5. Профилактика аритмий

1. Магния сульфат: внутривенно капельно 25% - 20 мл на физ. растворе или в составе поляризующей смеси в первые часы ИМ. Имеются отечественные публикации о профилактическом действии магния на желудочковые аритмии, особенно – желудочковую тахикардию.

2. Лидокаин или тримекаин. При возникновении опасных желудочковых аритмий применяют внутривенно в дозе 1-1,5 мг/кг (80-100 мг) в виде 2% раствора с последующим капельным введением в течение 1 часа еще 200 мг. Уменьшая вероятность фибрилляции желудочков, эти препараты повышают риск развития асистолии, так что в целом отмечена тенденция к увеличению числа умерших. В настоящее время применение антиаритмических препаратов для профилактики угрожающих жизни аритмий (в том числе "реперфузионных" при проведении ТЛТ) у всех больных не рекомендуется. Считается, что уменьшения частоты фибрилляции желудочков можно достигнуть при более широком использовании -блокаторов.

6. Лечение осложнений им

1. Сердечная недостаточность, кардиогенный шок.

Ингаляция кислорода. Ингибиторы АПФ. Внутривенно фуросемид 40 мг, нитроглицерин. При гипотонии – допамин (особенно при наличии признаков плохой перфузии почек) или добутамин (в случаях, когда преобладает застой в легких).

Признаки кардиогенного шока:

• снижение АД менее 90 мм рт.ст;

• нарушение сознания;

• снижение диуреза менее 20 мл/мин;

• симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледная, холодная, влажная кожа, холодные конечности).

В этом случае препарат выбора – допамин. Если при скорости введения допамина 20 мкг/кг/мин АД не нормализуется, то следует переходить на инфузию норадреналина 10 мкг/мин (при отсутствии инфузомата 250мг допамина разводят в 200мл физраствора и вводят в\в капельно со скоростью 15-60 кап/мин в зависимости от ЧСС и АД). При ЦВД ниже 10 см. вод. ст. инфузия реополиглюкина под контролем ЦВД и АД.

6.2. Суправентрикулярная тахикардия - массаж каротидного синуса. Внутривенно один из препаратов: АТФ 10 мг, верапамил 10 мг, новокаинамид 1000 мг, этмозин 150 мг, обзидан 5 мг, ЧПЭС. В экстренных случаях (при быстром ухудшении гемодинамики) – электроимпульсная терапия.

6.3. Мерцание предсердий- кордарон 450 мг (150мг в\в медленно и 300мг в\в кап. за 30-50мин).

6.4. Желудочковая тахикардия -ЭИТ. Лидокаин 80 мг в\в медленно, затем 200мг в\в капельно в течение 1-2 часов. Магния сульфат 25% -10 мл внутривенно. Обзидан 5 мг внутривенно медленно. Кордарон 450 мг (150мг в\в медленно и 300мг в\в кап. за 30-50мин).

6.5. Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени- электрокардиостимуляция, атропин.

6.6. Ранний перикардит (или синдром Дресслера)– отмена гепарина, непрямых антикоагулянтов, при выраженном болевом синдроме назначают нестероидные противовоспалительные препараты – индометацин или ибупрофен по 25-50 мг 3 раза в день внутрь, а также преднизолон 40-60мг/сут на 7-10 дней с постепенной отменой.

7. Реабилитация

Длительность стационарного лечения при крупноочаговом инфаркте миокарда составляет в среднем 25-30 дней для лечебных учреждений, в которых не предусмотрен этап реабилитационного лечения. К этому времени, при отсутствии выраженной недостаточности кровообращения и стенокардии высоких функциональных классов, больной должен на фоне приема антиангинальных препаратов проходить 3-4 км/день. По окончании стационарного лечения всем военнослужащим предоставляется отпуск по болезни и в дальнейшем рекомендована госпитализация в специализированное кардиологическое отделение для оценки коронарного кровотока (коронарографии), по результатам которой будет обсуждаться вопрос об оперативной реваскуляризации миокарда.

Согласно рекомендациям АКК/ААС 1996 г. при не осложненном ИМ пользование прикроватным стульчиком для отправления физиологических нужд в первые 12 часов относится к мероприятиям класса 1 (надо делать)! Продление постельного режима у таких больных более 12-24 часов - мероприятие класса 3 (неблагоприятно сказывается на течении заболевания).

Реабилитация при ИМ осуществляется по ступеням активности в зависимости от класса тяжести инфаркта в остром периоде (Л.Ф.Николаева).

Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда

на стационарном этапе

Примечание:при переводе больного на каждую последующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима. У больных 61 года и старше, или страдавших до настоящего времени ИМ, АГ, сахарным диабетом (независимо от возраста), указанный срок реабилитации удлиняется на 2-3 дня.

