Солохин А.А. - Судебно-медицинская экспертиза в случаях автомобильной травмы

на стороне грудной клетки, на которую колесо въезжает, возникает большее количество повреждений, чем на противоположной стороне, с которой колесо скатывается. Двусторонние переломы ребер встречаются в 50—56% переездов через грудную клетку. Они возникают как при переезде туловища в перпендикулярном направлении к длиннику тела, так и при переезде его под углом.

При данной травме переломы ребер могут возникать

ина одной какой-либо стороне грудной клетки. Односторонние переломы ребер чаще образуются в тех случаях, когда колесо автомобиля переезжает грудную клетку вдоль оси туловища. Однако наблюдениями из практики

иэкспериментами доказана возможность возникновения односторонних переломов ребер (на стороне въезда колеса) и при поперечном переезде грудной клетки при отмеченных выше условиях. Так, например, Ю. П. Эдель и М. Г. Кондратов (1958) произвели в 6 экспериментах полные поперечные переезды через грудную клетку трупов лиц разных возрастов передними колесами автомобиля «Москвич-400». Во время экспериментов на трупах имелась одежда, трупы лежали на спине, на твердом, замерзшем грунте. Скорость движения автомобиля была 20— 25 км в час. В 4 случаях из шести ими при вскрытии были обнаружены односторонние переломы ребер (на стороне въезда колеса) и лишь в 2 случаях — двусторонние.

Расположение при переезде переломов на протяжении реберной дуги также характерно. На стороне въезда колеса переломы обычно располагаются по двум, иногда трем анатомическим линиям в передних, боковых и задних частях ребра. В случаях, когда имеются две линии переломов, последние располагаются по лопаточной или околопозвоночной и среднеключичной линиям. При наличии 3 линий наиболее частым расположением переломов является околопозвоночная или лопаточная линия, среднеподмышечная и среднеключичная.

На стороне, противоположной месту въезда колеса, переломы обычно локализуются по одной, реже по двум анатомическим линиям, причем чаще по какой-либо из подмышечных. При значительных переломах ребер по нескольким анатомическим линиям в ряде случаев отмечается изменение конфигурации грудной клетки, т. е. ее

деформация — сплющивание, главным образом в переднезаднем направлении. Характерно, что деформация груд-

110

ной клетки образуется только на той ее стороне, на которую колесо въезжает, на противоположной стороне изменение конфигурации возникает редко, лишь в тех случаях, когда переезд совершается тяжелым автомобилем, движущимся с небольшой скоростью. Деформация грудной клетки характерна, но не специфична для переезда, так как встречается и при других травмах. Поэтому нельзя согласиться с Б. И. Соколовым (1954), П. П. Щеголевым (1955) и другими авторами, относящими этот признак к специфическим.

При переезде грудной клетки переломам ребер постоянно сопутствуют повреждения ключиц, лопаток, грудины, остистых отростков и тел позвонков. Переломы указанных костей, за исключением остистых отростков позвонков, ничего характерного не представляют. Их частота, характер и локализация самые различные, а механизм возникновения связан с давлением колеса. Переломы ключиц редки. Они, как правило, закрытые, локализуются в средней ее части, обычно в косом направлении и реже бывают оскольчатыми. Переломы грудины также не представляют какие-либо особенности.

При переезде в отличие от других видов автомобильной травмы довольно часты и своеобразны повреждения лопаток и остистых отростков позвонков. Переломы лопаток — одной или обеих, особенно часто возникают при переезде колесами автомобиля через верхний отдел грудной клетки жертвы, лежащей спиной вверх. Они всегда закрытые и проявляются в виде оскольчатых повреждений тела лопатки в сочетании с отрывом или повреждением ости акромиального отростка или ее шейки. В случае, когда колесо переезжает через переднюю поверхность грудной клетки, повреждения лопаток исключительно редки.

Переезд колесом автомобиля через спину в перпендикулярном направлении к оси тела наряду с переломами лопаток часто приводит к отрыву остистых отростков позвонков, а также к переломам их дужек и тел.

Повреждения остистых отростков, по мнению А. А. Матышева (1963) и др., к которому мы присоединяемся, являются специфическими для переезда колесом автомобиля и могут быть использованы в качестве дифференци- ально-диагностического признака переезда от удара частями автомобиля. Повреждения остистых отростков воз-

111

никают от одностороннего давления на них со стороны движущегося колеса автомобиля (рис. 30). При этом образуются отрывные или оскольчатые переломы остистых отростков нескольких смежных позвонков. Преобладают повреждения от 3 до 6—7 отростков. Однако могут

Рис. 30. Механизм возникновения переломов и отрывов остистых отростков позвонков при перезде колесом автомобиля через спину в поперечном направлении к оси тела (схема).

