Патология экзамен

•опухолевых заболеваниях

•иммунодефицитных состояниях

3.3.Лейкопении

•Гематологический симптом/синдром, сопровождающийся уменьшением в периферической крови количества лейкоцитов

•Агранулоцитоз – уменьшение количества лейкоцитов менее 1 * 109/л, гранулоцитов менее 0,75 * 109/л

первичная

•Панмиелофтиз

•Гипосегментация – аномалия Пельгера

•Синдром Чедиака-Хигаси

•Хронический алкоголизм

•Токсигенная зернистость нейтрофилов

•Наличие мукополисахаридов в гранулах

вторичная

•Угнетение лейкопоэза

-токсины -лекарственые препараты

-дефицит витамина цианокабаламина -дефицит лейкопоэтина -аутоиммунные реакции

•Избыточное разрушение лейкоцитов

•Потеря лейкоцитов

•Гемодиллюция при гиперволемии

3.4. Патофизиология лейкозов

ЛЕЙКОЗЫ - опухоли, возникающие из кроветворных клеток и первично поражающие костный мозг.

Этиология

Причиной возникновения лейкозов являются нарушения состава и структуры хромосомного аппарата кроветворных клеток

Изменения в структуре хромосом происходит в результате транслокации, делеции, инверсии, фрагментации

Факторы риска

«прелейкемические» заболевания крови – миелодисплазии, миелопролиферативные синдромы

онкогенные вирусы

ионизирующая радиация

химические мутагены (доказана высокая частота острых лейкозов среди лиц, подвергавшихся воздействию бензола, бензина и др. ароматических растворителей, а также среди больных, получавших цитостатические иммунодепрессанты, антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины)

наследственные дефекты в миелоидной и лимфоидной ткани

(описано доминантное и рецессивное наследования хронического лимфолейкоза, лейкоз у однояйцевых близнецов)

Наследуется не сам лейкоз,

а повышенная изменчивость - нестабильность хромосом, предрасполагающая родоначальные миелоидные или лимфоидные клетки к лейкозной трансформации

ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗОВ

В гемопоэтических клетках - предшественницах накапливаются нарушения в генах,

контролирующих пролиферацию

Это приводит к их бесконтрольному размножению

А также (при острых лейкозах) нарушает их дифференцировку

СВОЙСТВА ЛЕЙКОЗОВ

КЛОНОВОСТЬ - При любом лейкозе происходит расселение по организму клона опухолевых лейкозных клеток - потомков одной первоначально мутировавшей клетки.

•нестабильность генотипа злокачественных клеток при лейкозах обусловливает

21

•появление в первоначальном опухолевом клоне новых клонов, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечебных средств

•"отбираются" наиболее автономные (злокачественные) клоны

•этим объясняется прогрессия лейкозов, их уход из-под контроля цитостатиков

УГНЕТЕНИЕ НОРМАЛЬНОГО КРОВЕТВОРЕНИЯ - мутантный клон автономен от регулирующих воздействий организма, из-за отсутствия дифференцировки лейкозные клетки быстро накапливаются, вытесняя нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой кроветворную ткань

СИСТЕМНОСТЬ (РАННЕЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ) - опухолевые клетки не нуждаются в

необходимом для нормальных гемопоэтических клеток стромальном микроокружении. Они могут

покидать костный мозг и образовывать колонии опухолевого гемопоэза в других органах и тканях (селезенке, лимфоузлах, печени, центральной нервной системе, легких, коже, слизистых оболочках)

КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕЙКОЗОВ

I. По течению

острые(ОЛ)

хронические (ХЛ)

к острым отнесены лейкозы, клеточный субстрат которых представлен бластами (IV класс предшественников)

к хроническим - лейкозы, при которых основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит из созревающих и зрелых элементов (V, VI классы)

Подсказка

II. По клеточному варианту

•Лимфоидные,

•Миелоидные (нелимфоидные)

III. По количеству лейкоцитов

1)Лейкопенический

2)Алейкемический

3)Сублейкемический

4)Лейкемический

Принадлежность бластных клеток может быть определена:

• Цитохимический метод - на основании выявления в цитоплазме этих клеток специфических включений

(например гликогена - в клетках лимфоидного ростка, миелопероксидазы и неспецифической эстеразы - в клетках миелоидного ростка)

• Иммунологический метод - (иммунофенотипирование), выявляющий на цитоплазматической мембране клетки антигены (кластеры дифференцировки -- CD), указывающие на происхождение клетки и степень ее зрелости. CD 33миелобласты, CD19, CD 10 – лимфобласты

