Клетки воспаления в дыхательных путях при ба.

Клетки Медиаторы Патофизиол. эффекты Тучные клетки: активация происходит под влиянием аллергенов, физических, химических, осмотических стимулов. Находящиеся в гранулах: гистамин, хемотаксические факторы, гепарин, протеазы, супероксиддисмутаза. Образующиеся в ходе активации: продукты метаболизма арахидоновой кислоты (ПГ D2, цистеиниловые лейкотриены (LT С4,Д4, Е4, тромбоксан А2), ФАТ и др. Бронхоспазм, стимуляция воспаления, ГРБ. Эозинофилы: повышение количества и медиаторов в респираторном тракте Основные белки, гистаминаза, фосфолипаза Д, простагландины, ФАТ, ЛТС4, коллагеназа Провоспалительное действие: деструкция и десквамация эпителия бронхов, высвобождение факторов роста, цитотокстическое действие на тучные клетки, нервные клетки, бактерии, вирусы, паразиты, грибы; повышение сосудистой проницаемости, повышение ГРБ, участие в ремоделировании дыхательных путей. Противовоспалительное действие: инактивация медиаторов аллергических реакций: гистамина, лейкотриенов, гепарина, подавление дегрануляции тучных клеток. Т-имфоциты:увеличение количества; повышение активности Th-2 Цитокины:IL-4, 5, 9, 13; TNF-альфа, GM-CSF Регулирование процесса эозинофильного воспаления, выработки IgE В-лифоцитами. Дендритные клетки: активация Захватывают аллергены с поверхности слизистой бронхов и мигрируют в региональные лимфоузлы; стимулируют превращение недифференцированных Т-лимфоцитов в Th-клетки в лимфоузлах. Макрофаги: увеличено количество;активируются под действием аллергенов Медиаторы воспаления и цитокины Усиление воспалительной реакции Нейтрофилы:количество повышено в дыхательных путях у больных тяжелой БА и курильщиков Патофизиологическая роль при БА не ясна

-Участие структурных клеток дыхательных путей в патогенезе БА.

Клетки бронхиального эпителия взаимодействуют с вирусами и поллютантами, продуцируют оксид азота (NO), цитокины, хемокины, вызывая стимуляцию воспаления, вазодилатацию. Гладкомышечные клетки бронхов экспрессируют воспалительные белки. Клетки эндотелия участвуют в миграции клеток воспаления из кровеносного русла в дыхательные пути. Фибробласты и миофибробласты при активации вырабатывают компоненты соединительной ткани - коллагены и протеингликаны, что приводит к ремоделированию дыхательных путей.

-Нервная система дыхательных путей.

Изменение функции нервной системы дыхательных путей характеризуется активацией холинэргических нервов под действием триггеров, высвобождением воспалительных нейропептидов, что приводит к бронхоспазму, гиперсекреции слизи.

• Иммунологические механизмы патогенеза БА.

У значительной части больных БА патологические реакции иммунной системы на поступающие из внешней среды аллергены являются одним из основных звеньев патогенеза. Наличие у больного БА I типа аллергических реакций связано с повышением в сыворотке IgE , уровень которого у больных атопической астмой в 8 раз выше, чем у здоровых лиц. В ряде случаев атопическая БА сопровождается повышение IgG 4- антител. Сенсибилизация к аллергенам может произойти в раннем детстве. Антигенпрезентирующие клетки в слизистой бронхов захватывают попавший с вдыхаемым воздухом аллерген и представляют его CD4+ Т-лимфоцитам, которые затем превращаются в клетки фенотипа Th2. Эти клетки секретируют интерлейкины (ИЛ-4, 5, 9, 10, 13), которые, воздействуя на В-лимфоциты, переключают их на выработку специфических антител класса IgE. При атопической БА возможно появление IgE в бронхиальном секрете. Циркулирующие молекулы IgE, связываясь с рецепторами, фиксируются на поверхности клеток – мишеней первого порядка, главными из которых являются тучные клетки соединительной ткани и слизистых и базофилы крови (фаза сенсибилизации аллергической реакции).

При повторном попадании в организм аллергена и взаимодействии его с молекулами IgE, связанными с поверхностью клеток, эти клети – мишени первого порядка активируются с высвобождением БАВ: гистамина, протеаз, лейкотриенов, простагландинов, хемокинов и протеолитических ферментов типа металлопротеиназ (фаза активации аллергической реакции), что стимулирует активацию клеток – мишеней второго порядка, прежде всего эозинофилов и базофилов и приводит к вовлечению их в аллергическую реакцию (эффекторная фаза аллергической реакции). Возникающая бронхообструкция характеризуется бронхоспазмом, отеком стенки бронхов и гиперсекрецией слизи и осуществляется в 2 этапа. Первый - «ранний ответ» протекает с участием предшествующих медиаторов, высвобождающихся при дегрануляции тучных клеток: гистамина, гепарина, интерлейкинов IL- 4, IL- 5,IL-8, IL-9, TNF-альфа и других цитокинов. и характеризуется снижением легочной функции за первые 10-20 минут, восстановление происходит на протяжении нескольких часов.

Характерными признаками атопического механизма БА являются: развитие симптомов БА непосредственно после контакта с аллергеном, немедленная реакция при постановке кожных проб, наличие в сыворотке специфичесикх антител IgE к данному аллергену, эффективность лечения антигистаминными препаратами и инталом, эффект элиминации. Поздний ответ или реакция поздней фазы возникает в течение 48 часов и может продолжаться несколько дней. Она обеспечивается медиаторами тучных клеток, которые синтезируются de novo (медиаторы второй категории), и клетками, привлекаемыми к месту воспаления, прежде всего эозинофилами, а также базофилами, нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами. К числу вновь синтезированных медиаторов тучных клеток относятся медиаторы из клеточных мембран. В результате липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты образуются цистеинил-лейкотриены (LTС4, LT D4, LT Е4), которые устойчивы к действию антигистаминных средств, вызывают длительный бронхоспазм и индуцируют выделение протеаз. Триптаза отщепляет С3а и брадикинин из белков – предшественников, что приводит к сокращению мышц бронхов, повышению сосудистой проницаемости и отеку. Химаза способствует гиперпродукции слизи бокаловидными клетками и слизистыми железами. В результате циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты образуются простагландины и тромбоксаны, многие из которых также обладают бронхоконстрикторным, вазоконстрикторным действием и усиливают хемотаксис нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов. Фактор активации тромбоцитов (ФАТ), активирует последние, что сопровождается усилением высвобождения метаболитов арахидоновой кислоты, серотонина, гистамина, вызывает сужение бронхов и вазодилатацию.

