2. Купирование боли

2.1. Нитроглицерин под язык каждые 5 мин при невозмодности в\в введения (в отсутствие гипотонии <90/60, тахикардии>110, брадикардии <50). Обязательно внутривенное введение в первые 24-48 часов при наличии сердечной недостаточности, передней локализации ИМ, артериальной гипертензии, ангинозной боли. При сохранении болей и признаков сердечной недостаточности необходимо более длительное внутривенное введение нитратов.

Нитроглицерин (перлинганит, нитромак, изокет и др.) вводят внутривенно капельно. Начальная скорость введения - 5 мкг/мин (0.3 мг/час), затем надо увеличивать скорость каждые 15 мин на 5 мкг/мин, но не более 200 мкг/мин (12 мг/час). Наиболее часто изокет или перлинганит при отсутствии инфузомата (приборов автоматизированного в\в дозированного введения) вводят следующим образом: 0.1% -10мл на 200 мл поляризующего раствора в\в капельно, начальная скорость введения 10-15 кап/мин., затем скорость введения постепенно повышают до 25-40 кап. в зависимости от уровня АД, гемодинамических показателей, ангинозных болей. В среднем, за сутки вводят 20-60 мл(мг) изокета. Снижать систолическое АД следует у нормотоников до 100-110 мм рт. ст., у гипертоников – до 120-130 мм рт.ст.

2.2. Морфин внутривенно дробно: 2 мг за 2 мин, через каждые 2 мин повторять до эффекта или до суммарной дозы 10мг (1 мл 1% р-ра). Внутримышечное введение морфина является ошибкой. Необходимо помнить об опасности угнетения дыхания. Антидот – налоксон. При морфиновой брадикардии вводят атропин.

2.3. Нейролептанальгезия: фентанил 0,005% - 2 мл + дроперидол 0,25% - 2 мл (при отсутствии гипотонии) внутривенно медленно.

2.4. Промедол 2% - 1 мл внутривенно медленно в 20 мл физиологического раствора (не забывать об опасности угнетения дыхания).

2.5. При отсутствии наркотических анальгетиков применяется р-р анальгина 50% - 2-4 мл внутривенно. Потенцирует эффект р-р диазепама (седуксен, реланиум) 0,5% - 2 мл.

2.5. Высокая перидуральная анестезия (катетеризация перидурального пространства на уровне Th₃-Th₄, в перидуральный катетер вводится 1-2% р-р лидокаина 6-8 мл). Кроме анальгезии вызывает вегетативную денервацию сердца (симпатическую блокаду), разгружая миокард. Противопоказана при гипотонии <90/60, брадикардии <50, атрио-вентрикулярной блокаде II степени.

3. Востановление кровотока

3.1.Тромболитическая терапия(тлт).

Первое в мире успешное введение тромболитического препарата (фибринолизина) в коронарную артерию было осуществлено Е.И.Чазовым и соавт. в 1975 г. и показало, что препараты этой группы уменьшают объем поражения миокарда, способствуют более быстрому восстановлению показателей ЭКГ. В дальнейшем была доказана эффективность тромболитических препаратов (стрептокиназа – СК, тканевой активатор плазминогена – ТАП, комплекс стрептокиназы с ацилированным плазминогеном – СКАП) в отношении выживаемости больных с ИМ в сравнении с плацебо. Доказана возможность снизить смертность при ИМ на 20% в условиях обычных отделений кардиореанимации при внутривенном введении СК. Исследования, проведенные позже (в 1990–1993 гг.), продемонстрировали сопоставимое влияние на смертность при ИМ всех вышеперечисленных тромболитиков. В дальнейшем было показано, что ТАП быстрее восстанавливает проходимость ИСА, однако через 3 ч от начала тромболизиса разницы по сравнению с СК не отмечалось. Учитывая легкодоступность и наименьшую стоимость препарата при сопоставимом эффекте, наибольшее распространение на территории России получила стрептокиназа (стрептаза).

Показанием к проведению тромболитической терапии является боль в грудной клетке, типичная для острой ишемии миокарда, которая не имеет явной причины внесердечного происхождения, в сочетании с изменениями на ЭКГ – подъем ST на 0,2 мВ (2 мм) и более в двух смежных отведениях или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса у больного, поступившего в первые 12 часов от момента возникновения симптомов. Если систолическое АД превышает 180 мм рт. ст., сначала надо добиться его снижения, предпочтительно с помощью внутривенного введения β-блокаторов.

Противопоказания к проведению тромболитической терапии разделяют на абсолютные и относительные.

  А) Абсолютные:

   – кровотечение на момент обследования;

   – инсульт;

   – желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;

   – недавно перенесенное (в предшествующие 3 нед) большое хирургическое вмешательство, большая травма или травма головы;

   – геморрагические диатезы;

   – применение стрептокиназы или анистреплазы в пределах 1 года.

   Б) Относительные (возможный риск должен тщательно сопоставляться с пользой):    – преходящие ишемии мозга в предшествующие 6 мес;

   – лечение оральными антикоагулянтами – антивитаминами К;

   – беременность;

   – недавняя травматическая сердечно-легочная реанимация (более 10 мин);

   – рефрактераня артериальная гипертония (АД > 180/100 мм рт. ст.);

   – недавняя пункция несдавливаемого сосуда;

   – недавнее лечение сетчатки лазером.

До недавнего времени в различных лечебных учреждениях применялись несколько различных схем введения стрептокиназы при системной тромболитической терапии, однако в последние годы наибольшее распространение получила ускоренная схема тромболизиса, описанная в «Практических рекомендациях по лечению больных острым инфарктом миокарда» Европейского общества кардиологов и Американской коллегии Кардиологов / Американской ассоциации сердца, 1996 г.