Патология экзамен

4 тип аллергических реакций – клеточно-опосредованный.

Активация сенсибилизированных клеток Тh 1. Секреция медиаторов аллергии - цитокины

(биохим.реакции)

↓

Клинические проявления:

Аллергия, формирующаяся при некоторых инфекционных заболеваниях – туберкулез, проказа, лепра, бруцеллез, сифилис. Аллергический контактный дерматит. РТПХ. РОТ.

11

12.Лихорадка, ее патогенез. Стадии лихорадки. Типы температурных кривых. Пиротерапия. Принципы жаропонижающей терапии. Значение лихорадки для

организма.

Этиология – пирогенны:

•Экзогенные – Инфекционные (вирусы, бактерии, грибы риккетсии, паразиты), Неинфекционные (белки и белоксодержащие вещества)

•Эндогенные - белки, липиды, нуклеопротеиды, стероиды

Классификации.

Инфекционная лихорадка развивается при инфицировании организма грамотрицательными и грамположительными бактериями, вирусами, простейшими, грибами, спирохетами, риккетсиями, гельминтами и другими болезнетворными агентами.

Неинфекционная лихорадка может возникать:

1)в случаях асептического повреждения тканей при оперативных вмешательствах;

2)при травмах, ожогах, инфарктах, кровоизлияниях, переливании крови и других белоксодержащих жидкостей;

3)при различных злокачественных новообразованиях и аллергической альтерации тканей;

4)у новорожденных на фоне избыточного поступления белков с материнским молоком в процессе вскармливания или при значительной дегидратации организма ребенка (белковая, солевая лихорадка).

Типы лихорадки и температурных кривых.

По степени подъема температуры тела выделяют следующие разновидности лихорадки:

В зависимости от характера температурной кривой различают следующие виды лихорадки:

1)постоянная лихорадка (febris continua), когда суточные колебания температуры в пределах 1 °С; возникает при брюшном и сыпном тифах, пневмонии и т.п.;

2)послабляющая лихорадка (febris remittens), когда суточные колебания температуры составляют 1 — 2 °С; отмечается при брюшном тифе, пневмонии, туберкулезе;

3)перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) характеризуется большими размахами температуры со снижением утренней до нормы и ниже; выявляется при туберкулезе, септических состояниях, лимфоме;

4)изнуряющая лихорадка (febris hectica), когда суточные колебания температуры в пределах 3 —5°С. Как правило обнаруживается при сепсисе;

5)извращенная лихорадка (febris inversus) выражается в подъеме утренней и снижении вечерней температуры тела; регистрируется при сепсисе и туберкулезе;

6)атипичная лихорадка (febris athypica) проявляется в виде незакономерных колебаний суточной температуры и часто возникает при различных вариантах патологии инфекционной (сепсис) и неинфекционной природы;

7)возвратная лихорадка (febris rеcurrens), при которой продолжительность подъема температуры длятся по несколько суток; характерна для возвратного тифа, малярии и других рецидивирующих форм инфекционной и неинфекционной патологии.

Стадии лихорадки

I стадия – повышение температуры.

1. Повышение чувствительности холодовых рецепторов центра терморегуляции.

А. Снижение теплоотдачи за счет спазма сосудов кожи, уменьшения потоотделения, брадипноэ; Б. Активация теплопродукции за счет стимуляции «несократительного» метаболического термогенеза, «сократительного» термогенеза – мышечная дрожь (озноб).

2. Повышение температуры тела до уровня «установочной точки».

IIстадия – стояния температуры на высоком уровне.

1.Высокий уровень метаболического термогенеза (увеличен основной обмен)

2.Увеличение теплоотдачи (расширение сосудов кожи, тахипноэ, усиление потоотделения)

IIIстадия – снижение температуры тела до нормальной.

1.Исчезновение пирогенов, возрастание уровня антипирогенов

2.Восстановление «установочной точки»

3.Нормализация термогенеза и основного обмена

4.Увеличение эффективности механизмов теплоотдачи

•расширение сосудов кожи, интенсивное потоотделение → кризис

•возрастание диуреза, тахипноэ → лизис

Защитно-приспособительное значение лихорадки.

1.Бактериостатический и бактерицидный эффекты;

2.Потенцирование системы иммунобиологического надзора:

13

-неспецифических факторов (стимуляция фагоцитоза; синтез лизоцима, факторов комплемента, катионных белков; продукция интерферона).

-специфических факторов ( активация реакций клеточной кооперации; повышение функциональной активности лимфоцитов; стимуляция синтеза иммуноглобулинов).

3.Повышение проницаемости тканевых барьеров;

4.Усиление продукции кортикотропина вследствие стресса;

5.Усиление кровенаполнение органа;

6.Стимуляция выхода лейкоцитов из депо;

Патогенетическое значение лихорадки

Патогенетическая терапия лихорадки

Целью патогенетической терапии является блокада ключевых звеньев патогенеза и как следствие – снижение чрезмерно высокой температуры тела. Это достигается:

Жаропонижающая терапия:

1.Торможением продукции, предотвращением или уменьшением эффектов веществ, образующихся в нейронах центра терморегуляции под влиянием лейкоцитарных цитокинов, ПгЕ, цАМФ, приводящих к активации механизмов теплопродукции. Для этого широко применяют блокаторы синтеза Пг – ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и другие НПВС или производное пиразола – амидопирин.

2.Снижением избыточной теплопродукции путем подавления интенсивности окислительных реакций. Последнее может быть достигнуто, например, путем применения препаратов хины.

Гипотермическая терапия:

Физические методы охлаждения – пузырь со льдом, ванны, холодные компрессы и т.д.

ПИРОТЕРАПИЯ

Искусственна гипертермия (пиротерапия) в медицине применяется с давних времен. В настоящее время лечебная пиротерапия применяется в сочетании с другими воздействиями медикаментозного и немедикаментозного характера. Различают общую и местную пиротерапию.

Общая пиротерапия

Общую пиротерапию проводят путем воспроизведения лихорадки с помощью очищенных пирогенов (например, пирогенала или веществ, стимулирующих синтез эндогенных пирогенов). Умеренное повышение температуры тела при лихорадке стимулирует адаптивные процессы в организме:

1)специфические и неспецифические механизмы системы ИБН (при некоторых инфекционных процессах – сифилисе, гонорее, постинфекционных артритах);

2)пластические и репаративные процессы в костях, тканях и паренхиматозных органах (при их деструкции, повреждении, дистрофиях, после хирургических вмешательств).

Местная пиротерапия

14

Местную гипертермию per se, а также в комплексе с другими методами лечения воспроизводят для стимуляции регионарных механизмов защиты (иммунных и неиммунных), репарации и кровообращения. Регионарную гипертермию индуцируют при хронических воспалительных процессах, эрозиях и язвах кожи, подкожной клетчатки, а также при отдельных разновидностях злокачественных новообразованиях.

Вонкологии гипертермию применяют в связи с несколькими ее возможными противоопухолевыми эффектами.

1.Торможение митозов (особенно в S-фазе) в опухолевых клетках. Экспериментально показано, что повышение температуры клеток карциномы с 43 до 44°С уменьшает их выживаемость в 1,5 – 2 раза.

2.Денатурация мембранных белков, ЛП и многих ферментов бластомных клеток, что сочетается с их гипергидратацией и разрушением.

3.увеличение в ткани опухоли глутатиона, повреждающего ДНК опухолевых клеток.

4.Повышение вязкости крови и нарушение микрогемоциркуляции в сосудах опухоли, нарастание в ней гипоксии, ацидоза, гиперосмии, снижающих жизнеспособность опухолевых клеток.

5.Потенцирование эффектов химио-, радио- и иммунотерапии.

13. Анемии.

2.1. Анемии

АНЕМИЯ — ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯ УМЕНЬШЕНИЕМ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ОБЩЕГО КОЛИЧЕСТВА ГЕМОГЛОБИНА (и/или эритроцитов)

•снижение уровня гемоглобина в единице объема крови за исключением острых кровопотерь

•при железодефицитных состояниях, анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов, талассемии

содержание эритроцитов в крови может оставаться нормальным (при талассемии — нередко повышенным) при низком уровне гемоглобина

•при острых периферических анемиях (массивное кровотечение или острый гемолиз) в первые часы

уровень гемоглобина и эритроцитов в крови остается нормальным

Классификации анемий

I/По этиологии и патогенезу:

Периферические

Постгеморрагические (острые и хронические)

Гемолитические (приобретенные и наследственные)

Центральные

Дизэритропоэтические (дефицитные, апластические)

II/По цветовому показателю: Расчет Fi = Кол-во Hb (г/л) * 0,03 / Кол-во Er (например 4,7)