Эозинофилы могут связывать IgE. Активация эозинофилов сопровождается высвобождением ФАТ, главного основного белка, катионного белка, которые вызывают повреждение тканей. Активированные нейтрофилы продуцируют БАВ провоспалительного действия: лизосомальные ферменты, лейкотриены, ФАТ. Бронхоспазм в сочетании с отеком слизистой и гиперсекрецией слизи приводит к появлению респираторных симптомов астмы: кашля, одышки, свистящего дыхания. В период поздней фазы формируется кардинальный признак БА –гиперреактивность бронхов.

Аллергические реакции III типа (иммунокомплексные) формируются циркулирующими антителами, в основном IgG, и антигенами (при избытке растворимого антигена). Образующиеся иммунные комплексы (ЦИК) активируют систему комплемента. При связывании ЦИК с Fc-рецепторами тучных клеток, эозинофилов и макрофагов происходит выделение медиаторов воспаления, вызывающих обструкцию бронхов. Характерен «поздний ответ», который развивается через 4-6 часов после контакта с аллергеном, контролируется LTВ4 и ФАТ, сопровождается хемотаксисом эозинофилов. Эозинофилы выделяют основные белки: (МВР-maior basic protein) и эозинофильный катионный протеин (ЭКП), которые оказывают токсическое действие на эпителиальные клетки дыхательных путей. Увеличение числа бокаловидных клеток, гипертрофия слизистых желез, при одновременной гибели реснитчатого эпителия бронхов, приводит к стазу слизи и способствует закупорке бронхов вязким секретом. Вязкая слизь нарушает дренажную функцию бронхов, нарушает мукоцилиарный барьер, снижает местные иммунологические процессы, в частности содержание секреторного IgA, создавая предпосылки к инфекции дыхательных путей. Может наблюдаться пролиферация мышечных клеток и их миграция в подслизистый слой. Характерными для данного механизма патогенеза БА являются следующие признаки: «поздние» кожные реакции с аллергеном, антитела IgG, «позднее» развитие симптомов БА, лечебный эффект глюкокортикостероидов, отсутствие эффекта от интала.

Участие IV типа аллергических реакций (замедленная гиперчувствительность), обусловленой сенсибилизированными лимфоцитами, чаще связывают с аллергизирующим влиянием инфекционных агентов.

У больных БА выявлены функциональные нарушения Т- и В- лимфоцитов. Имеются нарушения дифференцировки и созревания Т-лимфоцитов. С недостаточностью супрессорного действия связано чрезмерное накопление специфических IgE-антител. Имеет место снижение антителобразующей функции В-лимфоцитов на поверхности эпителиальных клеток, сопровождающееся снижением синтеза IgA, обладающего защитными свойствами, предотвращающего адгезию бактериальных клеток , Уувеличивается популяция лимфоцитов, устойчивых к действию кортизола.

-Молеулы адгезии

Ключевую роль в ранних стадиях воспаления играют молекулы адгезии. Цитокины. высвобождаемые Тh2л, тучными клетками (ИЛ13, ТНФ-а) усиливают экспрессию молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелии, включая межклеточную молекулу адгезии –ICAM-1, селектин, молекулу адгезии сосудистой клетки- VCAM-1 и антиген лейкоцитов LEA-1.Все это приводит к усилению адгезии эозинофилов к эндотелию, миграции их через эндотелий и длительному нахождению в тканях легких.В качестве возможного способа лечения БА исследовали в эксперименте на животных применение антагонистов молекул адгезии, например моноклональных антител к ICAM-1,

• Неиммунологические механизмы патогенеза БА

Стимуляция первичных эффекторных клеток – тучных и базофилов, может осуществляться неиммунными механизмами. Активация тучных клеток характеризуется изменением пространственной конфигурации рецепторов мембраны и активацией мембранных энзимов. При этом контакт клетки с аллергеном не обязателен. Дегрануляцию может вызвать нарушение адренергических механизмов со снижение цАМФ или повышением цГМФ. Изменение уровня циклических нуклеотидов, в свою очередь связано с уровнем внутриклеточного кальция. На секреторную активность тучных клеток влияет рН околоклеточной среды, воздействие различных метаболитов, кислородных радикалов. Гиперосмолярность стимулирует секрецию БАВ при астме физического усилия.

Стимуляция выделения медиаторов тучных леток может происходить при воздействии компонентов системы комплемента С3а и С5а на соответствующие рецепторы при активации системы комплемента по альтернативному пути. В качестве активаторов могут служить полисахариды бактерий, антигены грибов (плесневых, аспергилл) и компоненты аллергенов домашней пыли. Активация системы комплемента является причиной псевдоаллергических реакций при БА, вызывает независимую от IgE дегрануляцию тучных и других эффекторных клеток, которые секретируют медиаторы воспаления.

В формировании бронхообструктивного синдрома при БА имеет значение нарушение баланса нервных и гуморальных механизмов, участвующих в регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов, продукции слизи бронхиальными железами, кровотока в сосудах малого круга кровообращения, активности клеточных элементов, расположенных в тканях дыхательных путей и легких.

• Гормональные механизмы патогенеза БА

Эндокринные железы участвуют в регуляции бронхомоторного тонуса, действуя на бронхи непосредственно или опосредовано через влияние на иммунную и нервную систему. У некоторых больных дефекты эндокринной системы могут играть ведущую роль в патогенезе, формируя дисгормональный вариант БА.

Кортикостероиды. Физиологические эффекты глюкокортикоидных гормонов обладают протективным действием в отношении БА. Они ослабляют действие бронхоконстрикторных веществ, тормозят синтез антител, нарушая кооперацию Т- и В-лимфоцитов, тормозят высвобождение гистамина, лизосомальных ферментов из нейтрофилов, уменьшая иммунное повреждение, тормозят активность фосфолипазы-2, ограничивая синтез лейкотриенов и ПГF 2 альфа, повышают чувствительность бета-адренергических рецепторов к адреналину, стимулируют синтез сурфактанта. У больных БА глюкокортикоидная недостаточность может иметь надпочечниковое и вненадпочечниковое происхождение. Снижение функции надпочечников может быть связано с аллергическим повреждением, лечением глюкокортикоидными гормонами, гипоксией. Вненадпочечниковая недостаточность может обсловливаться кортизолрезистентностью тканей в связи с уменьшением числа рецепторов к кортизолу, повышенной потребностью в глюкокортикоидах у больных БА и другими причинами. Глюкокортикоидная недостаточность может быть одной из причин развития или обострения БА, при котором основными механизмами обструкции являются отек слизистой оболочки, инфильтрация стенок бронхов эозинофилами, утолщение базальной мембраны, накопление патологического экссудата в просвете бронхов и бронхоспазм.

Нарушение баланса половых гормонов.

