Приложение г
(обязательное)
Комплект документов для проведения государственной регистрации расторжения брака
|
Заявление принято |
|
Государственная регистрация рас- | ||||||||||||||||||||
|
“ |
29 |
” |
марта |
|
2017 |
г. |
|
торжения брака по согласованию | ||||||||||||||
|
регистрационный № |
187 |
|
с лицами, расторгающими брак, | |||||||||||||||||||
|
Петров |
|
назначена | ||||||||||||||||||||
|
подпись должностного лица, принявшего заявление |
|
на “ |
29 |
” |
апреля |
|
2017 |
г. | ||||||||||||||
|
|
в |
12:00 |
часов | |||||||||||||||||||
|
|
|
Запись акта о расторжении брака | ||||||||||||||||||||
|
|
|
№ |
132 |
| ||||||||||||||||||
|
|
|
от “ |
29 |
” |
апреля |
|
2017 |
г. | ||||||||||||||
В отдел ЗАГСа Ленинского р-на, г. Пензы
управления ЗАГС Пензенской области
от Учулунова Михаила Николаевича
фамилия, имя, отчество
и Учулуновой Екатерины Сергеевны
фамилия, имя, отчество
Заявление о расторжении брака (по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения.
|
|
|
он |
она | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
Фамилия, имя, отчество |
Учулунов Михаил Николаевич |
Учулунова Екатерина Сергеевна | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
Дата рождения |
“ |
24 |
” |
января |
|
1978 |
г. |
“ |
13 |
” |
марта |
|
1980 |
г. | |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
Место рождения |
г. Пенза, Пензенская область, Россия |
г. Пенза, Пензенская область, Россия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
Гражданство |
гражданин России |
гражданка России | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Национальность (графа заполняется по желанию каждого из супругов) |
русский |
русская | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
Место жительства |
Пензенская обл., г. Пенза, Ленинский р-н, ул. Суворова, д. 172, кв. 7 |
Пензенская обл., г. Пенза, Ленинский р-н, ул. Суворова, д. 172, кв. 7 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. |
Документ, удостоверяющий личность |
|
паспорт РФ |
|
|
паспорт РФ |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
наименование документа |
|
|
наименование документа |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
серия |
4425 |
№ |
123589 |
|
серия |
4896 |
№ |
254982 |
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Отдел ОУФМС России по Пензенской области в Ленинском р-не г. Пензы |
|
|
Отдел ОУФМС России по Пензенской области в Ленинском р-не г. Пензы |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
наименование органа, выдавшего документ |
|
|
наименование органа, выдавшего документ |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
“ |
30 |
” |
января |
|
1998 |
г. |
“ |
18 |
” |
марта |
|
2000 |
г. | |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. |
Реквизиты записи акта о заключении |
запись акта о заключении брака | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
брака |
№ |
156 |
от “ |
15 |
” |
февраля |
|
2010 |
г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Отдел ЗАГСа Ленинского р-на, г. Пензыуправления ЗАГС Пензенской области |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
наименование органа ЗАГСа |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”; присвоить фамилии:
ему Учулунов
ей Учулунова
|
Учулунов |
|
Учулунова |
|
он |
|
она |
|
подписи лиц, расторгающих брак | ||
|
“ |
29 |
” |
марта |
|
2017 |
г. |
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
__________________________________Учулунов_________________________________
фамилия
_____________________________Михаил Николаевич_____________________________
имя, отчество
______________________________гражданин России_____________________________
гражданство
__________________________________русский__________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)
"24" ______января_______ 1978 г.
дата рождения
_________________________________г. Пенза__________________________________
место рождения
и _______________________________Заболотина________________________________
фамилия
____________________________Екатерина Сергеевна____________________________
имя, отчество
______________________________гражданка России_____________________________
гражданство
__________________________________русская__________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)
"13" _______марта_______ 1980 г.
