Выбор стартовой антибактериальной терапии

Эмпирическая антибактериальная терапия ВП

1.Амбулаторные пациенты без сопутствующей патологии, не принимавшие антибиотики в течение последних 3 месяцев: Амоксициллин или макролиды.

2. Амбулаторные пациенты с сопутствующими заболеваниями, влияющими на этиологию и прогноз: ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, сазарный диабет, заболевания почек и печени, алкоголизм, новообразования, аспления, иммуносупрессивные состояния и прием иммуносупрессоров, прием антибиотиков в течение предшествующих 3 месяцев ( в этом случае назначаются препараты других групп): Респираторные фторхинолоны (Таваник) Бета-лактам (амоксициллин 1 г х3 р/сут, или амоксициллин/клавуланат 2г х 2р/сут.; альтернатива-цефтриаксон или цефуроксим 500мг.х 2 р/сут; + макролид (азитромицин, кларитромицин) или доксициклин как альтернатива макролидам.

3. Регионы с наличием высокорезистентных к макролидам штаммов пневмококка: Лечение по схеме (2)

4. Пациенты, госпитализированные в отделения общего профиля: Респираторные фторхинолоны (предпочтительны при аллергии к пенициллину); Бета-лактам (цефотаксим, цефтриаксон или ампициллин)+ макролид или доксициклин; эртапенем.

5. Пациенты, госпитализированные в ОРИТ: Бета-лактам (цефотаксим, цефтриаксон или ампициллин/сульбактам)+или азитромицин или фторхинолоны. Фторхинолоны или азтреонам – при аллергии на бета-лактамы.

6. Если есть предположения о возможности синегнойной инфекции: Антипневмококковый, антисинегнойный бета-лактам: пиперциллин/тазобактам, , цефепим, имипинем, меропенем + ципрофлоксацин или левофлоксацин (таваник); или вышеперчисленные бета-лактамы+ аминогликозид и азитромицин; или вышеперчисленные бета-лактамы+ аминогликозид+ фторхинолон.

7. Если предполагается наличие внебольничных штаммов MRSA (метициллинрезистентный золотисты стафилококк) Добавить ванкомицин или линезолид

• Лечение пациента А, 64 лет

По клинико-патогенетической характеристике больного можно отнести к группе госпитализированных в общее отделение. При назначении фармакотерапии с учетом предполагаемой этиологии (пневмококк) и сопутствующего заболевания (ХОБЛ), а также средней степени тяжести пневмонии, пациенту можно назначить комбинированную антибактериальную терапию, например, бета-лактамный антибиотик цефотаксим в/в в сочетании с азитромициноми внуть. Альтернативным может быть назначение респираторных фторхинолонов - таваника по схеме ступенчатой терапии: В/в в течение 2-3 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата. Эффективность лечения следует оценивать через 48-72 ч Предполагаемая продолжительность антибиотикотерапии терапии-5 суток с момента нормализации температуры тела. Для улучшения экспекторации мокроты показаны муколитические средства (амброксол) и препараты ацетилцистеина, которые одновременно являются антиоксидантами. С учетом сопутствующего заболевания - ХОБЛ показано назначение антихолинергических средств в виде дозированных аэрозолей (атровент). Немедикаментозное лечение заключается в назначении витаминизированной диеты, проведении ЛФК, физиопроцедур после снижения температуры.