Цитогенетический метод - в дебюте острых лейкозов выявляют хромосомные аномалии в 90% случаев

Известна связь некоторых перестроек хромосом с вариантом острого лейкоза

Так транслокация 15;17 является специфичной для острого промиелоцитарного лейкоза (М3), она выявляется в среднем в 50% случаев

Транслокация 8;21 чаще всего встречается при остром миелобластном лейкозе (М1)

В трети случаев общего варианта ОЛЛ встречается транслокация 9;22 (филадельфийская хромосома)

22

Клинические проявления делятся на группы синдромов:

1)инфекционно-токсический синдром, проявляется в виде различных воспалительных процессов и

обусловлен угнетением гранулоцитарного ростка

2)геморрагический синдром, проявляется повышенной кровоточивостью и возможностью кровоизлияний и кровопотери, обусловлен угнетением мегакариоцитарного ростка

3)анемический синдром, сопровождается уменьшением содержания гемоглобина, эритроцитов,

проявляется бледностью кожи, слизистых, быстрой утомляемостью, одышкой, головокружением

4)гиперпластический – лимфоаденопатия, гепато- и спленомегалия

15.Определение, классификации, патогенез сердечной недостаточности. Изменение основных показателей гемодинамики при сердечной недостаточности. Принципы

терапии сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность

1.типовая форма патологии, при которой нагрузка на сердце превышает его способность совершать адекватную этой нагрузке работу, проявляющаяся ослаблением насосной способности миокарда, нарушением оттока артериальной крови и доставки питательных веществ и кислорода к тканям, циркуляторной гипоксией и нарушением водно-солевого обмена

2.состояние, при котором насосная функция сердца не обеспечивает метаболические потребности тканей организма

3.состояние, когда сердце не может переместить в артериальное русло всю кровь, притекающую к нему по венам

Этиология СН

1.Факторы, оказывающие прямое повреждающее действие на миокард  Физические  Химические

 Биологические

2.Факторы, вызывающие функциональную перегрузку миокарда

Перегрузка объемом

Перегрузка давлением

Снижение сократимости миокарда

ВИДЫ сердечной недостаточности

I.По этиопатогенезу:

миокардиально-обменная форма  «перегрузочная» форма  смешанная

 обусловленная нарушением функции перикарда

 висцеро-кардиальная с органов малого таза

II.По скорости развития: - острая

- хроническая или застойная

III.По преимущественно поражаемому отделу сердца:

*правожелудочковая

*левожелудочковая

*тотальная

IV. По отношению к сердечному циклу:

-систолическая

-диастолическая

V. По стадиям (по Стражеско) I, II (а б), III

V.По функциональному классу (NYHA): I - IV

Основные патологические процессы, приводящие к СН

1.Пороки сердца (длительная гиперфункция)

2.Артериальная гипертензия (длительная гиперфункция)

3.ИБС (уменьшение числа кардиомиоцитов и гиперфункция сохранившихся кардиомиоцитов)

4.Миокардиты

5.Тиреотоксикоз (дистрофия кардиомиоцитов)

6.Анемии (дистрофия кардиомиоцитов)

7.Перикардиты (нарушение диастолического расслабления кардиомиоцитов)

8.Токсические поражения миокарда (уменьшение числа кардиомиоцитов, дистрофия сохранившихся кардиомиоцитов)

ПАТОГЕНЕЗ (складывается из следующих процессов)

23

заболевание крупных артерий эластического и мышечно-эластического типов, характеризующееся инфильтрированием в интиму атерогенных ЛПНП с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек, органных и общих расстройств кровообращения Отличать от артериосклероза - отложение солей кальция при старении или аортитах

Этиология атеросклероза – мультифакториальный процесс

Экзогенные факторы:

А. Независящие от пациента (немодифицируемые)

1.Экология

2.Геометеоклиматические условия

3.Радиоволны, магнитные факторы, высокие частоты

4.Вирусы и риккетсии

5.Пол

6.Возраст

Б. Зависящие от пациента (модифицируемые)

1.Гиподинамия

2.Нарушение диеты

3.Стрессы (КА активируют липолиз в жировой ткани → ↑ содержания НЭЖК →↑ синтеза ЛПНП)

4.Алкоголь, курение (↑ проницаемости стенки ГМК для ЛПНП )

5.Малая жесткость воды

Эндогенные факторы

1. Наследственность (10 и 12 пары аутосом – ген, ответственный за синтез ЛПНП)

2.Гидродинамический удар

3.Нарушение микроциркуляции в системе «vasa vasorum»

4.Генетические сосудистые аномалии

5.Нарушение белкового, жирового и углеводного обм.