повреждаться и больше. В одном из наших наблюдений было обнаружено повреждение остистых отростков 11 грудных позвонков. Чаще повреждаются остистые отростки грудных позвонков, особенно верхнегрудного отдела, и реже — других отделов позвоночника. Очень характерно положение поврежденных частей отростков. Они направлены в сторону движения колеса автомобиля.

Таким образом, характер повреждений остистых отростков дает основание не только для установления вида автомобильной травмы, но и для решения вопроса о поло-

112

жении тела жертвы в момент переезда, а иногда и о направлении последнего. Повреждения тел позвонков бывают чаще люксационного и реже — компрессионного характера, с преимущественной локализацией в грудном отделе позвоночного столба.

Переломы костного скелета грудной клетки при переезде всегда сопровождаются повреждениями органов грудной и брюшной полости.

Повреждения внутренних органов. При переезде грудной клетки и живота колесом автомобиля почти всегда возникают тяжелые повреждения паренхиматозных и полостных органов. Эти повреждения, как правило, закрытые, множественные, располагаются в нескольких участках одного и того же органа, отличаются обширностью и большим полиморфизмом, высокой тяжестью, частыми смещениями поврежденных органов из одной полости в другую, а также резким несоответствием наружным повреждениям (Э. Р. Гофман, 1933; Strassman, 1912; Pikard, 1955; А. И. Шибков, 1926, и др.).

Значительные разрушения органов при переезде тела человека происходят потому, что колесо автомобиля обладает, помимо большой живой силы, и большим радиусом действия.

Важно отметить, что при переезде большинство повреждений внутренних органов составляют сочетанные ранения, изолированные ранения встречаются реже. Среди сочетанных преобладают повреждения двух и трех органов. Однако нередки ранения четырех, пяти, шести и более внутренних органов.

Из всей группы сочетанных повреждений чаще всего повреждается печень, причем обычно в сочетании с легкими, селезенкой и почками.

Частота повреждений различных внутренних органов при переезде неодинакова, что обусловливается различным их расположением, объемом, подвижностью и анатомическим строением.

Среди органов грудной полости чаще других повреждаются легкие, сердце и аорта, а среди органов брюшной полости печень и селезенка. Повреждения полостных органов — кишечника, желудка, мочевого пузыря наблюдаются редко. Обращают на себя внимание частые разрывы диафрагмы, сопровождающиеся перемещением в плевральные полости наиболее подвижных органов брюшной

113

полости — желудка, кишечника. Разрывы диафрагмы и перемещения органов брюшной полости в плевральные — характерный признак для переезда.

Механизм повреждений внутренних органов при переезде заключается в том, что орган сдавливается между ребрами и позвоночником. Действующая вглубь сила с широкой зоной приложения при фиксированном туловище приводит к прямым обширным разрывам, размозжениям или отрывам одновременно многих органов.

Механизм повреждения легких имеет некоторые особенности.

М. Г. Рамм и др. считают, что легкое для своего сжатия соответственно сжатию грудной клетки должно отдать через трахею наружу часть содержащегося в нем воздуха. Но при внезапном, кратковременном воздействии давящей силы обычно наступает рефлекторный спазм голосовой щели, препятствующий выделению воздуха, и легкое, подвергшееся сдавлению, разрывается.

Разрывы легких при резком сдавливании грудной клетки являются, как отмечает Moritz (1942), результатом растягивающего влияния воздуха, скопившегося в альвеолах и дыхательных путях, на паренхиму органа. Первоначально, по мнению автора, происходят разрывы межальвеолярных перегородок, затем самой паренхимы. Возникающие при таком механизме ранения могут быть микроскопическими и макроскопическими, единичными и множественными, локализованными и генерализованными, располагающимися в центральных отделах легкого и на его периферии.

Возможность подобного механизма разрывов легких подтвердил Ridinger (цит. по Г. К. Герсамия, 1961) в экспериментах на трупах. Сдавливая грудную клетку трупов, он получал лишь спадение легких. В тех случаях, когда предварительно были перевязаны бронхи, последующее сдавление грудной клетки вместо спадения легких приводило к их разрывам.

Среди повреждений легких при переезде преобладают ушибы в сочетании с разрывами и размозжениями. Отрывы доли или легкого в целом наблюдаются крайне редко. Ушибы проявляются в виде кровоизлияний, которые по своей форме, распространенности, величине и глубине весьма разнообразны. Это зависит от степени и силы сдавления. Кровоизлияния обычно темно-красного цвета, сту-

114

денистого вида, располагаются чаще на заднебоковой или внутренней поверхности легкого. При переезде через живот вследствие быстрого смещения органов брюшной полости и диафрагмы кверху нередко возникают кровоизлияния в области верхушек легких. Эти кровоизлияния связывают с ударом и придавливанием верхушек легких к своду грудной полости.

