ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра отоларингологии

Экз. №_____

"УТВЕРЖДАЮ"

ВрИД начальника кафедры оториноларингологии

полковник медицинской службы

М. ГОВОРУН

"____" ______________ 2003г.

преподаватель кафедры отоларингологии

кандидат медицинских наук

подполковник медицинской службы Ю. Козадаев

ЛЕКЦИЯ № 50

по отоларингологии

на тему «Ранения носа и околоносовых пазух. Реабилитация раненых с повреждениями носа и околоносовых пазух»

Для слушателей факультета руководящего медицинского состава

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

протокол №______

«___» __________ 2003г.

Уточнено (дополнено):

«___» ______________ _____________

Содержание

Общие сведения о боевой ЛОР травме __________________________3

Уровень и структура ранений носа и околоносовых пазух

Ранения носа и околоносовых пазух_____________________________5

Классификация ранений носа и околоносовых пазух

Ранения носа

Ранения околоносовых пазух

Лечение ранений носа и околоносовых пазух____________________13

Хирургическая обработка ранений носа и околоносовых пазух

Лечение огнестрельных ран

Реабилитация раненых с повреждениями носа

и околоносовых пазух_________________________________________15

Список литературы___________________________________________22

Общие сведения о боевой ЛОР травме

Возникновение в конце 19-го и начале 20-го века новых видов оружия, обладающего высокими поражающими свойствами, изменение тактики ведения боевых действий и появление в структуре санитарных потерь значительного количества случаев боевых повреждений ЛОР органов, потребовало исследования частоты встречаемости ранений этой локализации.

Первые сведения о количестве ранений ЛОР органов появились в иностранной литературе. Например, во время франко-прусской войны (1870) наблюдалось 3,9% ранений этих органов (Бергман), а в первую мировую войну ранения этой локализации составили 8,27% (Александер). В отечественной литературе начала 20 века ранения ЛОР органов в военных статистических отчетах включались в группу ранений лица и отдельно не рассматривались (Козловский Н., 1914; Ахутин М.Н., 1939; Блюмин И.Ш., 1940; Луканов А.Ф., Арьев Т.Я., 1941 и др.).

С возникновением и развитием в армии структур отоларингологической помощи начали появляться данные о частоте встречаемости ЛОР ранений. Во время боев у озера Хасан (1938) ранения уха, горла и носа составили около 14% (Ахутин М.Н., 1940), а в ходе боевых действий на реке Халхин-Гол (1939) - 3,5% общего числа ранений (Гордиенко С.М., 1941). В период войны с Финляндией (1939-1940) количество ранений ЛОР органов достигло 17% (Эль Ф.А., 1941). Их распределение происходило следующим образом: ранения уха - 60,7%, носа - 15,3%, шеи, глотки и гортани - 24%.

Во время Великой Отечественной войны ранения ЛОР органов составили от 4% до 7,5% от всех боевых травм ЛОР органов (Белкина Н.П., 1951; Воячек В.И., 1951; Куликовский Г.Г., Светлаков М.И., 1951; Нейфах Э.А., 1951; Паутов Н.А., 1951; Хилов К.Л., 1951 и др.). Структура ЛОР ранений по локализации выглядела следующим образом: ранения носа и околоносовых пазух от 39,3% до 50,01%, ранения уха от 40,36% до 44,9%, ранения шеи с повреждением глотки и гортани или трахеи от 9,63% до 19,2% (Ермолаев В.Г., 1944; Свиридова А.Е., 1946; Куликовский Г.Г., Светлаков М.И., 1951; Воячек В.И., Хилов К.Л., 1963 и др.). Изолированные ранения ЛОР органов встречались в 37,69-63,5% случаев, а в 36,5-62,31% ранения уха, горла, носа и околоносовых пазух сочетались с повреждением соседних анатомических областей и органов (Ермолаев В.Г., 1944; Поперека Я.П., 1946; Куликовский Г.Г., Светлаков М.И., 1951; Воячек В.И., Хилов К.Л., 1963 и др.).

В период боевых действий в Афганистане ранения ЛОР органов составили 4-4,5% от всех ранений (Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993). По виду ранящего оружия ранения распределялись следующим образом: осколочные 83,7%, пулевые 16,3%. ранения носа и околоносовых пазух (45,6%), третье - ранения уха (1,4%). По локализации первое место занимали ранения шеи (53%), второе – ранения носа и околоносовых пазух (45,6%), третье – ранения уха (1,4%).