Различные изменения гормонального фона у женщин могут влиять на состояние проходимости бронхов. В исследованиях, проведенных в клинике Г.Б. Федосеева (1985) показано, что у 76%женщин, больных БА выявлены дизовариальные расстройства со снижением уровня прогестерона и преобладанием эстрогенов и отмечена связь между выраженностью бронхиальной обструкции и уменьшением содержания прогестерона. Высказывается мнение об ингибирующей роли эстрогенов на активность холинэстеразы, что приводит к накоплению ацетилхолина и повышении вагусных влияний. Одним из предрасполагающих факторов, участвующих в возникновении БА у лиц пожилого возраста, может быть снижение андрогенной и эстрогенной функции половых желез. Отмечено, что может иметься сенсибилизация половыми гормонами, которая подтверждается положительными кожными пробами и повышением титров антител против гормонов

Известно, что тиреотоксикоз способствует развитию и прогрессированию БА. При гипертиреозе нарушается метаболизм кортикостероидов, простагландинов и гистамина, снижена чувствительность бронхов к адреностимуляторам, что в совокупности способствует развитию бронхоспастических реакций.

Кальцийрегулирующие системы

Нарушение гомеостаза кальция, повышение внутриклеточной концентрации кальция может оказывать влияние на различные механизмы патогенеза БА, прежде всего на формирование ГРБ. Гормонами, регулирующими обмен кальция являются кальцитонин, паратгормон и витамин Д. Для патогенеза БА важно не только антирезорбтивное действие кальциотонина на костную ткань, но и положительные эффекты на воспаление. Он оказывает противовоспалительное, противоотечное, антистрессовое действие, а также стимулирующее влияние на функцию надпочечников с увеличением выработка кортизола, увеличение АКТГ. У больных БА выявлено снижение концентрации кальцитонина, наиболее выраженные у пациентов, длительно принимающих ГКС.

• Изменения вегетативной нервной системы при БА.

В регуляции бронхомоторного тонуса участвует симпатическая, парасимпатическая нервная система и нехолин-неадренергическая иннервация. Эффекторные клетки бронхов и легких воспринимают воздействие стимуляторов – адреналина и ацетилхолина соответствующими типами рецепторов. Тучные и другие клетки, продуцирующие БАВ, снабжены рецепторами к адреналину и ацетилхолину, реагируя на раздражение освобождением БАВ. Гладкие мышцы бронхов чувствительны ко многим БАВ – гистамину, серотонину, брадикинину, простагландинам, лейкотриенам (медленно реагирующая субстанция анафилаксии), которые могут оказывать действие как прямое, так и через сенсорные рецепторы раздражения, что сопровождается бронхоконстрикцией. Спазм крупных бронхов стимулируется главным образом рефлекторным механизмом, а спазм периферических отделов бронхиального дерева вызывается непосредственным действием биологически активных веществ на гладкую мускулатуру бронхов.

Адренергические механизмы. В регуляции бронхомоторного тонуса ведущая роль принадлежит бета2-адренергическим рецепторам (Б2-АР). Б2-АР расположены в клетках эпителия, эндотелия, стенках альвеол, гладкой мускулатуре дыхательных путей и в подслизистых железах. Физиологические эффекты Б2- АР заключаются в расслаблении гладких мышц бронхов, увеличении мукоцилиарного клиренса, расширении периферических кровеносных сосудов, снижении освобождения эндогенных спазмогенов (через бета-рецепторы на тучных и других эффекторных клетках), снижении клеточной проницаемости и экссудации плазмы в слизистую дыхательных путей (через Б2-АР эндотелия), торможении пролиферации гладкомышечных клеток дыхательных путей. Противоположным эффектом обладают альфа-адренорецепторы, стиуляция которых сопровождается сокращением гладких мышц бронхов, увеличением освобождения эндогенных спазмогенов, спазмом периферических сосудов. У больных БА выявляется нарушение функции и снижение количества бета-рецепторов. Недостаточность бета-рецепторов может развиться вследствие аллергического воспаления (алергениндуцированная десенситизация), активации фосфолипаз (действие метаболитов арахидоновой кислоты), применения бета 2-агонистов. Недостаточность Б2-АР у больных БА вызывает бронхоспазм, нарушение мукоцилиарного транспорта и развитие дискринии, отек и экссудацию слизистых дыхательных путей, гиперплазию гладкой мускулатуры бронхов и ремоделирование дыхательных путей. При БА отмечается увеличение концентрации адреналина и норадреналина, но одновременно с этим, по мере нарастания тяжести заболевания, снижается чувствительность бронхов к адреналину, формируется адренергический дисбаланс.

Холинергические механизмы. Блуждающий нерв иннервирует бронхиальную мускулатуру, а также сосуды и клетки слизистой оболочки на всем протяжении бронхиального дерева от трахеи до бронхиол диаметром 0,5 мм. Стимуляция блуждающего нерва сопровождается выделением ацетилхолина в окончаниях постганглионарных нервов и ведет к бронхоконстрикции, гиперсекреции бронхиальной слизи. В трахеобронхиальном дереве имеются три типа холинорецепторов: рецепторы растяжения - механорецепторы, физиологический эффект возбуждения выражается в ингибировании вдоха и расслаблении дыхательной мускулатуры, рефлекс развивается только при полном расширении легких и отсутствует при нормальном дыхании; рецепторы раздражения - ирритантные (бронхоадаптирующиеся, рецепторы выдоха), которые стимулируются большим числом эндогенных и экзогенных факторов, раздражение сопровождается бронхоконстрикцией; J-рецепторы – юкстакапиллярные , расположены в интерстиции легких, раздражителем является повышение давления в малом круге кровообращения, рефлекторно происходит констрикция бронхов. Холинорецепторы делятся на мускариновые и никотиновые. Известно пять типов мускариновых рецепторов, различающихся по фармакологической активности. М-рецепторы располагаются на плазматической мембране клеток и передают внутриклеточный сигнал посредством взаимодействия с G-протеином. Считается, что М1-холинорецепторы, расположенные в ганглиях, участвуют в усилении ганглионарной передачи и усиливают холинергический ответ, М2-холинорецепторы, расположенные в окончаниях холинергических нервов ингибируют выброс ацетихолина, М3-холинорецепторы локализуются на эффекторных клетках (гладкомышечных, железистых, эндотелиальных) и вызывают активацию этих клеток.