нормохромные 0,85 – 1,05

(большинство гемолитических анемий, гипо- и апластические, острая геморрагическая в стадию гидремической компенсации)

гипохромные < 0,85

(железодефицитная анемия, талассемия, хроническая и острая постгеморрагическая в стадию костномозговой компенсации)

гиперхромные > 1,05

(В12- и фолиеводефицитная анемии)

III/По способности костного мозга к регенерации:

Гиперрегенераторные Rt более 2%

Регенераторные Rt 0,5 – 2%

(гемолитические, острая постгеморрагическая анемии)

Гипорегенераторные Rt 0,1-0,5%

(хроническая постгеморрагическая анемия, В12- , фолиево- и железодефицитная анемии)

Арегенераторные Rt 0% (гипо- и апластическая анемии)

IV/В зависимости от типа кроветворения:

нормобластические - сохранены все этапы дифференцировки клеток

мегалобластические - нарушение дифференцировки клеток красной крови (В12- и фолиеводефицитная анемии)

V/По размеру эритроцитов:

Нормоцитарные

Микроцитарные

Макроцитарные

15

Мегалоцитарные

VI/По степени тяжести:

Легкая (120-90 г/л)

Средняя (90-70 г/л)

Тяжелая (менее 70 г/л)

Hb=ГЛОБИН+ГЕМ (Железо+Порфирин)

Железодефицитные анемии

Самый распространённый вид анемий (75 % всех анемий)

Железо поступает в организм с пищей в виде гемового Fe (мясная пища) и негемового Fe (растительная пища) Суточная потребность в железе – 1,5 – 2 – 2,5 мг Существуют периоды, когда железа требуется в 2 раза больше (рост, половое созревание, беременность, лактация)

Железо в женском молоке усваивается на 50 %, в коровьем молоке – на 10 % Железо поступает в желудок в виде 2-х и 3-х валентных соединений Ж Е Л У Д О К соединяется с гастроглобином Т О Н К А Я К И Ш К А всасывается Железо 2-х валентное

К Р О В Ь соединяется с белок – ТРАНСФЕРРИН

Доставляется в 2 места:

Место депонирования: ПЕЧЕНЬ Место использования: КОСТНЫЙ МОЗГ (Эритрокариоцит Митохондрия)

Синтез гема + ПОРФИРИН

Этиология:

•Хронические кровопотери

•Алиментарная

•Повышенная потребность в железе

•Нарушение транспорта

•Нарушение всасывания

Клиническая картина

Коррекция:

•Диета

•Таблетированные препараты железа – сульфат железа+аскорбиновая кислота (Сорбифер Дурулес, ФеррумЛек, Актиферрин, Ферсинол, Ферлатум ФОЛ)

•Гемотрансфузия (при Hb менее 60 г/л)

Критерии эффективности:

•N сывороточное железо

•N ОЖСС

Мегалобластные анемии В12 и фолиеводефицитные

*развивается панцитопения из-за преждевременной гибели гемопоэтических клеток

*механизм наиболее выражен в эритроидном ростке – неэффективный эритропоэз

*большинство эритробластов не достигают стадии ретикулоцита, поскольку раньше подвергаются апоптозу *аномальный синтез нуклеиновых кислот проявляется появлением крупных клеток и нарушением их созревания

Витамин В12 поступает с пищей (мясо, молоко)

16

Суточная потребность 3 – 7 мкг, при обычных запасах 5 мг

*витамин В12 (в желудок) + с R-белками -транскобаламином 1

•комплекс R-белок + В12 поступает в 12-перстную кишку

•(в ДПК) В12 + внутренний фактор Кастла

•В подвздошной кишке происходит всасывание В12 в кровь

•в крови имеется транскобаламин 2, который транспортирует В12 в места депонирования (печень) и использования (эритрокариоцит)

Этиология:

•Хронические кровопотери

•Алиментарная

•Повышенная потребность в железе

•Нарушение транспорта

•Нарушение всасывания

Картина крови:

Мегалобластический тип кроветворения (наряду с нормальным)

Происходит блокада на каком-либо этапе деления

Клетка растёт, накапливает гемоглобин, но не делится

Поэтому в крови появляются гигантские клетки

Макроциты, мегалоциты, мегалобласты, эритроциты с остатками ядра, кольца Кабо, цветовой показатель повышен

Ретикулоциты в норме или снижены

Нейтропения, гиперсегментация и сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, тромбоцитопения

Клиническая картина:

•Мегалоциты и мегалобласты – нестойкие клетки, быстро разрушаются, вызывая желтуху

•Нарушается регенерация слизистой ЖКТ, у 25 % больных возникает гюнтеровский глоссит (в т.ч.

