Затяжная пневмония

Наличие факторов риска затяжного течения

Да Нет

.

Летальность при ВП составляет 9,8 при пневмококковой, 31% при стафилококковой и 35% при Фридлендеровской пневмонии

• Формулирование диагноз пациента А:

Внебольничная пневмония пневмококковой этиологии в нижней доле ( S9-10) правого легкого, средне- тяжелое течение.

Сопутствующий диагноз:ХОБЛ, средней степени тяжести GOLD I I (ОФВ1 65% от должных величин)I, рискС-высокий (обстрения более 2 раз в год), фаза обострения. ДН1 степени.

• Лечение пневмонии

Принципы и задачи лечения больных пневмониями:

• оптимизация процесса лечения пациента (повышение эффективности лечения) и достижение благоприятного клинического исхода заболевания, что непосредственно связано со своевременной и адекватной эмпирической антибиотикотерапией;

• диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии;

• снижение количества необоснованных госпитализаций;

• уменьшение длительности госпитализации и продолжительности в/в антибактериальной терапии Выбор места лечения (где лечить)

Первичная оценка тяжести состояния пациентов с ВП определяет тактику дальнейшего ведения, диагностики и лечения. В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. Определение показаний для госпитализации основывается на оценке степени тяжести ВП и /или прогноза. Известен ряд клинико–лабораторных шкал, которые на основании оценки степени тяжести ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения . Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI – pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения. В настоящее время наиболее практически приемлемым является определение степени тяжести ВП по шкале British Thoracic Societ- CURB–65 (confusion – нарушение сознания, urea– азот мочевины >7 ммоль/л, respiratory rate – частота дыханий ≥ 30/мин, low blood pressure – низкое артериальное давление, age ≥65 – возраст ≥65). , или ее упрощенная модификация CRB–65, позволяющие прогнозировать летальность и, следовательно, определять показания к госпитализации либо в общетерапевтические отделения, либо в ОРИТ.

Использование шкалы CRB–65для выбора места лечения при ВП

Недавно разработана шкала оценки тяжелой внебольничной пневмонии SCAP (severe community–acquired pneumonia score – SCAP). Очень часто госпитализируются пациенты с низким риском неблагоприятного исхода, которые вполне могут получать лечение амбулаторно.

Любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом индивидуально.

Согласно практическим рекомендациям (А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников и др., 2010г) госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из нижеследующих признаков:

1. Данные физического обследования:

-частота дыхания более 30 /мин;

-ДАД менее 60 мм РТ.ст.

-САД менее 90 мм РТ.ст.;

-частота сердечных сокращений более 125 /мин;

-температура менее 35,5 или более 39,9 гр С;

-нарушение сознания.

2. Лабораторные и рентгенологичекие данные:

-количество лейкоцитов в ПК более 20х10.9/л или менее 4,0х10.9/л;

-РаО2 менее 60 мм РТ.ст и/или РаСО2 более 50 мм РТ.ст. при дыхании комнатным воздухом;

-креатинин сыворотки крови более 176,7 мкмоль/л или азот мочевины более 7 ммоль/л);

-пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более, чем в одной доле;

-наличие полостей распада;

-плевральный выпот;

-быстрое прогрессирование очагово-инфильтратиивных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение ближайших 2 суток);

-гематокрит менее 30% или гемоглобин менее 90 г/л;

-внелегочные очаги инфекции (менингиг, септический артдр.);

-сепсис или полиорганная недостаточность с метаболическим ацидозом(рН менее 7,35), и коагулопатией.

3. Невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.

Предпочтение стационарного лечения рекомендуется:

- при возрасте пациента старше 60 лет;

-наличии сопутствующих заболеваний;

-неэффективности стартовой антибиотикотерапии;

-беременности;

-желании пациента или членов его семьи.

Показания к госпитализации в ОРИТ: 1. Абсолютными показаниями для госпитализации в ОРИТ являются наличие у пациента септического шока, потребность в введении вазопрессоров или острая дыхательная недостаточность с необходимостью интубации и механической вентиляции (доказательства II уровня). 2. Также абсолютным показанием является наличие у пациента 3 «малых» критериев ВП (табл. 4) (доказательства II уровня). В некоторых исследованиях показано снижение смертности больных тяжелой пневмонией при госпитализации напрямую в ОРИТ., как минимум, 3 «малых» критериев является показанием для госпитализации в ОРИТ.

Критерии тяжелой ВП

Малые критерии	Большие критерии
Нарушение сознания Мультилобарная инфильтрация Частота дыхания >30/минг Гипоксемия:PaO2|FiO2< 250 Уремия(азот мочевины крови >20 мг/дл Лейкопения <4х10.9 Тромбоцитопения <100х10.9 Гипотермия (Т<36 гр.С) Гипотензия (необходимость инфузионной терапии)	Инвазивная механическая вентиляция Септический шок при необходимости введения вазопрессоров
Другие критерии:гипогликемия, алкоголизм, гипонатриемия, метаболический ацидоз или повышение лактата, цирроз печени или аспления

Тактика антибактериальной терапии ВП

• Раннее применение антибактериальной терапии в течение 6 ч после госпитализации пациентов.

• Ступенчатая антибактериальная терапия. Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов (напр., Таваник 500 мг в/в капельно 1 раз/сут.) с последующим переходом на их пероральный прием (напр., Таваник по 1 таблетке 500 мг 1 раз/сут.) сразу после стабилизации клинического состояния пациента.Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительность парентеральной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии яв­ля­ется последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Переход с парентерального на пероральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической картины ВП .

• Продолжительность антибактериальной терапии. При нетяжелой ВП антибактериальная терапия должна быть минимум 5 дней, может быть завершена по достижении нормализации температуры в течение 2–3 дней, и у пациента должно быть не больше одного симптома клинической нестабильности при ВП до окончания лечения

• Критерии клинической стабилизации: • Температура ≤37,8°С • Частота сердечных сокращений ≤100 уд/мин. • Частота дыханий ≤24/мин. • Систолическое артериальное давление ≥90 мм рт.ст. • Сатурация ≥90% или рО2 ≥60 мм рт.ст. при комнатной температуре • Возможность применения пероральных препаратов • Отсутствие нарушений сознания. Пролонгирование терапии может быть необходимо, если первоначальная терапия не была активна в отношении выявленного патогена или если ВП была осложнена внелегочными инфекциями, такими как менингит или эндокарадит (доказательства III уровня). В основном при таком подходе длительность лечения составляет 7–10 дней.

• Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции. Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности АБТ. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической и лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

Выбор стартовой антибактериальной терапии зависит от этиологии, степени тяжести, места лечения (амбулаторно или в стационаре), наличия сопутствующих заболеваний.