Баланс между сокращением и расслаблением гладкой мускулатуры зависит от преобладания симпатических или парасимпатических влияний. При БА установлено выраженное преобладание тонуса тонуса парасимпатической нервной системы, выявляются изменения в ирритантных рецепторах, постганглионарных волокнах , угнетается активность холинэстеразы под действием аллергического процесса, что сопровождается накоплением ацетилхолина. Бронхоспастические реакции холинергического типа могут возникать при активации холинергических нервов, расположенных в мышцах неба, гортани, слизистой носа и носовых мышцах. У больных БА существует назобронхиальный рефлекс, который вызывает усиление бронхоспазма при раздражении слизистой носа. Активация холинергических механизмов сопровождается расширением сосудов слизистой оболочки, затруднением носового дыхания. Включение дыхания через рот приводит к раздражению дыхательных путей холодным воздухом, пылью, химическими веществами.

Нехолинергическая неадренергическая система.Наряду с холинергической и адренергической регуляцией, на функцию бронхолегочного аппарата оказывает влияние нехолинергическая неадренергическая система Медиаторами являются нейрогуморальные факторы – пептиды (вазоинтестинальный пептид, вещество Р, кинины и др., продукты метаболизма арахидоновой кислоты, биогенные амины), образующиеся в эндотелии легочных сосудов и эпителии слизистой бронхов. Пептиды неадренергической системы действуют как антагонисты парасимпатической иннервации.

• Нервно-психические механизмы патогенеза БА

Для больных БА характерен комплекс психосоматических взаимоотношений астмы и эмоций, который определяется термином «астматический дистресс». Проявления астматического дистресса разнообразны. Это негативные эмоции, связанные с самим заболеванием, с отрицательной реакцией центральной нервной системы на патологические процессы в органах дыхания, с влиянием медикаментозной терапии и различных жизненных ситуаций на течение заболевания. Нервно-психические изменения у больных БА позволили выделить четыре варианта: истероподобный, неврастеноподобный, психастеноподобный, шунтовой.

• Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты

Нарушению метаболизма арахидоновой кислоты отводится основная роль при «аспириновой астме», когда основным причинным фактором являются нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе и ацетилсалициловая кислота. Арахидоновая кислота высвобождается из мембран клеток воспаления при их активации. Метаболизм арахидоновой кислоты представляет собой каскад ферментативных реакций. Под действием циклоокигеназы (ЦО) образуются простагландины (ПГ G2. ПГ Н2, ПГ F2-альфа, ПГ Е2, ПГ I2) и тромбоксаны, из которых бронхорасширяющим действием обладают ПГ Е2 и ПГ I2. С помощью системы ферментов 5-липооксигеназы образуются лейкотриены. Первым продуктом липоксигеназного окисления является ЛТА4, который под действием фермента ЛТА4-гидралазы превращается в ЛТ В4, а при помощи фермента ЛТА4-синтазы соединяется с глутатионом с образованием цистеинилового лейкотриена ЛТС4; последний с помощью лямбда-глютамилтрансферазы превращается в ЛТД4, который под действием дипептидаз переходит в ЛТЕ4. Эозинофилы, тучные клетки и альвеолярные макрофаги синтезируют преимущественно ЛТ С4, а нейтрофилы - ЛТ В4. ЛТ С4, Д4, Е4 являются мощными бронхоконстрикторами, превосходят в 100-1000 раз эффект гистамина ( в совокупности они составляют медленнореагирующую субстанцию анафилаксии), увеличивают сосудистую проницаемость, усиливая отек слизистой, вызывают повышенную секрецию слизи бронхиальными железами, привлекают эозинофилы в зону воспаления. ЛТ В4 вызывает хемотаксис лейкоцитов, агрегацию и адгезию их к эндотелию, высвобождение лизосомальных ферментов и супероксидного аниона из нейтрофилов. При применении НПВС, являющихся ингибиторами ЦО, происходит переключением метаболизма арахидоноваой кислоты преимущественно на липоксигеназный путь. При «аспириновой БА» имеется нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, который осуществляется преимущественно по липоксигеназному пути, с образованием избытка медиаторов. Не исключается, что повышенная чувствительность ЦО к инактивации является наследственно обусловленной.

• Патофизиология БА

Гипререактивность дыхательных путей (ГРБ) и бронхиальная обструкция являются основными синдромами нарушения респираторной функции при БА.

• Гиперреактивность дыхательных путей при БА

Гиперреактивность бронхов (ГРБ) - повышение бронхоконстрикторного ответа на широкий спектр экзогенных и эндогенных стимулов, приводящее к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов. Различные стимулы могут вызывать бронхоконстрикцию непосредственно воздействуя на гладкую мускулатуру (метахолин, гистамин), путем высвобождения медиаторов из секретирующих клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов и пр.) и сенсорных нейронов (брадикинин). Клиническими проявлениями ГРБ являются симптомы бронхоспазма (свистящие хрипы, кашель) при действии различных раздражителей (холод, вдыхание дыма, курение, раздражение при кашле, смехе и эмоциональном возбуждении, охлаждении, физической нагрузке), фармакологических воздействиях (гистамин, метахолин, аденозин, местные анестетики и пр.). Первичная ГРБ обусловлена генетическими особенностями, вторичная - формируется в ходе заболевания.

Механизмы развития ГРБ при БА:

• чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей за счет увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток;

• десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений;

• увеличение степени сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет утолщения стенки и измененной геометрии бронхов (отек, структурные изменения);

• избыточная бронхоконстрикция в ответ на стимуляцию за счет сенсибилизации чувствительных нервов при воспалении.

Для выявления бронхиальной обструкции определяется ОФВ1 методом спирометрии, ПСВ методом пифлоуметрии, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, в норме составляющее >0,70-0,80. Обострения БА характеризуются активацией воспаления в дыхательных путях, что сопровождается увеличением ГРБ, нарастанием бронхиальной обструкции и симптомов астмы и снижением показателей. Определяющее значение для диагностики и оценки течения БА имеет выявление вариабельности и обратимости бронхиальной обструкции. Вариабельность обструкции - изменение бронхиальной проходимости в течение определенного времени (1 суток, нескольких дней, сезонная), которая проявляется колебаниями ПСВ или ОФВ1 в исследуемый период. Обратимость обструкции – быстрое увеличение ОФВ1 или ПСВ более 15% или на 200 и более мл. от исходного значения через 10-20 минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия (В2-агониста или антихолинергического препарата). Положительный тест с бронхолитиками выявляет повышенный базальный тонус гладкой мускулатуры бронхов, как следствием ГРБ при БА . Бронходилатационный тест имеет диагностическое значение только при исходно сниженном ОФВ1 менее или равном 80% от должной или лучшей для пациента величины. Провокация бронхоконстрикторного ответа может быть вызвана физической нагрузкой, медикаментами (гистамин, метахолин), аллергенами и пр. Положительным ответом считается снижении ОФВ1 на 20 и более % от исходного уровня.