Ступень активности	Бытовые нагрузки	Лечебная гимнастика	День начала реабилитации в зависимости от класса тяжести заболевания
			I	II	III	IV
1а	Поворот на бок, движения конечностями, пользование подкладным судном с помощью персонала, умывание лежа на боку. Пребывание в постели с приподнятым головным концом кровати 2-3 раза в день по 10 минут.	Нет.	1	1	1	1
1б	То же + присаживания с помощью мед.сестры на постели, свесив ноги на 5-10 минут (первое присаживание под контролем инструктора ЛФК) 2-3 раза в день, бритьё, чистка зубов, умывание, дефекация сидя на прикроватном стульчике.	Комплекс лечебной гимнастики №1 (лёжа на спине).	2	2	2-3	3
2а	То же + более длительное (по 20 минут) сидение на краю кровати, свесив ноги 2-3 раза в день, приём пищи сидя, пересаживание на стул и выполнение того же объёма нагрузок, сидя на стуле.	То же.	3-4	5-6	6-7	7-8
2б	То же + ходьба по палате, приём пищи сидя за столом, мытьё ног с помощью постороннего лица. Но не ранее, чем начнёт формироваться «коронарный» зубец T на ЭКГ	Комплекс лечебной гимнастики №2 (сидя).	4-5	6-7	7-8	9-10
3а	Те же бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору с 50 до 200 метров в 2-3 приёма.	То же.	6-10	8-13	9-15	Индиви-дуально
3б	Прогулки по коридору без ограничений, освоение одного лестничного пролёта, позднее – одного этажа лестницы, полное самообслуживание, душ.	Комплекс лечебной гимнастики №3 (сидя и стоя, в «слабой» группе).	11-13	14-16	16-18	Индиви-дуально
4а	То же + выход на прогулку, ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту на расстояние 500-600 метров.	Комплекс лечебной гимнастики №4 (в «сильной» группе).	16-20	17-20	19-21	Индиви-дуально
4б	То же + ходьба по улице на расстояние 1-1,5 км в темпе 80-90 шагов в минуту в 2 приёма.	То же.	21-26	21-30	22-32	Индиви-дуально
4в	То же + прогулки по улице на расстояние 2-3 км в темпе 80-100 шагов в минуту в 2-3 приёма. Велоэргометрия.	То же.	До 30 дня	31-45	33-45	Индиви-дуально

Глубина и обширность поражения миокарда	Осложнения	Коронарная недостаточность	Класс тяжести
Мелкоочаговый ИМ	Осложнений нет, или имеются осложнения первой группы.	Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более 1 раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.	I
		Стенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки).	II
		Стенокардия частая (6 приступов и более в сутки).	III
	Наличие только одного (любого) осложнения второй группы.	Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более 1 раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.	II
		Стенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки).	III
		Стенокардия частая (6 приступов и более в сутки).	III
	Наличие любого (любых) осложнения третьей группы.	Независимо от наличия или отсутствия стенокардии.	IV
Крупноочаговый нетрансмуральный ИМ	Осложнений нет, или имеются осложнения первой группы.	Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более 1 раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.	II
		Стенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки).	III
		Стенокардия частая (6 приступов и более в сутки).	IV
	Наличие только одного (любого) осложнения второй группы.	Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более 1 раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.	III
		Стенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки).	IV
		Стенокардия частая (6 приступов и более в сутки).	IV
	Наличие любого (любых) осложнения третьей группы.	Независимо от наличия или отсутствия стенокардии.	IV
Трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный ИМ	Осложнений нет, или имеются осложнения первой группы.	Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более 1 раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.	III
		Стенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки).	III
		Стенокардия частая (6 приступов и более в сутки).	IV
	Наличие только одного (любого) осложнения второй группы.	Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более 1 раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.	III
		Стенокардия умеренной частоты или частая.	IV
	Наличие любого (любых) осложнения третьей группы.	Независимо от наличия или отсутствия стенокардии.	IV

Характеристика классов тяжести состояния больных инфарктом

миокарда в остром периоде болезни

Распределение осложнений ИМ по группам:

Осложнения ПЕРВОЙ группы:

1. Редкая экстрасистолия (не более 1 экстрасистолы в 1 минуту), экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод.

2. АВ-блокада Iстепени, существовавшая до развития настоящего инфаркта миокарда (ИМ).

3. АВ-блокада Iстепени только при заднем ИМ.

4. Синусовая брадикардия.

5. НК без застойных явлений в лёгких, печени, нижних конечностях.

6. Перикардит эпистенокардический.

7. Блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии АВ-блокады).

Осложнения ВТОРОЙ группы:

1. Рефлекторный шок (гипотензия).

2. АВ-блокада выше Iстепени (любая) при заднем ИМ.

3. АВ-блокада Iстепени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса.

4. Пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии.

5. Миграция водителя ритма.

6. Экстрасистолия частая (более 1 экстрасистолы в 1 минуту) или политопная, или групповая, или типа «RнаT», длительные (в течении всего периода заболевания) или часто повторяющиеся эпизоды.

7. НК II-А стадии.

8. Синдром Дресслера.

9. Гипертонический криз (за исключением в острейшем периоде болезни).

10. Стабильная артериальная гипертензия (систолическое АД 200 мм рт.ст., диастолическое АД 110 мм рт.ст.).

Осложнения ТРЕТЬЕЙ группы:

1. Рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ.

2. Состояние клинической смерти.

3. Полная АВ-блокада.

4. АВ-блокада выше Iстепени при переднем ИМ.

5. Острая аневризма сердца.

6. Тромбоэмболия различных органов.

7. Истинный кардиогенный шок.

8. Отёк лёгких.

9. Недостаточность кровообращения.

10. Тромбоэндокардит.

11. Желудочно-кишечное кровотечение.

12. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

13. Сочетание двух и более осложнений ВТОРОЙ группы.