Приложение г

(обязательное)

Комплект документов для проведения государственной регистрации смерти

Запись акта о смерти
№	524
от “		28	”	марта		2017	г.

В отдел ЗАГСа

Ленинского р-на, г. Пензы

от

Учалова Андрея Владимировича

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу

г. Пенза, ул. Ленина, д. 19, кв. 5

документ, удостоверяющий личность

паспорт РФ

серия

5617

№

157695

выдан

Отдел ОУФМС России по Ленинскому р-ну г. Пензы

“

15

”

июля

2011

г.

Заявление о смерти

Заявляю о смерти Учаловой Марии Андреевны ,

фамилия, имя, отчество

умершего “

25

”

марта

2017

г.

Сообщаю об умершем следующие сведения.

1.

Фамилия, имя, отчество

Учалова Мария Андреевна

2.

Дата рождения

“

11

”

октября

1997

г.

3.

Место рождения

г. Пенза, Пензенская область, Россия

4.

Гражданство

гражданка РФ

5.

Национальность (графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)

русская

6.

Документ, удостоверяющий личность

паспорт РФ

наименование документа

серия

5611

№

2587426

Отдел ОУФМС России по Пензенской области в Ленинском р-не г. Пензы

наименование органа, выдавшего документ

“

21

”

октября

2011

г.

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

“	26	”	марта		2017	г.	Учалов
							подпись

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08

 

СЕРИЯ ___254____ N __52__

 

Дата выдачи "25" _____марта_____ 2017 г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного,

взамен окончательного)

(подчеркнуть)

 

серия _254__ N __52__ "25" _марта__ 2017 г.

 

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) Учалова Мария Андреевна_____________

┌─┐ ┌─┐

2. Пол: мужской │1│, женский │2│

└─┘ └─┘

3. Дата рождения: число _11__, месяц ____октябрь____, год 2017

4. Дата смерти: число _25__, месяц _____март______, год 2017, время 08:30

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,

край, область __Пензенская______________________________________________

район __Пензенский__ город ___Пенза_____ населенный пункт ______________

улица __Ленина__________________________ дом __19__________ кв. __5_____

┌─┐ ┌─┐

6. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│

└─┘ └─┘ └─┘

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,

дней жизни _____

8. Место рождения _________________________________________________________

9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________

 

------------------------------ линия отреза -------------------------------

 

┌─────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐

│ Министерство здравоохранения и │ │ Код формы по ОКУД __23548562__ │

│ социального развития Российской │ │ │

│ Федерации │ │ Медицинская документация │

│ Наименование медицинской │ │ Учетная форма N 106/у-08 │

│ организации │ │ Утверждена Приказом │

│ ГБУЗ Пензенская областная__________ │ │ Минздравсоцразвития России │

│ клиническая больница им. Бурденко__ │ │ от 26 декабря 2008 г. N 782н │

│ адрес ул. Лермонтова, д.28, г.Пенза │ │ │

│ Код по ОКПО __32569853_____________ │ │ │

│ Для врача, занимающегося частной │ │ │

│ практикой: │ │ │

│ номер лицензии на медицинскую │ │ │

│ деятельность ______________________ │ │ │

│ адрес _____________________________ │ │ │

└─────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────┘

 

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

 

СЕРИЯ _____254______ N __52__

 

Дата выдачи "25" ___марта____ 2017 г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного,

взамен окончательного (подчеркнуть))

 

серия _254__ N __52__ "25" _марта__ 2017 г.

 

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) Учалова Мария Андреевна_____________

┌─┐ ┌─┐

2. Пол: мужской │1│, женский │2│

└─┘ └─┘

3. Дата рождения: число _11__, месяц ____октябрь_______, год 1997

4. Дата смерти: число _25__, месяц _____март______, год 2017, время 08:30

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,

край, область ____Пензенская ___________________________________________

район __Пензенский__ город __Пенза____ населенный пункт ________________

улица __Ленина___________________________ дом __19__________ кв. __5____

┌─┐ ┌─┐

6. Местность: городская │1│, сельская │2│

└─┘ └─┘

7. Место смерти: республика, край, область __Пензенская____________________

район __Пензенский___ город __Пенза____ населенный пункт _______________

улица __Ленина___________________________ дом __19__________ кв. __5____

┌─┐ ┌─┐

8. Местность: городская │1│, сельская │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

9. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│.

└─┘ └─┘ └─┘

10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный

┌─┐ ┌─┐

(37 - 41 недель) │1│, недоношенный (менее 37 недель) │2│, переношенный

└─┘ └─┘

┌─┐

(42 недель и более) │3│.