Способы расчета бронходилатационного ответа

1 .Измерение обратимости бронхиальной обструкции в бронходилатационном тесте по абсолютному приросту ОФВ1в мл:

ОФВ1 абс. (мл) = ОФВ1дилат. (мл) — ОФВ1исх. (мл)

2. Измерение обратимости бронхиальной обструкции по выраженному в процентах отношению абсолютного прироста показателя ОФВ1 к исходному ОФВ1: прирост ОФВ1 исх. (%).= ОФВ1дил.(мл)-ОФВ1исх.(мл.) х100% /ОФВ1исх. (мл) .

3. Измерение вариабельности бронхиальной обструкции методом пикфлоуметрии:

Суточный разброс= [{PEF вечер.- PEF утро}:1/2{ PEF вечер.+ PEF утро }]х100%

• Ограничение скорости воздушного потока.

В основе ограничения воздушного потока лежат четыре основных механизма, являющихся отражением воспалительного ответа дыхательных путей.

• Механизмы обструкции бронхов при БА

  • Острый спазм гладкой мускулатуры бронхов, практически полностью обратим под влиянием бронхолитиков

Бронхоконстрикция может реализоваться по аллергическому и неаллергическим механизмам. Аллергениндуцированная - JgE специфическая острая бронхоконстрикция осуществляется при участии медиаторов, выделяемых тучными клетками в ходе аллергической реакции. Клинически это проявляется ранней астматической реакцией при контакте с аэроаллергеном (атопическая БА). Неаллергические механизмы острой бронхоконстрикции могут реализоваться при участии лейкотриенов при аспириновой БА, провоцироваться действием физических факторов (физическая нагрузка, изменение осмолярности бронхиальной слизи, холодный воздух, сильные эмоции, пары и химикаты). При астме физического усилия (АФУ). Возможна прямая стимуляция тучных клеток с высвобождением медиаторов, изменение физических свойств бронхиальной слизи с повышением осмолярности , возбуждение локальных и центральных рефлекторных механизмов.

• Отек слизистой бронхов.

Отек бронхиальной стенки приводит к ее утолщению и ограничению воздушного потока. Развивается в течение 6 -24 часов после действия аллергена (поздняя аллергическая реакция), характеризуется увеличением микрососудистой проницаемости и пропотеванием жидкости, что приводит к утолщению слизистой и отеку бронхов вне гладкой мускулатуры с утратой эластической тяги бронхов. Данный компонент бронхиальной обструкции контролируется противовоспалительными препаратами и, в некоторой степени, бронхолитиками.

• Хроническая обструкция вязким секретом (гиперсекреция слизи).

Воспалительный процесс в стенке бронхов сопровождается повышенной секрецией слизи, экссудацией белков сыворотки, слущиванием эпителия образованием клеточного детрита. Формируют плотные пробки, которые обтурируют периферические дыхательные пути. Для разрешения этого механизма требуется длительное время, обычно 6 и более недель лечения кортикостероидами.

• Ремоделирование стенки бронхов.

Перестройка бронхиальной стенки, формирующаяся вследствие выраженного и длительно текущего воспаления, является необратимым компонентом ограничения воздушного потока при БА и может быть одной из причин «стероидной резистентности». Структурные изменения матрикса бронхов характеризуются отложением коллагена и протеингликанов под базальной мембраной (субэпителиальный фиброз), гипертрофией и гиперплазией гладкой мускулатуры бронхов и пролиферацией сосудов бронхиальной стенки (утолщение стенки бронха), увеличением числа бокаловидных клеток и гипертрофией подслизистых желез (гиперпродукция слизи.)

• Гипревоздушность легких при БА

При остром приступе БА вследствие обструкции бронхов наблюдается появление обширных полей резкого эмфизематозного вздутия, характеризующееся расширением или увеличением ацинусов без разрушения альвеолярных перегородок. Отсутствие деструкции межальвеолярных перегородок объясняют тем, что при БА воспалительный процесс не опускается ниже респираторных бронхиол (в отличии от ХОБЛ). Однако, при присоединении инфекции возможен переход воспаления на легочную ткань и формирование деструктивной эмфиземы. Гиперинфляция - приспособительный механизм, увеличение объема легких сопровождается расширением просвета бронхов. У пациентов БА возникает желание сделать глубокий вдох (рефлекс осуществляется через центростремительные нервы) - это адаптивная реакция, уменьшающая обструкцию за счет растяжения внутрилегочных дыхательных путей. Но при этом возникают неблагоприятные для вентиляции изменения: увеличивается функциональная остаточная емкость легких, диафрагма и межреберные мышцы перемещаются в невыгодное положение для совершения механической работы. Дыхательные мышцы испытывают повышенную нагрузку, преодолевая возросшее эластическое сопротивление легких, грудной клетки и сопротивление суженных дыхательных путей. Резервные способности дыхательных мышц ограничены, в результате наступает их утомление. Больной переходит на частое и поверхностное дыхание. Сочетание повышенного дыхательного рефлекса и усиления сопротивления дыханию сопровождается чувством острой нехватки воздуха при тяжелом приступе БА.

• Дыхательная недостаточность при БА

Изменение газов крови наблюдается при тяжелой БА. Первоначально гипервентиляция приводит к развитию гипокапнии. При истощении и неэффективности вентиляции развивается гиперкапния. Клинически заметной ДН становится при снижении ОФВ1 менее 70 % от нормы. Гипоксемия развивается вследствие вентиляционно-перфузионных несоответствий.

• Циркуляторные эффекты при тяжелой БА

Тяжелая бронхиальная обструкция сопровождается развитием синусовой тахикардии. Из-за перепадов внутригрудного давления возможно появление парадоксального пульса с колебаниями АД на 15-20 мм (АД увеличивается на выдохе и уменьшается при вдохе).

Таким образом, развитие БА осуществляется при наличии предрасположенности к заболеванию. Воспаление дыхательных путей, возникающее при воздействии индукторов и триггеров приводит к ГРБ, которая сопровождается развитием бронхиальной обструкции и появлению респираторных симптомов БА.

• Патоморфология БА

• Бронхиальный секрет

Мокрота у больных аллергической БА содержит конгломераты дегенерированных клеточных элементов и эозинофильный детрит. Типичными элементами мокроты при бронхиальной астме являются спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена. Спирали Куршмана могут иметь форму слепка бронхов, имеют в основном мукозный состав, повышенную вязкость и стекловидную консистенцию. Вязкость возрастает при пропотевании из легочных сосудов альбумина, обладающего склеивающими свойствами. Кристаллы Шарко-Лейдена являются дериватами эозинофилов. При присоединении инфекции мокрота приобретает гнойный характер.