6.Нарушения минерального обмена (дефицит калия, магния, избыток натрия и кальция)

7.Нарушения гемокоагуляции (снижение уровня эндогенного гепарина)

Факторы риска:

1.Гипертензия

2.Ожирение

3.Эндокринные болезни – СД, климакс, гипотереоз, недостаточность надпочечников

4.Болезни печени

5.Болезни кишечника (запоры – нарушение выведения Х.)

Роль холестерина в патогенезе атеросклероза

•С27Н46О

•2/3 эндогенный, 1/3 экзогенный

•Субстрат для образования Холестерина – ацетат

•Синтез в печени (α-ЛП= ЛПВП, β-ЛП=ЛПНП).

•Холестерин необходим для синтеза ГКС, половых гормонов, миелина

•Всегда в организме имеется избыток холестерина

Функции эндотелия. Эндотелиальная дисфункция при атеросклерозе.

25

Последовательность развития атеросклеротических поражений (патогенез)

Патогенетическая коррекция

1.Ингибиторы всасывания пищевого Холестерина – секвестранты желчи (ситостерины, неомицин, штаммы фекального стрептококка)

2.Стимуляторы синтеза желчных кислот (аспирин, фитожелчегонные, панкреатические ферменты)

3.Ингибиторы синтеза эндогенного Холестерина – статины (симвастатин)

4.Антиоксиданты (предупреждают синтез ЛПНП): витамин Е, дибунол

5.Аналоги фиброевой кислоты (фибраты) – регулируют обмен триглицеридов

6.Стимуляторы обратного транспорта Х и синтеза ЛПВП: никотиновая кислота, гепарин

7.Ангиопротекторы – аргинин, янтарная кислота

8.Антикоагулянты, дезагреганты, антагонисты ионов кальция

26

-интоксикация – ртуть, кадмий, ацетон, эфир

-аллергия (анафилактический шок)

-миокардиты, пороки сердца, ИМ

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Состояние, при котором САД составляет 140 мм рт.ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт.ст. и выше при условии, что эти значения получены в результате не менее 3-х измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки, без применения препаратов, изменяющих АД.

Вазопрессорные факторы

•Ренин-ангиотензиновая система

•Симпатическая нервная система

•Баро- и хеморецепторы

•Чрезмерное употребление поваренной соли, алкоголя

•Ожирение

Вазодепрессорные факторы

•Натрийуретические пептиды

•Оксид азота

•Простагландины

•Калликреин-кининовая система

КЛАССИФИКАЦИИ Артериальных гипертензий

Патогенетические механизмы

1.Наследственность

2.Нейрогенные механизмы

3.Нарушение деятельности почек

4.Взаимодействие гормональных и вазоактивных соединений

Первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)

Эссенциальная гипертензия – болезнь дисрегуляции сосудов многочисленными прессорными и депрессорными факторами, при которой в ответ на повышение АД не происходит его адекватного снижения (мозаичная теория Педжета).

Диагноз устанавливается методом исключения симптоматических (вторичных) гипертензий!

Факторы риска:

Стресс, Климакс, Ожирение, Сахарный Диабет, Курение, Избыточное потребление соли, Гиперхолестеринемия, Гиподинамия, Алкоголь

Классификация ГБ:

•I стадия (нейрогенная) – повышение АД без органических изменений сердечно-сосудистой системы

•II стадия (почечная) – повышение АД в сочетании с изменениями органов мишеней без нарушения их функции

•III стадия (сосудистая) – АГ, сочетающаяся с поражением органов-мишеней с нарушением их функции

Поражение органов мишеней

•Сердце (гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть)

•Сосуды (вовлечение в процесс сосудов сетчатки глаз, сонных артерий, аорты)

•Головной мозг (тромбозы и кровоизлияния, энцефалопатия)

•Почки (микроальбуминурия, протеинурия, ХПН) – первично сморщенная почка

Теории патогенеза (расшифровать самостоятельно!)

•Нейрогенная теория Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова

28

•Мембранная теория Ю.В. Постнова

•Гипотеза Г. Гелльгорна

•Гипотеза А. Гайтона

Коррекция первичной АГ

•Немедикаментозное лечение

1.Диетотерапия

2.Снижение массы тела

3.Ограничение приема алкоголя, курения

4.Дозированная физическая нагрузка

•Медикаментозное лечение

1.βАБ (атеналол, бисопролол, лабеталол)

2.Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин)

3.Ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, рамиприл)

4.Диуретики (амилорид, гидрохлортиазид, фуросемид)

5.Селективные альфа-1-адреноблокаторы (празозин)

6.Центральные альфа-2-адреностимуляторы (гуанфацин)

7.Прямые вазодилататоры (миноксидил)

• Схема терапии АГ (Теодор-Гросс, 1986 г.)