дата рождения
_________________________________г. Пенза__________________________________
место рождения
заключили брак _________________15.02.2010_________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________пятнадцатого февраля____________________________
_________________________две тысячи десятого года______________________,
о чем _____2010______ года ____февраля____ месяца __________15_______ числа
составлена запись акта о заключении брака N ____156____
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу _____________________________Учулунов_________________________________
жене _____________________________Учулунова_________________________________
Место государственной регистрации _отдел ЗАГС______________________________
______Ленинского р-на г. Пензы_____________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
______________________Управления ЗАГС Пензенской области__________________
Дата выдачи "15" _____февраля____ 2010 г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния Иванова И.А. Иванова
1-МН № 823565
|
Отдел ЗАГС Ленинского р-на г. Пензы Управления ЗАГС Пензенской области |
|
|
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА № |
132 |
|
от “ |
29 |
” |
апреля |
|
2017 |
г. |
|
(первый, второй экземпляры) | ||||||
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК | ||
|
|
|
ОН |
ОНА | |
|
1. |
Фамилия до расторжения брака |
Учулунов |
Учулунова | |
|
2. |
Фамилия после расторжения брака |
Учулунов |
Учулунова | |
|
3. |
Имя |
Михаил |
Екатерина | |
|
4. |
Отчество |
Николаевич |
Сергеевна | |
|
5. |
Дата рождения |
24 января 1978 г. |
13 марта 1980 г. | |
|
6. |
Место рождения |
г. Пенза, Россия |
г. Пенза, Россия | |
|
7. |
Гражданство |
гражданин России |
гражданка России | |
|
8. |
Национальность * |
русский |
русская | |
|
9. |
Образование * |
среднее профессиональное образование |
среднее профессиональное образование | |
|
10. |
Первый или повторный брак * |
первый |
первый | |
|
11. |
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, расторгнувших брак * |
| ||
|
12. |
Дата прекращения брака |
29 апреля 2017 г. | ||
|
13. |
Основание для государственной регистрации расторжения брака |
Заявление о расторжении брака от 15 марта 2017 г. № 187 | ||
|
14. |
Дата составления и номер записи акта о заключении брака |
15 февраля 2010 г. № 156, отдел ЗАГС Ленинского р-на г. Пензы управления ЗАГС Пензенской области | ||
|
15. |
Место жительства |
Пензенская обл., г. Пенза, Ленинский р-н, ул. Суворова, д. 172, кв. 7 |
Пензенская обл., г. Пенза, Ленинский р-н, ул. Суворова, д. 172, кв. 7 | |
Оборотная сторона
|
|
|
ОН |
ОНА | |||||||||||
|
16. |
Документ, удостоверяющий личность |
паспорт РФ серия 4425 № 123589 |
паспорт РФ серия 4896 № 254982 | |||||||||||
|
17. |
Выдано свидетельство |
серия |
IV-МЮ |
№ |
652488 |
|
серия |
IV-МЮ |
№ |
652487 | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
18. |
Иные сведения и служебные отметки |
| ||||||||||||
|
19. |
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) |
√ |
Учулунов |
√ |
Учулунова | |||||||||
|
|
(подпись) |
|
(подпись) | |||||||||||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей).
|
Печать органа записи актов гражданского состояния |
Специалист |
Витин |
|
В.И. Витин |
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) | |
|
Руководитель органа записи актов гражданского состояния |
Иванова |
|
И.А. Иванова | |
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Брак между _______________________Учулуновым_______________________________
фамилия
____________________________Михаилом Николаевичем__________________________
имя, отчество
__________________________гражданин России, русский________________________
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта
о расторжении брака)
"24" _______января______ 1978 г.
дата рождения
____________________г. Пенза, Пензенская область, Россия___________________
место рождения
и ________________________________Учулуновой_______________________________
фамилия
____________________________Екатериной Сергеевной__________________________
имя, отчество
__________________________гражданка России, русская________________________
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта
о расторжении брака)
"13" _______марта_______ 1980 г.
дата рождения
____________________г. Пенза, Пензенская область, Россия___________________
место рождения
прекращен ______________________29.04.2017_________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
__________двадцать девятого апреля две тысячи семнадцатого года____________
___________________________________________________________________________
на основании ________совместного заявления супругов________________________
___________________________________________________________________________
от "29" _____марта_____ 2017 г.,
о чем _____2017______ года _____апреля_____ месяца ________29________ числа
составлена запись акта о расторжении брака N ___132___
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему (ей) ________________________Учулунова_________________________________
Место государственной регистрации _отдел ЗАГС______________________________
______Ленинского р-на г. Пензы_____________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
______________________Управления ЗАГС Пензенской области___________________
Свидетельство выдано _____________Учулуновой_______________________________
фамилия
_____________________________Екатерине Сергеевне___________________________
имя, отчество
Дата выдачи "29" _____апреля_____ 2017 г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния Иванова И.А. Иванова