• Структурные изменения в дыхательных путях при БА

БА является воспалительным заболеванием, воспаление развивается в средних, крупных и в мелких дыхательных путях (МДП), к которым относятся бронхи с внутренним диаметром менее 2 мм (терминальные и респираторные бронхиолы 8-24 порядка). При трансбронхиальной биопсии в бронхах обнаруживается инфильтрация тучными клетками и эозинофилами, повышено содержание IgE. У больных тяжелой БА плотность воспалительных клеток (Тh , тучных, эозинофилов) больше в стенках периферических дыхательных путей по сравнению с бронхами крупного и среднего калибра. Косвенными маркерами воспаления МДП являются повышение уровня эозинофилов и эозинофильного анионного протеина или нейтрофилов и нейтрофильной эластазы в поздней порции индуцированной мокроты у больных БА, а также альвеолярной фракции оксида азота. Экспериментальные исследования выявили более высокую гипререактивность мелких дыхательных путей по сравнению с крупными бронхами в ответ на ацетилхолин и аллергены. Персистирующее воспаление МДП обусловливает такие функциональные нарушения, как раннее закрытие мелких дыхательных путей с формированием воздушных «ловушек», снижение эластической отдачи и гиперифляцию легких. Косвенным показателем воздушных «ловушек» является увеличение ООЛ, величина которого коррегирует с периферическим сопротивлением дыхательных путей. Уменьшение ФЖЕЛ обратно пропорционально увеличению ООЛ/ОЕЛ и отражает гиперинфляцию легких. Воздушные ловушки определяются с помощью компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР).

Структурные изменения матрикса бронхов характеризуются гипертрофией и гиперплазией гладкой мускулатуры бронхов и пролиферацией сосудов бронхиальной стенки (утолщение стенки бронха), увеличением числа бокаловидных клеток и гипертрофией и дегенерацией подслизистых желез, (гиперпродукция слизи). Наиболее типичны для БА изменения базальной мембраны бронхов, она утолщается до 10-30 мкм (при норме 7 мкм), гиалинизируется, в ней откладываются IgM и С3 компонент комплемента. В результате отложения коллагена и протеингликанов под базальной мембраной и в других слоях стенки бронха развивается субэпителиальный фиброз, который отмечается у всех больных БА, даже до начала клинических проявлений. Под действием лечения выраженность его может уменьшаться. У больных БА, умерших от других причин, выявляются изменения в легочной паренхиме, бронхах и сосудах. Легкие перерастянуты, могут занимать всю грудную полость, прикрывая переднюю часть перикарда, но без деструкции межальвеолярных перегородок и нарушения архитектоники. В просвете бронхов определяются слизистые пробки, слизистая оболочка бронхов отечна, имеются дегенеративные изменения мерцательного эпителия, метаплазия и гибель клеток с обнажением базальной мембраны. Повышено количество бокаловидных клеток.

Таким образом, развитие БА осуществляется при наличии предрасположенности к заболеванию. Воспаление дыхательных путей, возникающее при воздействии индукторов и триггеров приводит к ГРБ, которая сопровождается развитием бронхиальной обструкции и появлению респираторных симптомов БА.

• Вернемся к истории болезни пациентки А.

В пользу предполагаемого диагноза БА у пациентки свидетельствуют данные анамнеза, указывающие на наличие наследственной предрасположенность к БА (бабушка больна БА) и атопии ( у матери атопический анамнез), проявления гиперчувствительности к пыльце и домашней пыли на протяжении жизни. Повторные эпизоды респираторных инфекций, вероятно, выполняют роль триггеров, стимулируя аллергическое воспаление. Под влиянием инфекции дыхательных путей происходит повреждение эпителия, усиление высвобождения медиаторов и стимуляция позднего астматического ответа на имеющиеся ингалируемые аллергены (аллергены пыльцы, домашней пыли у данной пациентки).У нашей больной

утяжеление заболевания совпадает с периодом менопаузы, что не исключает роль гормонального дисбаланса в патогенезе заболевания.

• Клиника БА

БА отличается разнообразием клинической картины. Симптомы и течение болезни могут различаться у пациентов разного возраста, изменяться под действием факторов внешней среды, психоэмоционального состояния, социальных условий. Для диагностики БА важен анализ жалоб и сбор анамнеза, на основании которых в большинстве случаев диагноз может быть установлен. Вместе с тем, картина болезни может иметь стертый характер, нередко симптомы кашля и одышки расцениваются как обострения хронического бронхита. Поэтому важное значение имеет раскрытие причин появления респираторных симптомов. Для оптимизации метода опроса больного разработаны стандартизированные вопросы, которые помогают больному изложить жалобы, а врачу осуществлять диагностический процесс. Российским респираторным обществом рекомендован к использованию Тест по контролю над астмой (АСQ), который позволяет оценить степень контроля над заболеванием. Тест включает 5 вопросов, ответы на которые больной оценивает в баллах и по суммарному результату оценивает степень контроля над заболеванием.

• Расспрос больного

БА является заболеванием, при котором правильно построенная беседа с больным позволяет получить достаточно информации для диагностики БА, о причинах ее возникновения, предрасполагающих, провоцирующих факторах, о роли наследственности и пр.

Анализ жалоб. Наиболее характерным для неконтролируемой БА является симптомокомплекс удушья, протекающего по типу экспираторного диспноэ. Начало приступа БА обычно сопровождается кашлем, который предшествует развитию удушья, носит изнуряющий, непродуктивный характер (начальный кашель). Большое значение в картине удушья придается силе кашлевого рефлекса: с ослаблением мышечной силы снижается эффективность кашля и развивается картина тяжелого удушья, на высоте приступа кашель обычно отсутствует. При завершении приступа кашель вновь усиливается с отхождением вязкой мокроты (кашель завершающего периода). В ряде случаев в клинической картине кашель является доминирующим симптомом, в этих случаях выделяют кашлевой вариант БА, который рассматривается как легкая степень заболевания.

Сбор анамнеза. Сбор анамнеза играет решающую роль в диагностике БА. При первой встрече с больным сложно получить исчерпывающую информацию, поэтому необходимо повторно обращаться к сбору анамнеза, по мере получения новых объективных диагностических данных. В процессе сбора анамнеза у больного БА необходимо выяснить наличие наследственной предрасположенности к аллергическим реакциям.

Наследственная предрасположенность. Выясняется наличие аллергических заболеваний (астма, вазомоторной ринит, крапивница, вазомоторный отек Квинке, экзема) у кровных родственников.