1этап (монотерапия).

Диуретики или βАБ

2этап (дитерапия).

Диуретики + βАБ

3этап (тритерапия).

Диуретики + βАБ + вазодилататоры

4 этап (тетратерапия).

Диуретики + βАБ + вазодилататоры + антагонисты кальция или иАПФ

Вторичные (симптоматические гипертензии) – Гипертензии, причина которых может быть выявлена

КРИТЕРИИ ВОЗ (2006 г.):

1.Обнаружение впервые у лиц < 30 и > 60 лет

2.Начало внезапно и сразу высокие цифры

3.Неэффективна традиционная терапия

4.Сразу же злокачественный характер

5.Отсутствие АГ в семейном анамнезе

Эндокринные симптоматические гипертензии

-Аденогипофизарные

Проблема гипофиза с гиперпродукцией АКТГ Коррекция: хирургическое лечение

-Тиреогенные

Проблема щитовидной железы с гиперпродукцией ТТГ Коррекция: хирургическое лечение + ЗГТ

-Надпочечниковые

А) Минералокортикоидные (болезнь Кона). Коррекция: ингибиторы альдостерона, хирургическое лечение Б) Глюкокортикоидные.

В) Катехоламиновые (феохромоцитома). Коррекция: фентоламин, хирургическое лечение

Почечные симптоматические гипертензии

-Вазоренальная (реноваскулярная) Проблема почечных сосудов Коррекция: антагонисты Са, βАБ, диуретики

-Ренопривная (ренопаренхиматозная) Страдает собственно вещество почки

Коррекция: петлевые диуретики, иАПФ, анатгонисты Са, αАБ или лабеталол

Ятрогенные симптоматические гипертензии

Назначение лекарственных препаратов и безконтрольный прием

-НПВП

-Симпатомиметики

-Оральные контрацептивы

-Ненаркотические анальгетики

29

-ГКС

-Анаболические гормоны

-Амфетамины

18.Дыхательная недостаточность: этиология, формы, патогенез.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – РЕСПИРАТОРНАЯ ГИПОКСИЯ патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает уровень газообмена (не

поддерживает напряжение О2 и СО2 в артериальной крови), необходимого для оптимальной реализации функций организма и пластических процессов в нём.

Проявляется развитием гипоксемии и, как правило (но не всегда), гиперкапнии рО2 > 80 мм рт. ст.

рСО2 = 40±5 мм рт. ст.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Легочные нарушения – вентиляции, диффузии, перфузии

Внелегочные нарушения

-функции дыхательных мышц

-экскурсий грудной клетки

-системного кровообращения

-нейрогенной регуляции внешнего дыхания

ФОРМЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ИЗМЕНЕНИЯ ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ

Гипоксемическая (паренхиматозная, I типа) - гипоксемия

Гиперкапническая (гиповентиляционная,II типа) – гипоксемия, гиперкапния

Смешанная – гиперкапния, гипоксемия

Степени хронической ДН 1-ая степень – включение компенсаторных механизмов только в условиях нагрузки

2 степень – одышка при незначительной нагрузке

3 степень – одышка в покое По степени выраженности нарушений газового состава артериальной крови ДН бывает: I степени (умеренная):

рО2 >70 мм рт. ст. II степени (средняя): рО2 70-50 мм рт. ст.,

рСО2 50-70 мм рт. ст. III степени (тяжелая): рО2<50 мм рт. ст., рСО2>70 мм рт. ст. Стадии хронической ДН

I.Компенсированная (незначительная гипоксемия без гиперкапнии и ацидоза) поддерживается за счет:

-увеличения МОД

-увеличения МОС и объема кровотока

-увеличения выведения СО2 и метаболи-тов почками

-увеличения кислородной емкости крови (полицитемия)

II. Декомпенсации Патофизиологические варианты ДН

А. ДН с преобладанием внелегочных нарушений:

1.Центрогенная

2.Нервно-мышечная

3.«Каркасная» (торако-диафрагмальная)

Б. ДН с преобладанием легочных нарушений:

1.Обструктивный вариант

2.Паренхиматозный вариант

19.Нарушение вентиляции легких. Виды, патогенез, принципы диагностики.

I/ Расстройства вентиляции

-гиповентиляция (обструктивная, рестриктивная)

-гипервентиляция (активная, пассивная)

1) Альвеолярная гиповентиляция – типовая форма нарушения внешнего дыхания, характеризующаяся тем, что

30