Лечение ранений носа и околоносовых пазух
При ранениях полости носа и придаточных пазух Н. И. Пирогов рекомендовал придерживаться выжидательной тактики. При слепых ранениях пазух он не советовал прибегать к извлечению инородных тел, так как неоднократно наблюдал, что пуля или осколок и без всякого вмешательства выходили через нос или рот, а длительное пребывание инородных тел в околоносовых пазухах часто не вызывало никаких реактивных явлений. Он же наблюдал воздушные опухоли (эмфизему) в области лба при повреждениях лобных пазух (Пирогов Н.И., 1941,1960). Накануне Великой Отечественной войны не было единого мнения о тактике лечения, показаниях к оперативному вмешательству и сроках его выполнения при ранениях носа и околоносовых пазух. Отдельные авторы (Алексеев Д.Т., 1941; Кондюков А.Е., 1941) придерживались выжидательной тактики, они рекомендовали прибегать к оперативным вмешательствам только в случаях развития гнойных осложнений, а также при значительных разрушениях лицевого скелета. Но большинство отоларингологов (Воячек В.И., 1934, 1941; Бари А.А., 1945; Благовещенская Н.С.; 1945; Добромыльский Ф.И., 1945; Натанзон А.М., 1945; Тунин Н.В., 1945; Шибков А.А., 1945; Шульга А.О., 1945; Рабинович З.Г., 1951; и др.) считали активную тактику хирургического лечения раненных с повреждениями носа и околоносовых пазух оправданной во всех случаях. При этом военному отоларингологу, работавшему в госпитальном звене, приходилось самому решать весьма сложные вопросы в отношении срока и объема хирургического вмешательства. При решении последнего вопроса, помимо боевой обстановки, решительности и степени квалификации специалиста, немаловажную роль играли влияния различных взглядов сторонников ранних операций или защитников выжидательной позиции. Объем оперативных вмешательств и техника его выполнения тоже были различными. Большинство авторов широко вскрывали пазухи, удаляли костные фрагменты и инородные тела. Слизистую оболочку лобной и верхнечелюстной пазух всегда выскабливали, накладывали соустье с полостью носа. При повреждении передней стенки верхнечелюстной пазухи отоларингологам часто (в 90% случаев) (Бари А.А., 1945) приходилось производить операцию через рану. Во время Великой Отечественной войны и в послевоенный период взгляды ЛОР специалистов о том, целесообразно ли делать соустье с полостью носа при операциях на лобных пазухах по поводу огнестрельных ранений, не были едиными. И.М. Розенфельд (1944) при проникающих ранениях лобных пазух не только не делал широкого соустья с полостью носа, а, наоборот, стремился к наибольшему разобщению этой связи. При непроникающих ранениях он считал необходимым наложение соустья. И.С. Ромм (1944) считал, что соустье с носом нужно делать только в том случае, если повреждена передняя или орбитальная стенка пазух. В случаях повреждения задней стенки или проникающего ранения он сообщения с носом не делал, опасаясь риногенной инфекции. Н.А. Бобровский (1944) находил, что при ранениях лобных пазух делать соустье с носом нет необходимости. Напротив, Ф.С. Бокштейн (1945), Н.С. Благовещенская (1945), А.З. Дубровский (1945) и ряд других авторов выполняли сообщение с полостью носа во всех случаях повреждения лобных пазух, даже при проникающих ранениях. Ранения решетчатого лабиринта в большинстве случаев сочетались с повреждениями других околоносовых пазух (Алексеев Д.Т., 1941; Шибков А.А., 1945; Рабинович З.Г., 1951 и др.). Поэтому всегда использовался экстраназальный подход и обычно эта операция производилась попутно с операциями на других пазухах. Ранения основной пазухи наблюдались крайне редко (Бари А.А., 1945; Добромыльский Ф.И., 1945, Рабинович З.Г., 1951). В основном они сочетались с повреждениями других околоносовых пазух. В.И. Воячек. (1941) рекомендовал пользоваться выжидательной тактикой с учетом динамики развивающегося процесса. Отсутствие антибактериальных средств, позднее поступление на этап для оказания специализированной помощи приводило к развитию внутричерепных осложнений при ранениях околоносовых пазух, проникающих в полость черепа. Для профилактики их возникновения многими авторами (Бокштейн Ф.С., 1945; Воячек В.И., 1941; Розенфельд И.М., 1944; Лозанов Н.Н., Утробин И.М., 1945 и др.) было рекомендовано раннее оперативное вмешательство. При уже возникших осложнениях применялось ведение ран открытым способом.
В современной литературе (Иванов Н.И., Крылов Б.С., Ревской Ю.К., 1976; Глазников Л.А., Гофман В.Р., Волошенко В.В., 1991; Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 и др.) тактика хирургического лечения при ранениях носа и околоносовых пазух определена довольно четко. При повреждении носа производится редрессация смещенных костных отломков носового скелета и околоносовых пазух, первичная хирургическая обработка ран носа с удалением размозженных и загрязненных участков, свободных костных отломков и инородных тел. При проникающих ранениях околоносовых пазух, производится их вскрытие типичным доступом или через рану, тщательно удаляется все патологическое содержимое. Операции заканчивают образованием широкого соустья с полостью носа. Наружная рана зашивается наглухо. При проникающих в полость черепа ранах с повреждением вещества мозга и воспалительных изменениях мозговых оболочек лечение проводится открытым способом. В таких случаях во избежание риногенной инфекции на первом этапе хирургического лечения (при первичной хирургической обработке) не рекомендуется создавать соустье с носовой полостью.