Аллергологический анамнез Для больных БА характерно наличие легочных и внелегочных проявлений атопии. Признаками поллиноза являются сезонный характер обострений, привязанный к пыльцевому календарю в данной географической зоне, сопутствующие симптомы ринита, конъюнктивита. Внелегочные проявления аллергии проявляются атопическим дерматитом, экземой, крапивницей, ангионевротическим отеком, которые провоцируется приемом определенных пищевых продуктов с выраженными аллергенными свойствами (клубника, шоколад, цитрусовые и пр.). Провоцирующими факторами в возникновении кожных проявлений аллергии могут быть стрессы различной природы, холод, лекарственные препараты (антибиотики, витамины, салицилаты, сыворотки и вакцины). Появление респираторных симптомов при проведении уборки квартиры, просмотре старых книг, газет, контакте с домашними животными, ночное преимущество симптомов, наличие эффекта элиминации характерно для сенсибилизации бытовыми аллергенами. При длительности БА до года у 50% пациентов выявляется атопическая природа заболевания и почти в половине случаев в стадии моноаллергии. В этой стадии можно ожидать эффекта от специфической иммунотерапии. При длительности заболевания свыше трех лет атопия выявлялась в 19% случаев, причем поливалентная сенсибилизация -до 90%.. что сопровождается утяжелением течения БА .

Лекарственный анамнез. Важное значение имеет указание больного на то, что те или иные лекарственные препараты могут приводить к появлению или утяжелению симптомов БА. Наиболее аллергизирующими свойствами обладают антибиотики, сульфаниламидные препараты (перекрестная гиперчувствительность к новокаину). Следует выяснить переносимость больным препаратов ацетилсалициловой кислоты и других НПВП. Среди пациентов с непереносимостью аспирина смертность достигает 10%, анафилактически - подобные реакции развиваются после приема аспирина и пищевых продуктов, содержащих салицилаты в повышенных концентрациях. У данных больных следует обратить внимание на состояние слизистой носа, характерным является наличие полипозных разрастаний, причем ухудшение течение астмы отмечается после полипэктомии. Следует выяснить, какие лекарственные средства и с какой эффективностью принимает больной для купирования симптомов БА, потребность в бронхолитических препаратах, приеме глюкокортикостероидов. Эти сведения позволяют установить степень контроля над БА, конролиролвать возможные побочные реакции на медикаменты.

Инфекции дыхательных путей. Больные БА отличаются особой восприимчивостью к вирусным инфекционным заболеваниям, обычно сопровождающимися обострениями БА. В анамнезе больных БА необходимо выяснить сведения о перенесенных пневмониях, бронхитах, частых ОРВИ, особое внимание придается локализованной инфекции в придаточных пазухах носа, хроническому тонзиллиту, отиту, состоянию полости рта. При прогрессировании БА часто присоединяется инфекционный процесс в бронхах и легких. Частое и длительное нарушение бронхиальной проходимости приводит к повреждению мукоцилиарного барьера, развитию ателектазов, нарушению аэрации с развитием очагов инфекции, бактериальной сенсибилизации и присоединению инфекционно-аллергического компонента.

Переносимость физической нагрузки. У ряда больных БА удушье может провоцироваться физическими усилиями: быстрой ходьбой, бегом. Если симптомы астмы появляются после прекращения физического усилия в ближайшие 10 минут или через несколько часов после нагрузки, можно предполагать особый вариант БА -астму физического усилия.

Пищевой анамнез. Приступы удушья у ряда больных возникают при употреблении того или иного пищевого продукта. По механизмам патогенеза пищевая астма относится к аллергическим реакциям замедленного типа, поэтому симптомы БА возникают через 8-12 часов после приема пищевого продукта. Диагностическое значение имеет сочетание респираторных симптомов с другими аллергическими проявлениями, таких, как атопический дерматит, крапивница, отек Квинке. При пищевой аллергии отсутствует сезонность, характерна роль наследственного фактора (в семьях прослеживается непереносимость одних и тех же пищевых продуктов), присутствует эффект элиминации (голодание приводит к прекращению симптомов). В клинической картине пищевой астмы выражен экссудативный компонент, образуется большое количество бронхиальной слизи.

Роль экологических и метеорологических факторов. При расспросе больного необходимо выяснять влияние на пациента погодных факторов, так как известно, что быстрая смена погоды, холодный и влажный воздух, экологически неблагоприятные воздействия могут провоцировать симптомы астмы.

Профессиональный анамнез. Выяснение профессионального маршрута имеет важное значение, так как известен ряд профессий, связанных с действием аллергизирующих факторов (химическая, текстильная, пищевая, сельскохозяйственная, меховая промышленность).

Нервно – психические и стрессовые воздействия. При оценке нервно-психического статуса учитываются особенности характера больного (мнительность, боязливость, склонность к ипохондрии), наличие у больного функционального расстройства нервной системы.

Дизгормональные расстройства. Патология эндокринной системы оказывает негативной влияние на течение БА. У женщин может выявляться связь дизовариальных расстройств с проявлениями заболевания: усиление симптомов в предменструальный период, во время беременности. Для климактерического периода характерно утяжеление симптомов БА, высокая эозинофилия, быстрое развитие побочных реакций на прием кортикостероидов и симпатомиметиков. при наступлении климакса. Заболевания щитовидной железы (гипертиреоз), сахарный диабет способствуют развитию ятрогенных реакций на прием противоастматических средств.

Сопутствующие заболевания. У пожилых людей БА часто сочетается с ИБС и гипертонической болезнью. Для данных больных особенно важно при назначении медикаментозной терапии учитывать кардиотоксические эффекты симпатомиметиков и теофиллинов, которые могут проявляться сердечными аритмиями, острой ишемией миокарда, повышением АД. У этих больных необходимо дифференцировать одышку, обусловленную БА, от проявлений сердечной недостаточности, приступы БА - от приступов сердечной астмы. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта нередко встречаются у больных БА. Полагают, что кишечник и желудок могут выступать как орган-мишень при аллергических реакциях. Одним из клинических признаков при пищевой сенсибилизации является метеоризм. В кале таких больных могут присутствовать эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена, что дало основание использовать термин «кишечная астма». При наличии рефлюкс-эзофагита возможна аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути, что может приводить к ночным эпизодам удушья. Патология эндокринной системы оказывает негативной влияние на течение БА. Заболевания щитовидной железы (гипертиреоз), сахарный диабет способствуют развитию ятрогенных реакций на прием противоастматических средств. Для климактерического периода характерно утяжеление симптомов БА, высокая эозинофилия, быстрое развитие побочных реакций на прием кортикостероидов и симпатомиметиков.

• Объективное обследование больного БА.