Ранения носа и околоносовых пазух

Все ранения носа и околоносовых пазух могут быть разделены на три группы:

1) не проникающие в носовую полость и околоносовые пазухи;

2) проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и околоносовых пазух;

3) сочетанные ранения с повреждением смежных органов и анатомических образований (полость черепа, орбиты, уха, челюстно-лицевая зона).

Эти ранения могут сопровождаться функциональными расстройствами: нарушением дыхания, обоняния, зрительными и неврологическими нарушениями, сильным кровотечением. В дальнейшем они могут осложниться вторичными процессами (остеомиелитом, перихондритом). Возможно стойкое выключение утраченных, в результате ранения, функций.

Кроме того, повреждение церебральных стенок пазух является причиной грозных внутричерепных осложнений. В этой связи различают травмы околоносовых пазух:

- проникающие и непроникающие в полость черепа;

- открытые (при ранении кожи и подлежащих тканей) и закрытые (без ранения кожи).

Подавляющее большинство случаев боевых ранений носа и околоносовых пазух являются огнестрельными (65,3 % осколочные и 33,5 % - пулевые) (А.С. Киселев, 2000).

Важнейшей особенностью огнестрельных ранений является раневой канал со всеми его свойствами. Необходимо отметить, что осколочные ранения вызывают более тяжелые повреждения. Многочисленные костные стенки и образования, формирующие лицевой череп, также оказывают влияние на характер раневого канала. Наличие входного и выходного отверстий указывает на сквозное ранение, причем величина входного отверстия, чаще всего, бывает меньше величины выходного отверстия. В тех случаях, когда ранящий снаряд, проходящий через мягкие ткани и кость, застревает в раневом канале, говорят о слепом ранении.

Схематически все процессы в огнестрельной ране, где бы она не локализовалась, можно разделить на следующие основные слагаемые:

1. анатомические и функциональные нарушения, связанные с непосредственным действием травмы,

2. реактивно-воспалительные процессы,

3. регенераторные процессы.

В каждой ране наблюдается развитие упомянутых процессов, последовательно сменяющихся и в то же время всегда взаимно связанных в своем развитии. (Давыдовский И.В., 1952).

Различают три общеизвестные зоны огнестрельной раны:

- раневой канал;

- зону контузии или первичного травматического некроза;

- зону молекулярного сотрясения.

Распространенность и объем перечисленных зон зависят не только от баллистических свойств снаряда, осколка, но и от анатомо-физиологических особенностей повреждаемых тканей и органов, нередко определяющих хирургические методы лечения ран. Применяя современные методики (тензометрия, скоростная киносъемка, импульсная рентгенография, гистохимия и др.), исследователи выявили важные особенности механизма огнестрельных ранений и причины возникающих при них расстройств

( Александров Л. Н., Дыскин Е. А., 1963; Фомин Н. Ф. И с соавт., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Owen-Smith М.S., 1981 и др.).

Особенности огнестрельных ран заключаются в сочетании следующих моментов:

1) образование дефекта тканей по ходу раневого канала, всегда индивидуального по локализации, длине, ширине и направлению;

2) наличие зоны мертвой ткани вокруг раневого канала;

3) развитие расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения;

4) загрязнение раны различными микроорганизмами и инородными телами.(Давыдовский И.В., 1952).

Успешное лечение любого вида травм вообще, и огнестрельных ранений в частности, невозможно без точных знаний механизмов повреждения и возникающих при этом патологических расстройств (БисенковЛ.Н., 1993).

Изолированные ранения носа и околоносовых пазух не представляют особой опасности. Пуля или осколок, пройдя через мягкие ткани и кости лицевого скелета, застревают в одной из пазух, вызывая гнойные воспаления. Еще Н.И. Пирогов отмечал, что из всех проникающих ранений человеческого тела наиболее благоприятными являются изолированные ранения отдельных околоносовых пазух (в первую очередь верхнечелюстных). Наличие большого числа инородных тел и большого количества пораженных пазух отягощает прогноз.

Гораздо опаснее для жизни огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух, при которых повреждаются прилегающие области – полость черепа, глазницы, основание черепа, крылонебная ямка. Опасть таких сочетанных ранений обусловлена расположением в указанных областях жизненно важных органов и структур, имеющих большое функциональное значение, а также повреждением крупных кровеносных сосудов и нервов.