Если сдавление грудной клетки наступает в момент вдоха, возможно ущемление краев нижних долей легких в френико-костальных синусах, проявляющееся в виде кровоизлияний.

Разрывы легких при переезде множественные, самой различной формы, величины, глубины и локализации, причем всегда сопровождаются значительными кровоизлияниями как на поверхности органа, так и в глубине его. Стенки и дно разрывов, а также окружающая их ткань, как правило, размозжены. Одновременно с повреждениями легких нередко возникают циркулярные разрывы бронхов и трахеи. Их можно расценивать как неполные отрывы легких.

Повреждения сердца и крупных магистральных сосудов (аорты, легочных) при переезде грудной клетки колесом автомобиля встречаются значительно чаще, чем при других видах автомобильной травмы. Между тем морфология ранений сердца при переезде изучена еще недостаточно (Н. И. Поркшеян, 1958; Г. К. Герсамия, 1955, и др.).

Повреждения сердца, аорты и легочных сосудов (на уровне их выхода или впадения в сердце) наблюдаются у 50% погибших от переезда грудной клетки. В большинстве случаев они сопровождаются ранениями других внутренних органов, разрывами сердечной сорочки и обильным кровотечением в полость перикарда или клетчатку средостения.

Характер повреждений сердца, их локализация и размеры весьма вариабильны и зависят от механизма травмы — сдавления или воздействия концов переломанных ребер. Среди них преобладают разрывы и отрывы. Форма разрывов может быть линейной, неправильной, веретенообразной, углообразной, щелевидной и т. д. Размеры их обычно колеблются от 3 до 5 см длины и 1—2 см ширины. Большинство этих повреждений проникает в полость желудочков (чаще правого) или предсердий. Место разрыва сердца, как правило, не соответствует месту располо-

115

жения повреждений сердечной сорочки. Последние всегда располагаются на передней поверхности перикарда, преимущественно вертикально и имеют весьма большие размеры — от 8 до 12 см. Края повреждений сердца неровные, зазубренные, в ряде случаев размозженные с наличием межтканевых перемычек в углах и, за исключением случаев быстро наступающей смерти, почти всегда с кровоизлияниями.

Кроме проникающих ранений, в ряде случаев образуются поверхностные повреждения (разрывы) мышцы сердца. Их характер во многом сходен. Стенки этих разрывов всегда размозжены, кровоподтечны, а на дне их имеется множество параллельно идущих перемычек из мышечных волокон.

Наряду с ранениями перикарда и наружной поверхности миокарда могут происходить отрывы сосочковых мышц, разрывы сухожильных нитей, а также разрывы эндокарда и мышцы внутренней поверхности желудочков при целости их снаружи. Все эти повреждения характерны для сдавления, но встречаются редко.

Отрывы сердца при переезде грудной клетки колесом автомобиля наблюдаются чаще, чем при других видах автомобильной травмы. Наиболее характерными областями расположения повреждений при отрывах сердца являются предсердия и место впадения или выхода из сердца магистральных сосудов. Отрывы могут быть полными и частичными. В первом случае сердце может свободно находиться в полости перикарда, выпадать из сердечной сумки в грудную полость или перемещаться в брюшную полость. Края всех слоев сосуда в месте отрыва неровные, зазубренные, с отслоенной внутренней оболочкой, кровоподтечные. Во всех случаях разрывов мышцы или отрывов сердца от сосудов в клетчатке переднего и заднего средостения, в полости сердечной сумки и в плевральных полостях образуются обширные кровоизлияния.

При неполных отрывах обычно наблюдается повреждение одного из сосудов, впадающих или выходящих из сердца. Эти повреждения бывают циркулярными (по всей окружности сосуда) или могут захватывать только некоторую его часть. Несмотря на близость расположения таких повреждений к сердцу, их правильнее расценивать как разрыв сосуда, а не отрыв сердца.

116

Повреждения печени при переезде занимают первое место среди повреждений внутренних органов. У большинства погибших они сопровождаются повреждением других внутренних органов и более чем у 60% погибших переломами ребер, преимущественно правой стороны грудной клетки. Морфологически эти повреждения проявляются

Рис. 31. Обширное размозжение правой доли печен». Переезд колесом грузового автомобиля.