Антибактериальная терапия НП

Микроорганизмы	Препараты выбора	Альтернативные
E.coli	ЦС III- IV или ИЗП или ФХ	карбапенемы
E.coli K.pneumoniae	Карбапенемы, ЦС III- IV или ИЗП или ФХ	ФХ или цефоперазон/сульбактам +АГ Карбапенемы
K.pneumoniae	Карбапенемы	ФХ или цефоперазон/сульбактам +АГ
Enterobacter spp/ Morganella spp/ Serratia	Цефепим	Карбапенемы+АГ ФХ +АГ
P. .aerugenoza	Цефепим или цефтазидим или цефаперазон + АГ или ципрофлоксацин или левофлоксацин	Ципрофлоксацин или левофлоксацин или карбапенемы=АГ
Acinetobacer spp.	Цефоперазон\сульбактам или карбапенемы+ АГ	Цефепим или цефтазидим илиФХ+АГ
S. maltophilia	Ко-тримоксазол	Тикарциллин/клавуланат
MSSA S. aureus	Оксациллин или цефазолин или амоксициллин/клавуланат	ФХ или клиндамицин
MRSA S. aureus	Линезолид	Ванкомицин или ко-тримоксазол+рифампицин или ФХ
S. pneumoniae	Цефотаксим или цефтриаксон или цефепим	Левофлоксацин или моксифлоксацин или амоксиклав/клаеуланат
Legionella spp	Ципрофлоусацин или левофлоксацин или моксифлоксацин	Эритромицин + рифампицин
БЛРС-бета-лактомазы расширенного спектра; MSSA-метициллиночувствительный стафилококк, MRSA-метициллинорезистентный стафилококк.

Лечение отдельных групп пациентов ВП

-У пациентов с ВП, с устойчивым септическим шоком несмотря на проводимую адекватную инфузионную терапию должно быть рассмотрено получение активированного ДРОТРЕКОГИН-АЛЬФА в течение 24 часов. Активированный дротрекогин альфа – это первый иммуномодулятор, применение которого одобрено при тяжелом сепсисе. В США, FDA рекомендует применять активированный дротрекогин альфа у пациентов с высоким риском летального исхода (APACHE II ≥25 баллов). В исследовании наибольшее снижение уровня смертности было выявлено при пневмококковой инфекции

- Пациенты с тяжелой ВП, с гипотензией несмотря на адекватную инфузионную терапию должны быть обследованы на предмет скрытой адреналовой недостаточности. В большом многоцентровом исследовании было доказано, что стресс–доза (200–300 мг гидрокортизона в день) стероидов улучшает клинический исход у пациентов с септическом шоком, получающих вазопрессоры, и у которых нет адекватного повышения кортизола в ответ на стимуляцию

- Пациенты с гипоксемией или респираторным дистресс–синдромом должны получать неивазивную вентиляцию, за исключением тех случаев, когда они нуждаются в немедленной интубации в связи с тяжелой гипоксемией (соотношение PaO2/FiO2<150 и двусторонней альвеолярной инфильтрацией). Вентиляция малыми дыхательными объемами (6 см 3/кг идеальной массы тела) должна быть использована у пациентов на ИВЛ с двусторонней пневмонией или острым респираторным дистресс–синдромом.

• Ведение неразрешающейся (медленно разрешающейся) пневмонии

Особое внимание необходимо уделить правильности выбора препарата для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдение пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции, для этого необходимо исключить «секвестрированные» очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс легкого, внеторакальные очаги).

Профилактика ВП.

В настоящее время с целью специфической профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины. Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется прежде всего тем, что и сегодня пневмококк остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций (в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией) применяют 23–валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахариды антигенов 23 серотипов S. Pneumoniae . Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется людям в возрасте ≥65 лет с сопутствующими заболеваниями. Лица ≥50 лет, а также имеющие риск развития осложнений после гриппа, работники здравоохранения рекомендуется проходить вакцинацию инактивированной гриппозной вакциной . Работники поликлиник и стационаров, а также домов престарелых должны проходить ежегодную вакцинацию против гриппа (доказательства I уровня). Вакцинационный статус должен оцениваться во время госпитализации в стационар у всех пациентов. Вакцинация может проводиться как во время нахождения в стационаре, так и при амбулаторном лечении. Вакцинация против гриппа должна быть предложена пациенту во время стационарного или амбулаторного лечения в осеннее–зимний период. -Отказ от курения должен стать целью для курящих пациентов, госпитализированных по поводу ВП Курильщики, которые не собираются отказываться от курения, также должны быть вакцинированы гриппозной и пневмококковой вакциной (доказательства III уровня) -Необходимо использование средств гигиены, мытье рук, использование маски у пациентов с кашлем – для уменьшения распространения респираторных инфекций.

• Пациенту А

Профилактика пневмоний одновременно будет являться профилактикой обострений и прогрессирования ХОБЛ. Рекомендуется проведение вакцинации пневмококковой вакциной и сезонной вакцинации против гриппа.