Сильный прямой удар, нанесенный в область корня носа, может привести к очень тяжелой сочетанной травме, так называемой фронто-базальной или лобно-лицевой. При возможных минимальных повреждениях кожи, имеют место многочисленные переломы костей наружного и внутреннего носа и прилегающих к ним костных образований. Наружный нос при этом может глубоко вдавливаться вовнутрь. Решетчатый лабирин грубо повреждается, смещается кзади. При этом могут травмироваться и структуры клиновидной кости.

Любые, даже самые незначительные травмы носа , как правило, сопровождаются носовым кровотечением. Степень его выраженности зависит от характера и тяжести травмы, а также от внутренних факторов состояния здоровья больного.

Местной особенностью повреждений пазух является скопление крови в пазухе, а затем нагноение последней. При открытых травмах инфекция попадает в пазуху снаружи, а при закрытых – из полости носа, что часто обуславливает переход раневого процесса в гнойный синусит.

Часто наружный вид травмированной области не отражает глубину поражения: при целой коже может быть перелом стенок пазух со смещением отломков и, наоборот, при ранении кожи костные стенки пазухи остаются целыми. Иногда единственным местным признаком перелома может быть подкожная эмфизема орбиты, век, щеки, лба.

Из всех околоносовых пазух лобные чаще других подвергаются травме путем прямого воздействия. В значительном проценте случаев травматический процесс вовлечены и близлежащие отделы лицевого скелета, чаще всего орбита. При обширной травме страдают и структуры полости черепа. Очень часто развиваются посттравматические осложнения, как одиночные (остеомиелит лобной кости, менингит, субдуральная эмпиема, внутримозговые абсцесс), так и сочетанные (менингит и пневматоцелле с энцефалопатией). Открытые переломы стенок лобных пазух встречаются редко (чаще всего при огнестрельных ранениях лицевого скелета). В большинстве своем переломы стенок лобных пазух происходят со смещением костных отломков и носят компрессионный характер, сопровождаются кровоизлиянием в просвет пазухи и формированием гемосинуса.

Характер перелома зависит от механизма травмы и его локализации. Прямые переломы, как правило, мелкооскольчатые и локализуются в месте приложения силы (область передней стенки пазухи). При этом передняя стенка пазухи травмируется в 90 %, а нижняя – в 72 % случаев.

В связи с тем, что наиболее часто повреждаются лобные пазухи,( затем верхнечелюстные, решетчатый лабиринт и, очень редко, клиновидная пазуха), подробнее рассмотрим ранения именно лобных пазух.

Слепые ранения лобных пазух чаще наблюдаются при сагиттальном, а сквозные – при фронтальном направлении раневого канала. Сочетанные ранения лобных пазух, мозгового черепа и орбиты нередко сопровождаются угрожающими жизни осложнениями. Клинически при ранениях лобных пазух различают три зоны повреждений.

Первая зона характеризуется повреждением мягких тканей и незначительным нарушением целости кости лицевой стенки изолированной или с вовлечением в травматический процесс и верхней части орбитальной стенки лобной пазухи. Слизистая оболочка при этом не повреждается. Эта группа ранений чаще возникает при ранениях с движением повреждающего фактора по хорде (к касательной).

Вторая зона включает ранения с повреждением костных стенок и слизистой оболочки лобной пазухи. Инородное тело может быть фиксировано в пазухе, не нарушая целости задней костной стенки и твердой мозговой оболочки. При поражениях второй зоны возможно развитие травматического фронтита.

Из ранних последствий, возникающих в результате огнестрельного ранения пазухи, наблюдается потеря сознания, сотрясение головного мозга, шоковое состояние, кровоизлияния и т.п. При изолированных ранениях обнаруживаются кровоизлияния в просвет лобной пазухи (гемосинус). В результате ранений лобных пазух возможны также кровоизлияния в орбиту и даже эпидуральные кровоизлияния. Слизистая оболочка лобной пазухи реагирует на травму отеком и другими изменениями, которые иногда исчезают без лечения. Нередко течение огнестрельных фронтитов затягивается и отделяемое становится гнойным. Соответственно этому и изменения слизистой оболочки приобретают черты, свойственные хроническому гнойному течению, а именно – полипоз, грануляции или фиброз. Иногда в просвете пазух обнаруживаются “холестеатомоподобные” массы. При наличии в поврежденной лобной пазухе костных отломков, инородных тел, развивающиеся воспалительные процессы осложняются остеомиелитом лобной кости. В этих случаях кажущееся затухание процесса будет сменяться периодами обострения. Остеомиелит лобной кости в результате огнестрельных ранений может постепенно распространяться по трещине на значительном протяжении. Возникающие свищи иногда располагаются близко к срединной плоскости черепа, что указывает на вероятность поражения обеих лобных пазух с разрушением межпазушной перегородки. Свищ в области верхнего века характерен для повреждения орбитальной стенки пазухи.

Закрытые повреждения пазух нередко рассматриваются как косвенные, нередко сопровождаются многочисленными трещинами, раздроблениями кости, нарушением целостности слизистой оболочки. Развитие осложнений объясняется наличием риногенной инфекции, которая часто проникает в лобную пазуху непосредственно через поврежденную кость по ходу раневого канала или через лобно-носовой канал.

Для третьей зоны повреждений, помимо разрушения церебральной стенки, характерно нарушение целостности мозговых оболочек и вещества мозга. Тесные взаимоотношения между сложной системой околоносовых пазух и черепом дают возможность относительно легкого и быстрого развития интракраниальных осложнений.

Чаще всего внутричерепные осложнения возникают при изолированных ранениях лобных пазух (9,3%). Комбинированные ранения носа и околоносовых пазух (в том числе и лобных) дают 4,6% интракраниальных осложнений (З.Г. Рабинович, 1951).

Вторичные воспалительные процессы в лобных пазухах, возникшие в результате ранения, при отсутствии повреждений костей черепа, крайне редко могут служить источником развития внутричерепных осложнений.

Известную трудность представляет решение вопроса о том, какая из поврежденных пазух при комбинированных ранениях, проникающих в полость черепа, является очагом, вызвавшим осложнение.

Ранения лобной, решетчатой и клиновидной пазух нередко сопровождаются переломом основания черепа. Область перелома может также служить местом проникновения инфекции в полость черепа.

Из неинфекционных ранних осложнений, патогномоничных для комплексных огнестрельных ранений черепа и лобной пазухи, является пневмоцефалия, т.е. воздушный пузырь, образовавшийся в полости черепа в результате просачивания воздуха из пазухи сквозь поврежденную твердую мозговую оболочку.

Диагностика ранений лобных пазух складывается из совокупности признаков, характерных для самой травмы и вызванных ею последствий.

Развитие симптомов внутричерепных осложнений тесно связано с очагом поражения. Первая группа симптомов зависит от поражения передних отделов и дна передней черепной ямки, вторая имеет связь с повреждением отдаленных отделов мозга.

Симптомом, характерным для первой группы, является нарушение зрения вследствие травмы зрительного нерва. Отмечается неподвижность глазного яблока и птоз в результате поражения глазодвигательного нерва. При нарушении целостности ветвей обонятельного нерва возникают расстройства обоняния. Нередко в случаях прохождения раневого канала через лобные пазухи удается обнаружить снижение или потерю чувствительности кожи в области лба, перегородки носа и боковой стенки носа (симптомы поражения первой ветви тройничного нерва). Повреждения лобно-базальных отделов коры головного мозга проявляется эйфорией, расторможенностью, двигательным беспокойством, понижением критики, быстрой утомляемостью. Поражения конвексной поверхности лобной доли приводит к адинамии, инертному отношению к окружающей обстановке, вялости.

Ко второй группе неврологических симптомов относятся нарушения диэнцефального гипоталамического порядка: вегетативно-сосудистые реакции, расстройства в виде торможения или диссоциации. Может наблюдаться парез восьмого нерва центрального происхождения, гипотония, расторможение филогенетически старых рефлексов (орального автоматизма).

При повреждении мозговых оболочек в результате разрушения или повреждения церебральной стенки лобной пазухи иногда возникает довольно значительное истечение спинно-мозговой жидкости как в рану лобной области, так и в полость носа (назальная ликворея). Последняя может появляться в значительно отдаленные сроки от времени травмы (до четырех месяцев).

Многие исследователи и клиницисты отмечают, что чрезвычайно опасными являются ранения решетчатого лабиринта (задних решеток) и особенно ситовидной пластинки, при повреждениях которых возможно повреждение зрительного нерва. В таких случаях наступает слепота (в том числе двухстороння), аносмия, диплопия, слезотечение и назальная ликворея.

Также тяжелые нарушения возникают при ранениях клиновидной пазухи. Топографические особенности этой области не исключают повреждений внутренней сонной артерии, кавернозного синуса, перекреста зрительных нервов и гипофиза. Возможно сильное кровотечение, образование аневризмы, тромбоз кавернозного синуса с последующим развитием септикопиемии и менингита, слепота, тяжелые эндокринные расстройства (А.С.Киселев, 2000).