4. Острые и хронические панкреатиты. Определение, этиопатогенез, синдромы и симптомы, критерии диагностики, принципы лечения.

Острый панкреатит. Основные причины острого панкреатита — алкоголизм и желчнокаменная болезнь. Другие причины: травма живота, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, лекарственные средства. Для оценки тяжести острого панкреатита используют критерии Ренсона. При этом учитывают признаки при поступлении: 1) возраст > 55 лет, 2) лейкоцитоз > 16 000 мкл^–1, 3) глюкоза плазмы > 200 мг%, 4) активность ЛДГ > 350 ед/л, 5) активность АсАТ > 250 ед/л и динамику в первые 48 ч госпитализации: 1) снижение гематокрита > 10%, 2) повышение АМК > 5 мг%, 3) p_aO₂ < 60 мм рт. ст., 4) дефицит оснований > 4 мэкв/л, 5) уровень кальция < 8 мг%, 6) секвестрация жидкости > 6 л. Наличие трех и более критериев означает неблагоприятный прогноз. Лечение острого панкреатита заключается в поддержании жизненно важных функций и борьбе с осложнениями.

А. Поддерживающее лечение. Боль обычно требует применения наркотических анальгетиков, чаще всего используют петидин, не вызывающий спазма сфинктера Одди. Прием пищи и жидкости полностью запрещают, начинают в/в введение жидкости и отсасывание содержимого желудка через назогастральный зонд. При оценке водного баланса следует учитывать возможность накопления жидкости в полостях. Регулярно определяют и при необходимости корректируют гематокрит, уровни кальция, магния и глюкозы. Антибиотики назначают только при инфекционных осложнениях. Хотя способность H₂-блокаторов предотвращать стрессовые язвы не доказана, в тяжелых случаях их все же назначают.

Б. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при остром панкреатите противопоказана, за исключением случаев обтурации фатеровой ампулы желчным камнем, когда эта процедура позволяет провести папиллотомию и удаление камня, что ведет к значительному улучшению (Lancet 2:979, 1988).

В. Лечение осложнений

1. Панкреонекроз. При КТ с контрастированием панкреонекроз отчетливо виден как область, не содержащая контраста. Усиление болей, высокая лихорадка и лейкоцитоз указывают на инфицирование некротического очага и необходимость хирургического лечения. Для выявления возбудителя выполняют чрескожную аспирационную биопсию под контролем КТ.

2. Ложная киста — это ограниченное скопление жидкости в поджелудочной железе или рядом с ней. Обычно кисты формируются в течение 4 нед после острого панкреатита. Основные симптомы — постоянная боль в животе и повышение активности амилазы крови. Кисты диаметром меньше 5 см со временем обычно уменьшаются и исчезают. При более крупных и не уменьшающихся кистах показано хирургическое лечение. Осложнения ложных кист — нагноение, разрыв, кровотечение и сдавление соседних органов.

3. Инфекция. Лихорадка при остром панкреатите может быть вызвана панкреонекрозом, абсцессом, инфицированной ложной кистой, холангитом и аспирационной пневмонией (для абсцесса характерно появление лихорадки не менее чем через 2 нед от начала заболевания). Одновременно с посевом крови назначают антибиотики широкого спектра действия, подавляющие кишечную микрофлору.

4. Легочные осложнения. Возможны ателектаз, плеврит, пневмония и РДСВ.

5. ОПН развивается вследствие гиповолемии и острого канальцевого некроза .

Калькулезный панкреатит — самая частая форма хронического панкреатита — как правило, развивается при алкоголизме. Диагноз подтверждают выявлением камней в поджелудочной железе на обзорных рентгенограммах брюшной полости.

А. Боль, нередко длительная и чрезвычайно мучительная, — основной симптом на ранних стадиях заболевания. Вынужденные постоянно прибегать к наркотическим анальгетикам, больные часто становятся наркоманами. Некоторое облегчение приносит заместительная терапия панкрелипазой. При обструкции протока поджелудочной железы (например, камнем) показана эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или операция.

Б. Синдром нарушенного всасывания при хроническом панкреатите обусловлен недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы; основные проявления — понос и истощение — связаны с нарушением переваривания жиров и белков.

1. Диагностика основана на пробе с бентиромидом (Gastroenterology 89:685, 1985). При приеме внутрь бентиромид попадает в двенадцатиперстную кишку, где под действием химотрипсина от него отщепляется парааминобензойная кислота. Низкая экскреция парааминобензойной кислоты с мочой говорит о недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Реже прибегают к прямому измерению секреции после введения секретина. Можно использовать и пробное лечение ферментами поджелудочной железы.

2. Лечение. В большинстве случаев достаточно ферментов поджелудочной железы (панкрелипаза) и диеты с низким содержанием жиров (не более 50 г/сут). Панкрелипазу принимают за 20—30 мин до еды. Препараты без оболочки (Виоказа, Котазим) принимают с H₂-блокаторами — в противном случае ферменты инактивируются в кислом желудочном содержимом. Напротив, кишечно-растворимые препараты (Панкреаза, Креон) не следует сочетать с H₂-блокаторами — оболочка таких препаратов рассчитана на растворение в щелочной среде кишечника и при снижении кислотности желудочного содержимого растворение произойдет преждевременно. При необходимости назначают жирорастворимые витамины.

5. В. Эндокринная недостаточность обусловлена разрушением островковых клеток поджелудочной железы. При развитии сахарного диабета назначают инсулинотерапию

Тестовый контроль:

1. 1. Какие факторы провоцируют обострение хронического панкреатита:

а) употребление молочной пищи

б) употребление алкоголя

в) употребление острой, соленой пищи

г) курение

2. «Опоясывающий» характер болей характерен для: