Заявление о расторжении брака (на основании решения суда о расторжении брака)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”, на основании решения суда о расторжении брака

наименование суда

от “

”

г.

Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.

он

она

1.

Фамилия, имя, отчество

2.

Дата рождения

“

”

г.

“

”

г.

3.

Место рождения

4.

Гражданство

5.

Национальность (графа заполняется по желанию каждого из лиц, расторгающих брак)

6.

Место жительства

7.

Документ, удостоверяющий личность

наименование документа

наименование документа

серия

№

серия

№

наименование органа, выдавшего документ

наименование органа, выдавшего документ

“

”

г.

“

”

г.

8.

Реквизиты записи акта о заключении

запись акта о заключении брака

брака

№

от “

”

г.

наименование органа ЗАГСа

Просим (прошу) присвоить фамилии *: ему

ей

Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).

			он						она
			подписи лиц, расторгающих брак
“		”					г.

Извещение	Индекс документа			Статус	Форма № ПД (налог)
	Ф.И.О.		Адрес
	ИНН		Сумма Ъ
	Банк получателя		БИК
			Сч. №
	Получатель		Сч. №
	ИНН		КПП
	КБК
	ОКТМО		(ТП )
Отметки банка	Гос. пошлина за регистрацию актов гражданского состояния	(ПЛ )
	Дата		Подпись
Квитанция	Индекс документа			Статус	Форма № ПД (налог)
	Ф.И.О.		Адрес
	ИНН		Сумма
	Банк получателя		БИК
			Сч. №
	Получатель		Сч. №
	ИНН		КПП
	КБК
	ОКТМО		(ТП )
Отметки банка	Гос. пошлина за регистрацию актов гражданского состояния	(ПЛ)
	Дата		Подпись

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

 

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

 

___________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

и _________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

заключили брак ____________________________________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

о чем _______________ года ________________ месяца __________________ числа

составлена запись акта о заключении брака N ___________

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу ______________________________________________________________________

жене ______________________________________________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________

 

Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____

 

серия, номер

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА №

от “		”				г.
(первый, второй экземпляры)

		СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК
		ОН					ОНА
1.	Фамилия до заключения брака
2.	Фамилия после заключения брака
3.	Имя
4.	Отчество
5.	Дата рождения
	Возраст	исполнилось				исполнилось
6.	Место рождения
7.	Гражданство
8.	Национальность *
9.	Образование *
10.	Семейное положение до вступления в настоящий брак
11.	Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака
12.	Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, заключивших брак *
13.	Место жительства
14.	Документ, удостоверяющий личность

Оборотная сторона

15.	Выдано свидетельство	серия				№
16.	Иные сведения и служебные отметки
17.	Подписи лиц, заключивших брак	√			√
			(подпись)					(подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших брак.