└─┘

11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:

┌─┐

масса тела ребенка при рождении ___ грамм │1│, каким по счету был

└─┘

┌─┐

ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ │2│,

└─┘

┌─┐ ┌─┐

дата рождения матери _____ │3│, возраст матери (полных лет) ______ │4│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

фамилия матери ___________ │5│, имя _______ │6│, отчество _________ │7│

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

12. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке │1│,

└─┘

┌─┐ ┌─┐

не состоял(а) в зарегистрированном браке │2│, неизвестно │3│.

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

13. Образование: профессиональное: высшее │1│, неполное высшее │2│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

среднее │3│, начальное │4│; общее: среднее (полное) │5│, основное │6│,

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

начальное │7│, не имеет начального образования │8│; неизвестно │9│.

└─┘ └─┘ └─┘

 

14. Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты

┌─┐ ┌─┐

высшего уровня квалификации │1│, прочие специалисты │2│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

квалифицированные рабочие │3│, неквалифицированные рабочие │4│, занятые

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

на военной службе │5│; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры │6│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

студенты и учащиеся │7│, работавшие в личном подсобном хозяйстве │8│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌──┐

безработные │9│, прочие │10│.

└─┘ └──┘

┌─┐

15. Смерть произошла: от заболевания │1│; несчастного случая: не связанного

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

с производством │2│, связанного с производством │3│; убийства │4│;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

самоубийства │5│; в ходе действий: военных │6│, террористических │7│;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

род смерти не установлен │8│.

└─┘

 

--------------------------------

 

Оборотная сторона

 

10. Причины смерти: │Приблизительный│ Код по

│период времени │ МКБ-10

│ между началом │

│патологического│

│ процесса и │

│ смертью │

│ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(болезнь или состояние, непосредственно │ │

приведшее к смерти) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(патологическое состояние, которое │ │

привело к возникновению вышеуказанной │ │

причины) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(первоначальная причина смерти │ │

указывается последней) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(внешняя причина при травмах и │ │

отравлениях) │ │

 

II. Прочие важные состояния, способствовавшие

смерти, но не связанные с болезнью или

патологическим состоянием, приведшим к ней,

включая употребление алкоголя, наркотических

средств, психотропных и других токсических

веществ, содержание их в крови, а также

операции (название, дата)

┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ │ │ │ │ │

_______________________________________________ _______________ └─┴─┴─┘.└─┘

 

11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30

┌─┐ ┌─┐

суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.

└─┘ └─┘

┌─┐

12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в

└─┘

┌─┐

процессе родов (аборта) │2│, в течение 42 дней после окончания

└─┘

┌─┐

беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после

└─┘

┌─┐

окончания беременности, родов │4│

└─┘

13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего

Медицинское свидетельство о смерти

_____Цурин Михаил Германович____________________ Подпись ______Цурин_______

14. Фамилия, имя, отчество получателя _Учалов Андрей Владимирович__________

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)

Паспорт РФ серия 5617 № 157695 выдан ОУФМС по Ленинскому р-ну, г. Пензы

 

"25" __марта___ 2017 г. Подпись получателя ___Учалов______

 

------------------------------ линия отреза -------------------------------

 

16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от

военных действий и террористических действий при неустановленном роде

смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,

время _____, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма

(отравление) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть │1│,

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

лечащим врачом │2│, фельдшером (акушеркой) │3│, патологоанатомом │4│,

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

судебно-медицинским экспертом │5│.

└─┘

18. Я, врач (фельдшер, акушерка) ____Цурин Михаил Германович______________,

(фамилия, имя, отчество)

должность ________________________________________________________________,

┌─┐

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской

└─┘

┌─┐ ┌─┐

документации │2│, предшествующего наблюдения за больным(ой) │3│, вскрытия

└─┘ └─┘

┌─┐

│4│ мною определена последовательность патологических процессов

└─┘

(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

 

19. Причины смерти: субарахноидальное │Приблизительный│ Код по

кровоизлияние │период времени │ МКБ-10

│ между началом │

│патологического│

│ процесса и │

│ смертью │

│ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(болезнь или состояние, непосредственно │ │

приведшее к смерти) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(патологическое состояние, которое │ │

привело к возникновению вышеуказанной │ │

причины) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(первоначальная причина смерти │ │

указывается последней) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(внешняя причина при травмах и │ │

отравлениях) │ │

│ │

II. Прочие важные состояния, способствовавшие │ │

смерти, но не связанные с болезнью или │ │

патологическим состоянием, приведшим к ней, │ │

включая употребление алкоголя, наркотических │ │

средств, психотропных и других токсических │ │

веществ, содержание их в крови, а также │ │

операции (название, дата) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

_______________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

 

20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30

┌─┐ ┌─┐

суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.

