Заявление о расторжении брака (на основании решения суда о расторжении брака)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”, на основании решения суда о расторжении брака

наименование суда

от “

”

г.

Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.

он

она

1.

Фамилия, имя, отчество

2.

Дата рождения

“

”

г.

“

”

г.

3.

Место рождения

4.

Гражданство

5.

Национальность (графа заполняется по желанию каждого из лиц, расторгающих брак)

6.

Место жительства

7.

Документ, удостоверяющий личность

наименование документа

наименование документа

серия

№

серия

№

наименование органа, выдавшего документ

наименование органа, выдавшего документ

“

”

г.

“

”

г.

8.

Реквизиты записи акта о заключении

запись акта о заключении брака

брака

№

от “

”

г.

наименование органа ЗАГСа

Просим (прошу) присвоить фамилии *: ему

ей

Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).

			он						она
			подписи лиц, расторгающих брак
“		”					г.

* Заполняется в отношении заявителя.

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

 

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

 

___________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

и _________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

заключили брак ____________________________________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

о чем _______________ года ________________ месяца __________________ числа

составлена запись акта о заключении брака N ___________

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу ______________________________________________________________________

жене ______________________________________________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________

 

Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____

 

серия, номер

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА №

от “		”				г.
(первый, второй экземпляры)

		СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК
		ОН		ОНА
1.	Фамилия до расторжения брака
2.	Фамилия после расторжения брака
3.	Имя
4.	Отчество
5.	Дата рождения
6.	Место рождения
7.	Гражданство
8.	Национальность *
9.	Образование *
10.	Первый или повторный брак *
11.	Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, расторгнувших брак *
12.	Дата прекращения брака
13.	Основание для государственной регистрации расторжения брака
14.	Дата составления и номер записи акта о заключении брака
15.	Место жительства

Оборотная сторона

ОН

ОНА

16.

Документ, удостоверяющий личность

17.

Выдано свидетельство

серия

№

серия

№

18.

Иные сведения и служебные отметки

19.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)

√

√

(подпись)

(подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей).

Печать органа записи актов гражданского состояния	Специалист
		(подпись)		(расшифровка подписи)
	Руководитель органа записи актов гражданского состояния
		(подпись)		(расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

 

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

 

Брак между ________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта

о расторжении брака)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

и _________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта

о расторжении брака)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

прекращен _________________________________________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

от "__" _______________ ____ г.,

о чем _______________ года ________________ месяца __________________ числа

составлена запись акта о расторжении брака N _________

После расторжения брака присвоена фамилия:

ему (ей) __________________________________________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________

Свидетельство выдано ______________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

 

Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____

 

серия, номер

СПРАВКА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА №

В архиве

наименование органа ЗАГСа

имеется запись акта о расторжении брака

фамилия, имя, отчество

и

фамилия, имя, отчество

№

от “

”

г.

После расторжения брака присвоена фамилия:

ему/ей

Дата выдачи “

”

г.

М.П.

Руководитель органа записи актов гражданского состояния
	подпись