Таким образом, принципы военной отоларингологии, положенные в настоящее время в основу методов лечения и объема диагностических мероприятий на этапах медицинской эвакуации, продолжают неуклонно развиваться и дополняться новыми достижениями современной научной мысли.
Одной из особенностей хирургической обработки ран ЛОР органов является бережное отношение к окружающим их тканям. Первичная хирургическая обработка раны включает ее рассечение, хороший доступ в раневой канал, удаление из раны разрушенных тканей, очагов первичного некроза, инородных тел, свободно лежащих костных отломков, тщательную остановку кровотечения, наложение первичных швов и дренирование раны. В практике современной ЛОР хирургии наметилась тенденция производить первичную хирургическую обработку раны как одномоментную первично-восстановительную операцию.
При непроникающих ранениях носа необходимо произвести щадящую хирургическую обработку ран под местным обезболиванием. Поверхностные линейные раны не нуждаются в хирургической обработке, лечебные мероприятия ограничиваются обработкой краев раны антисептическими растворами и наложением асептической повязки. Носовое кровотечение останавливается традиционными способами с помощью передней или задней тампонады. Глубокие раны с рваными краями подвергаются экономному иссечению только нежизнеспособных тканей с наложением первичных швов.
При ранениях с повреждением скелетных образований носа производится удаление свободных отломков и репозиция костей носа.
При изолированных ранениях околоносовых пазух применяют консервативное (местное и общее применение антибиотиков, противовоспалительных препаратов, местное лечение) и хирургическое лечение.
Первичная хирургическая обработка включает иссечение нежизнеспособных участков ткани, освежение краев раны, удаление костных отломков и инородных тел, проведение ревизии церебральной стенки. При необходимости производится наложение искусственного соустья пазухи с полостью носа.
Во всех случаях ранений носа и околоносовых пазух показано ведение противостолбнячной сыворотки по соответствующей схеме.
По многочисленным литературным данным, в которых анализируется опыт лечении раненых с повреждением лобных пазух как по материалам Великой Отечественной войны, так и по материалам войны в Афганистане и других локальных военных конфликтов, во все случаях ранений лобных пазух для получения максимального лечебного и реабилитационного эффекта необходимо прежде всего прибегать к восстановлению или реконструированию носо-лобного соустья пазухи с минимальным хирургическим вмешательством на естественном контуре пазухи (В.А. Броницкий и соавт., 1989). В отдаленном периоде по показаниям проводятся различные варианты реконструктивно-восстановительных операций (А.Г. Волков, 2000).
А.И. Каменева (1972) предложила следующие показания к хирургической ревизии лобных пазух:
- раны покровных тканей лицевой и лобной областей;
- открытые оскольчатые компрессионные переломы стенок пазух;
- закрытые переломы церебральной стенки с подозрением на разрыв твердой мозговой оболочки;
- огнестрельные повреждения.
При невозможности сохранить переднюю и нижнюю стенки пазухи целесообразна ее облитерация.
Удаление инородных тел является одним из важнейших этапов хирургической обработки ран ЛОР органов. Хиловым К.Л. (1951) были разработаны основные принципы диагностики локализации инородных тел. Им были предложены оригинальные ортоскопические приемы их удаления и схема хирургических подходов в различных случаях..
Мелкие инородные тела при слепых огнестрельных ранениях имеют тенденцию к инкапсулированию. Крупные инородные тела, особенно расположенные вблизи жизненно важных органов, обычно приводят к прогрессирующим осложнениям. Их удаление нередко представляет непростую задачу. Вот почему клиника слепых огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух составляет один из труднейших разделов оториноларингологии (К.Л. Хилов, 1960). В.И. Воячек (1953) на основании опыта Великой Отечественной войны предложил так называемую четверную схему, которой следует придерживаться для установления показаний к операции по извлечению инородных тел:
1) легко доступные, не вызывающие расстройства – подлежат удалению в зависимости от обстоятельств;
2) легко доступные и вызывающие расстройства – удаление обязательно;
3) трудно доступные, не вызывающие расстройств – операция только при опасности развития тяжелых осложнений;
4) трудно доступные и вызывающие расстройства – подлежат обязательному удалению с особыми предосторожностями.
Лечение огнестрельных ран представляет собой сложную задачу и слагается из ряда последовательных приемов, которые нужно проводить с учетом особенностей конкретного ранения (локализации, вида и характера). Однако ряд мер являются обязательными при всех ранениях (Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 и др.):
- Защита огнестрельной раны от загрязнения. Достигается наложением на рану повязки, которая обычно называется защитной.
- Остановка кровотечения.
- Создание для поврежденного участка максимально возможного покоя.
- Проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком.
- Применение мер, предупреждающих развитие инфекции в ране (антимикробные фармакологические препараты, хирургическая обработка).
Инородные тела, вызывающие расстройства и легко удаляемые, подлежат удалению; извлечение трудно удаляемых и не вызывающих расстройств инородных тел может быть отложено; удаление труднодоступных и вызывающих расстройства инородных тел должно определяться сопоставлением опасности операции с опасностью расстройств. Если операция является жизнеопасной, а возникшие расстройства не угрожают жизни раненого, то предпочтительнее не делать операцию.