└─┘ └─┘

┌─┐

21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в

└─┘

┌─┐

процессе родов (аборта) │2│, в течение 42 дней после окончания

└─┘

┌─┐

беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после

└─┘

┌─┐

окончания беременности, родов │4│

└─┘

22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего

Медицинское свидетельство о смерти

___________Цурин Михаил Германович______________ Подпись _______Цурин______

 

Руководитель медицинской организации,

частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _Семёнов_ __Семёнов Артём Юрьевич____

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

 

Печать

___________________________________________________________________________

 

23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность

заполнения медицинских свидетельств.

 

"25" ___марта___ 2017 г. _Иванов__ ___Иванов Пётр Михайлович_____

(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)

 

Отдел ЗАГС Ленинского р-на г. Пензы Управления ЗАГС Пензенской области

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ №

524

от “	28	”	марта		2017	г.
(первый, второй экземпляры)

1.	Фамилия		Учалова
2.	Имя		Мария			3.		Отчество		Андреевна
4.	Дата рождения		11 октября 1997 г.
5.	Место рождения		г. Пенза, Россия
6.	Пол	женский		7.	Гражданство		гражданка РФ
8.	Национальность (вносится, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)								русская
9.	Момент смерти/ дата смерти		25 марта 2017 г. в 08:30
10.	Место смерти		г. Пенза, Россия
11.	Причина смерти		субарахноидальное кровоизлияние

Оборотная сторона

12.	Документ, подтверждающий факт смерти	Медицинское свидетельство о смерти № 52 от 25 марта 2017 г.
13.	Последнее место жительства умершего	ул. Ленина, д. 19, г. Пенза
14.	Выдано свидетельство	серия		V-МЮ	№	429856
15.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти		√				Учалов
							(подпись)
16.	Иные сведения и служебные отметки

Печать органа записи актов гражданского состояния	Специалист	Павлов		А.И. Павлов
		(подпись)		(расшифровка подписи)
	Руководитель органа записи актов гражданского состояния	Петров		В.В. Петров
		(подпись)		(расшифровка подписи)

 

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О СМЕРТИ

 

__________________________________Учалова__________________________________

фамилия

______________________________Мария Андреевна______________________________

имя, отчество

________________________________гражданка РФ_______________________________

гражданство

"11" _______октября_____ 1997 г.

дата рождения

_________________________________г. Пенза__________________________________

место рождения

__________________________________Россия___________________________________

___________________________________---_____________________________________

умер(ла) _______________________25.03.2017________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________двадцать пятого марта две тысячи семнадцатого года_____________

________________________________ в _______________08:30__________________,

часы, минуты (цифрами)

о чем ____2017_______ года _______03_______ месяца ________28________ числа

составлена запись акта о смерти N _____524____

Место смерти ____________________г. Пенза__________________________________

__________________________________Россия___________________________________

___________________________________________________________________________

Место государственной регистрации _отдел ЗАГС______________________________

_____Ленинского р-на г. Пензы______________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

_____________________Управления ЗАГС Пензенской области____________________

_________________________________---------_________________________________

 

Дата выдачи "28" _____марта______ 2017 г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния Петров В.В. Петров

 

V-МЮ № 429856

СПРАВКА О СМЕРТИ №

487

Учалова Мария Андреевна

фамилия, имя, отчество

“	11	”	октября		2017	г.
			дата рождения

умер(ла) “	25	”	марта		2017	г.,
			дата смерти

о чем составлена запись акта о смерти №

524

от “

28

”

марта

2017

г.

Причина смерти субарахноидальное кровоизлияние

Место смерти г. Пенза, Россия

Место государственной регистрации отдел ЗАГС Ленинского района г. Пензы

наименование органа ЗАГСа

Дата выдачи “

28

”

марта

2017

г.

М.П.

Руководитель органа записи актов гражданского состояния	Петров
	подпись

СПРАВКА О СМЕРТИ №

493

В архиве отдела ЗАГС Ленинского района г. Пензыуправления ЗАГС Пензенской области

наименование органа ЗАГСа

имеется запись акта о смерти Учаловой Марии Андреевны

фамилия, имя, отчество

№

524

от “

28

”

марта

2017

г.

Дата смерти “

25

”

марта

2017

г.,

Место смерти г. Пенза, Россия

Иные сведения*

Дата выдачи “

28

”

марта

2017

г.

М.П.

Руководитель органа записи актов гражданского состояния	Петров
	подпись