стоматит)

•В12-дефицитная анемия часто сочетается с фолиеводефицитной анемией

•Ослабление мышечной деятельности

•Дерматит

Коррекция:

•Препараты цианокобаламина (Трикортин)

•Таблетированные препараты фолиевой кислоты

Гемоглобинопатии

Качественные гемоглобинопатии. Серповидноклеточная анемия.– результат мягких мутаций

(транзиции, трансверсии), в результате которых происходит замена одного аминокислотного остатка на другой

Вβ цепи гемоглобина –замена глутаминовой кислоты на Валин

Количественные гемоглобинопатии. Талассемии. Нарушается синтез цепей глобина

αталассемия – дефект синтеза α -цепи

βталассемия – дефект синтеза β-цепи

Баланс синтеза цепей нарушается, одна из цепей синтезируется в избытке

Избыток образует агрегаты (мишеневидные эритроциты)

Апластические анемии

Угнетение кроветворения вплоть до полной аплазии

Чаще тотальные (угнетаются все ростки кроветворения)

Реже парциальные (угнетается эритроидный ряд)

Приобретённые

Наследственные

Приобретённые

2/3 всех случаев - идиопатические (не удаётся выявить этиологический фактор)

Миелотоксические факторы с облигатным действием (радиация, бензол, препараты химиотерапии опухолей)

17

с факультативным действием (у одних могут вызывать гипоплазию, а у других - нет: антибиотики, сульфамиламиды, аналептики)

Аутоагрессия, появление антител к кроветворным клеткам в результате изменения их антигенной структуры под влиянием вирусной инфекции (гепатит, мононуклеоз, ВИЧ…), медикаментов — гаптенов

Наследственные Анемия Фанкони - тотальное угнетение костно-мозгового кроветворения, пороки развития внутренних органов, скелета

Анемия Блекмена – Даймонда - угнетается только эритроидный ряд, не наблюдаются пороки развития органов и систем Картина крови:

нормохромная анемия,

содержание ретикулоцитов очень низкое

число лейкоцитов и тромбоцитов снижено Анемия, тромбоцито- и лейкоцитопении – панцитопения

Постгеморрагические анемии

Острая постгеморрагическая анемия Причины: травмы сосудов, желудочные, кишечные, лёгочные кровотечения…

Кровопотеря до 10% может не сопровождаться клиническими проявлениями

Более 15 – 35% - шоковый синдром

40 – 50% - очень плохо компенсируется

3 стадии: начальная, компенсации, исход

Начальная стадия

Совпадает с моментом кровопотери и через минуты переходит в стадию компенсации

Стадия компенсации. Включает:

1. Рефлекторно-сосудистая компенсация

Кровопотеря, гипоксия, стресс => активация симпатоадреналовой системы, выброс катехоламинов, крови из депо, спазм периферических сосудов Единицы объёма крови не изменяются. Есть олигемия, анемии нет.

2.Гидремическая компенсация

Спустя 1 – 2 дня после кровопотери Кровопотеря, гиповолемия => активация волюморецепторов => активация ренин-ангиотензиновой системы,

выработка минералокортикоидов => повышение реабсорбции Na в почках => активация осморецепторов,

выработка АДГ, повышение реабсорбции воды в почках

Анемия нормохромная, регенераторная

3.Костномозговая компенсация

Спустя 3 – 4 дня после кровопотери, активировано кроветворение Анемия гипохромная, гиперрегенераторная.

В крови высокий ретикулоцитоз и лейкоцитоз со сдвигом влево.

Стадия исхода.

Зависит от объема кровопотери, методов терапии, компенсации.

Хроническая постгеморрагическая анемия.

