1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя ____________________________ 3. Отчество _________________________

4. Пол __________________ 5. Дата рождения "__" _________________ ____ г.

6. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Гражданство _______________________ 8. Национальность ________________

9. Дата смерти "__" _______________________ ____ г.

10. Место смерти ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Причина смерти ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Место проживания до применения репрессий ____________________________

_________________________________________________________________________

13. Основание ___________________________________________________________

(номера фонда, описи, дела, листов)

Справка выдана для государственной регистрации смерти

Свидетельство о смерти выдать (направить) гражданину(ке) ________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П. Руководитель органа или

архивного учреждения, выдавшего справку ___________ ________________

(подпись) (расшифровка

подписи)

СПРАВКА

о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии

реабилитированного на основании Закона Российской Федерации

от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв политических

репрессий", смерть которого зарегистрирована ранее

В связи с реабилитацией _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

внести в запись акта о смерти N________ от "__" ________________ ____ г.

составленную ____________________________________________________________

(наименование органа ЗАГС)

в отношении _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и дата рождения умершего)

_________________________________________________________________________

следующие изменения (исправления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание _______________________________________________________________

(номера фонда, описи, дела, листов)

_________________________________________________________________________

После внесения в запись акта о смерти указанных изменений (исправлений)

свидетельство о смерти выдать (направить) гражданину(ке)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П. Руководитель органа или

архивного учреждения, выдавшего справку ___________ ________________

(подпись) (расшифровка

подписи)