множественными глубокими разрывами и размозжениями, а в ряде случаев — расчленениями на отдельные фрагменты с частичным или полным отрывом органа (рис. 31). Наряду с повреждениями правой доли при переездах нередко наблюдаются ранения левой и одновременно обеих долей печени.

Разрывы представляют собой широкие повреждения зигзагообразной, неправильной или звездчатой формы, различных размеров и глубины с неровными, зазубренными, кровоподтечными и размозженными краями, с покрытыми свертками крови стенками и дном и с отслоенной по краям капсулой. В глубине разрывов всегда большое количество перемычек из печеночной ткани, а на поверхности вокруг них множество трещин капсулы и разрывов паренхимы, идущих параллельно друг другу. Локализа-

117

ция разрывов разнообразна, но более часто они возникают на диафрагмальной и передней поверхностях правой доли органа, как наиболее массивной и более поверхностно расположенной. Их расположение при переезде не зависит от фиксирующего аппарата печени.

Размозжения всегда сопровождаются тем или иным количеством трещин и разрывов печени. Размозженные участки по своей структуре бесформенны, с неровной крупнозернистой поверхностью, на которой наряду с мелкими обрывками ткани и межтканевыми перемычками находятся более крупные отделившиеся частицы. При частичных отрывах, в частности левой доли печени, поверхность отрыва по характеру, структуре и строению почти аналогична структуре и строению органа при размозжении. В брюшной полости при отрыве среди массы крови обнаруживаются частицы печени различных размеров.

При придавливании колесом левой половины брюшной стенки часто возникают ранения селезенки. Сдавление брюшной стенки первоначально приводит к смещению селезенки кверху, кзади и кнутри, а затем к придавливанию ее к позвоночнику или задней брюшной стенке и X ребру. При этом она вначале уплощается, а затем, когда давящая сила превышает ее эластичность, разрывается — в первую очередь капсула, а затем и паренхима. Ввиду того, что колесо при переезде сдавливает значительную поверхность живота, наряду с повреждениями селезенки обычно возникают и ранения других внутренних органов.

Характер повреждений селезенки определяется степенью и длительностью сдавления. Незначительные повреждения — подкапсульные гематомы, трещины капсулы и паренхимы изолированно не встречаются. В основном наблюдаются множественные разрывы с размозжением паренхимы и реже — отрывы органа.

Разрывы селезенки по своему характеру сходны с разрывами печени. Они также зигзагообразной или звездчатой формы, различной протяженности и глубины, имеют поперечное, параллельное направление и неровные, кровоподтечные, соединенные перемычками края. Разрывы и размозжения селезенки почти всегда локализуются на наружной и внутренней поверхности органа, причем в основном в области нижнего полюса, как наименее защищенного ребрами. При размозжениях обычно поражается один какой-либо полюс, но, как правило, нижний.

118

Отрывы селезенки могут быть полными, когда орган отрывается в области сосудистой ножки и свободно находится в брюшной полости, и неполными, с отрывом только какой-либо ее части (нижнего или верхнего полюса). При переезде чаще наблюдаются неполные отрывы селезенки.

Ранения почек при переезде, точно так же как и повреждения печени и селезенки, изолированно почти не наблюдаются. Основную массу повреждений почек составляют глубокие разрывы и размозжения и лишь изредка — полные отрывы почки от сосудистой ножки. Характер повреждений почек во многом сходен с ранениями печени и селезенки. Однако при ранениях почек в отличие от повреждений печени и селезенки всегда образуются значительные подкапсульные кровоизлияния, кровоизлияния в околопочечную клетчатку и в клетчатку забрюшинного пространства. Последние проявляются в виде массивных кровоизлияний темно-красного цвета, студенистого вида, просвечивающих через брюшинный покров задней брюшной стенки. Они всегда располагаются на значительной площади — от уровня X ребра до входа в полость малого таза и в большинстве случаев бывают двусторонние.

Среди полых органов брюшной полости чаще повреждаются петли тонкого кишечника и желудок, реже — мочевой пузырь. Разрывы пустого желудка и кишечника наблюдаются редко. Чаще они возникают в случаях, когда желудок и кишечник наполнены жидким или газообраз-

вия передается во всех направлениях. Разрыв происходит в том месте, где внутреннее давление превышает сопротивляемость стенки органа. Разрывы кишечника наблюдаются в самых различных местах. Желудок чаще разрывается по малой или большой кривизне. При сдавлении полостных органов наряду с полными разрывами характерно возникновение большого количества неполных разрывов — надрывов, захватывающих преимущественно серозный покров органа. Надрывы зигзагообразной формы, различной протяженности и глубины чаще идут параллельно друг другу и почти всегда сопровождаются кровоизлияниями и отслоением по своим краям серозного покрова.

119