Возникает после кровопотерь небольшими порциями, растянутыми во времени, чаще встречается у взрослых Стадии:

1.компенсации

2.декомпенсации => манифестация железодефицита => количество эритроцитов и гемоглобина снижается

Анемия гипохромная, микроцитарная

Могут появляться анулоциты (очень бедны гемоглобином)

Иммунные

•аутоиммунные (антитела против эритроцитов)

•гетероиммунные (антитела вырабатываются при изменённой структуре мембран эритроцитов)

•аллоиммунные (изоиммунные) при резус конфликте и конфликте по системе АВ0

Аутоантитела могут быть тепловые (IgG) активные при 37°C. Тепловые (IgG) взаимодействуют с АГ мембран Эр, развивается сфероцитоз, клетки фагоцитируются Мф селезенки (внесосудистый гемолиз)

18

холодовые (IgM) активные при 4°C. Холодовые (IgM) активируют комплемент (внутрисосудистый гемолиз). Гемолиз развивается в периферических тканях с низкой температурой.

Гемолитические анемии

Приобретённые

Наследственные

Приобретённые

Воснове - повышение патологического разрушения эритроцитов

иммунные

приобретенные мембранопатии

механическое разрушение

токсические

2.2. Эритроцитозы.

Виды:

1) первичные (наследственные), в т.ч. истинная полицетемия (эритремия или болезнь Вакеза). Истинная полицетемия (болезнь Вакеза) – это заболевание эритроидного ростка красного костного мозга опухолевой природы. Лабораторные критерии болезни Вакеза (истинной полицетемии):

1.Гемоглобин более 160 г/л

2.Эритроциты более 6 г/л

3.Лейкоцитоз

4.Тромбоцитоз

5.Замедление СОЭ.

Увеличение всех клеток называется полицетемией. Все признаки необходимы.

2) вторичные (приобретенные).

Причинами могут являться:

1.Гемодиллюция (перераспределение крови, например при централизации кровообращения).

2.Постгеморрагические состояния (потеря крови, костно-мозговая компенсация).

3.Повреждение почек, которые носят характер стимуляции выработки гормонов (в частности, эритропоэтина – стимулятора эритропоэза).

14. Классификация, этиология и патогенез лейкозов.

•Новорожденные

Этиопатогенез

19

•Избыточный синтез лейкоцитов

•Перераспределительный

1)Лейкоцитозы нейтрофильный с палочкоядерным сдвигом влево

•1 вид. Гипорегенеративный ( Ley +  ПЯЛ)

•2 вид. Регенеративный ( Ley +  ПЯЛ + метамиелоциты)

•3 вид. Гиперрегенеративный ( Ley +  5 класс)

•4 вид. Регенеративно-дегенеративный ( Ley +  5 класс +  СЯЛ)

2)Лейкоцитозы нейтрофильный с сегментоядерным сдвигом вправо

Ley +  СЯЛ

3)Лейкоцитозы эозинофильный

•Эозинофилия – увеличение количества эозинофилов более 5 %

•«Большая эозинофилия» - более 12 %

4)Лейкоцитозы базофильный

•Базофилия – увеличение количества базофилов более 1 %

5) Лейкоцитозы лимфоцитоз – увеличение более 40 %

Абсолютный  Ley +  Лц Относительный  Лц без  Ley

6)Лейкоцитозы моноцитоз

•Моноцитоз – увеличение количества моноцитов более 10 %

3.2. Лейкемоидные реакции

Обратимые, вторичные, симптоматические изменения со стороны белой крови, характеризующиеся глубоким сдвигом лейкоцитарной формулы влево

•не являются самостоятельным заболеванием

•устранение этиофактора – быстрая регрессия

•не характерна опухолевая прогрессия

•бластов не превышает 1-2 %

•высокое содержание лейкоцитов

•более глубокие сдвиги в лейкограмме

1)Миелоидного типа

•лейкоцитоз 10-50 тыс

•сдвиг влево

•единичные бласты

•наличие всех промежуточных

•в пунктате – незрелые гранулоциты

2) Моноцитарного типа Высокий лейкоцитоз + выраженный моноцитоз

•ревматизм

•инфекционный мононуклеоз

•саркоидоз

•туберкулез

•дизентерия (острая стадия, реконвалесценция)

3) лимфатического и моноцитарно-лимфатического типов Высокий лейкоцитоз + выраженный лимфоцитоз и/или моноцитоз

•Энтеровирус

•Корь, краснуха, коклюш, скарлатина

•Инфекционный мононуклеоз

•Иммунобластные лимфадениты

4) эозинофильного типа Высокий лейкоцитоз + выраженная эозинофилия

•паразитозы

•медикаментозные, респираторные аллергозы

•заболевания соединительной ткани

20