Осмотр больного. Вне приступа БА изменений внешнего вида больного нет, либо они могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями. При развитии приступа БА кожные покровы могут приобретать бледно-сероватую окраску, при астматическом состоянии появляется диффузный теплый цианоз, выраженность которого соответствует тяжести вентиляционных нарушений. В период приступа возможно обильное потоотделение. На кожных покровах могут иметься признаки атопического дерматита с характерной локализацией в области носогубного треугольника. глазниц, сгибательных поверхностей конечностей. Если больной длительно принимает глюкокортикоиды, кожа истончается, особенно на предплечьях, приобретая вид папиросной бумаги, легко травмируется с отслаиванием эпидермиса и образованием кровоподтеков. На поверхности кожи имеются синячки и точечные кровоизлияния вследствие стероидной ангиопатии. При стероидозависимой БА часто развивается грибковое поражение ногтей, кожных покровов и слизистых оболочек, что всегда характеризует тяжелую астму и ухудшает прогноз. У больных стероидозависимой астмой отмечаются изменения костно - мышечного аппарата: развиваетяся атрофия мышц, остепороз с возможными нетравматическими переломами, асептический некроз головки бедренной кости. При начале заболевания в раннем детстве и тяжелом течении возможно формирование деформаций скелета в виде кифосколиоза, бочкообразной грудной клетки, развивается грудь «сапожника». На фоне гормональной терапии развивается синдром Иценко-Кушинга с нарушениями жирового и углеводного обмена , артериальной гипертензией. Со стороны верхних дыхательных путей возможны проявления ринита в виде заложенности носа, обильной ринорреи, чихания, которые являются симптомами аллергического или вазомоторного ринита.

Система дыхания. Развернутый приступ БА характеризуется дистанционными сухими хрипами, брадипноэ или, реже, тахипноэ до 20-24 в минуту, коротким вдохом и продолжительным шумным выдохом и отсутствием апноэ. При тяжелом приступе больной разговаривает отрывистами фразами или отдельными словами. Положение вынужденное - сидя или стоя, руками больной фиксирует плечевой пояс, что облегчает работу дыхательных мышц по преодолению возросшей обструкции дыхательных путей. Наибольшая нагрузка приходится на mm trapezius, levator scapule, rhomboideus, sternocleidomastoideus. Они приподнимают плечевой пояс так, что создается впечатление короткой и втянутой шеи; грудная клетка приобретает цилиндрическую форму, не опадает вместе с выдохом; надключичные ямки выполнены выбухающей апикальной частью легких, возникшей из-за остро развившейся гиперинфляции во время приступа, подключичные ямки втягиваются при вдохе. В дыхании активно участвуют наружные и внутренние межреберные мышцы, мышцы брюшного пресса и диафрагмы. Признаком утомления дыхательных мышц является развитие парадоксального дыхания - на вдохе видно втяжение межреберных и брюшных мышц, возможно появление болей по линии прикрепления диафрагмы. Тягостное ощущение удушья формируется вследствие появления сигнала сенсорного восприятия утомления респираторных мышц, происходящего из веретенообразных волокон, соединяющих внутренние и наружные межреберные мышцы. При развернутой картине удушья экскурсии легких сокращены, при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, При аускультации определяется «пестрая» картина: чередование участков ослабленного дыхания в зонах максимальной обструкции с участками жесткого дыхания. Над всей поверхностью легких слышны сухие жужжащие и свистящие хрипы, с преобладанием последних, в большем количестве определяющиеся в нижнебазальных отделах легких, более интенсивные в фазу выдоха. Неблагоприятным прогностическим признаком является уменьшение или исчезновение хрипов в нижних отделах - появление зон «немого легкого», и преимущественная локализация хрипов в верхних отделах легких, что свидетельствует об обтурации бронхов вязкой слизью и чаще соответствует астматическому статусу. Разрешение приступа характеризуется усилением или возобновлением кашля, увеличением количества сухих хрипов и отхождением мокроты слизистого стекловидного характера в виде слепков мелких бронхов. Количество мокроты никогда не бывает обильным, но возрастает при присоединении инфекционного процесса. Характерной особенностью приступа БА, имеющей важное диагностическое и прогностическое значение, имеет реакция больного на прием бонходилататоров, симпатомиметики и теофиллиновые препараты купируют приступ БА, отсутствие или ослабление эффекта свидетельствуют о тяжелой астме.

Сердечно-сосудистая систем. При обследовании сердца на высоте приступа БА определяется приглушенность сердечных тонов из-за сопутствующей эмфиземы легких, тахикардия, иногда акцент 2 тона над легочной артерией. При развитии астматического состояния возможно появление парадоксального пульса, сердечных аритмий, возможна внезапная остановка сердца. В возникновении кардиальных симптомов придается значение аритмогенному действию симпатомиметиков и теофиллина. У ряда больных в период приступа повышается системное артериальное давление, как проявление симптоматической пульмоногенной АГ. Тяжелое течение БА может сопровождаться развитием осложнений - легочной гипертензии и легочного сердца, возникновение которого связывают с развитием склеротических изменений в сосудах малого круга кровообращения. При прогрессировании хронического легочного сердца появляются признаки сердечной недостаточности.

В межприступный период у больных могут отсутствовать изменения физикальной картины, однако, при персистирующем течении БА сохраняются сухие хрипы, особенно в горизонтальном положении, которые сам больной слышит на расстоянии, сохраняется кашель и отхождение мокроты, определяются признаки викарной эмфиземы легких.

Система пищеварении. При осмотре ротовой полости возможны поражения слизистой в виде стоматита, глоссита, кандидоза. Поражения развиваются вследствие действия ряда причин: аллергической реакции, побочных эффектов ингаляционных стероидов, дисбактериоза. При наличии язвенного поражения желудка необходимо исключать ятрогенную природу как следствие приема глюкокортикостероидов. Особенностью стероидных язв является бессимптомное течение и склонность к кровотечениям. Рефлюкс-эзофагит может быть причиной ночных приступов БА из-за аспирации желудочного содержимого. Нарушения функции поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей, кишечника возможны вследствие аллергических и побочных реакций на лекарственные препараты, ферментопатий. В литературе описаны случаи стероидного панкреатита.

Мочевыводящая система. Поражение почек не свойственно БА. В случае сочетании симптомов БА и нефрита необходимо исключать системные иммунопатологические заболевания (узелковый полиартериит, и др). Наличие сопутствующей патологии, особенно пиелонефрита и мочекаменной болезни, могут отягощать течение БА.

Эндокринная система. Большое значение в генезе БА имеют дисгормональные нарушения. При приеме стероидов возможны внешние проявления, связанные с гиперкортицизмом и осложнениями гормональной терапии: одутловатое лицо, багровые стрии, акне, диспластиченский тип ожирения, синяки и легкая ранимость кожных покровов как следствие стероидной вазопатии.

• У пациентк А.

данные объективного обследования характерны для клинической картины приступа бронхиальной астмы: бледный цианоз, одышка экспираторного характера, шумное дыхание с дистанционными свистящими хрипами, признаки гиперинфляции легких (коробочный перкуторный звук, раздутые верхушки легких, выполняющие надключичтные ямки), обилие свистящих хрипов и удлинение выдоха при аускультации. Таким образом, предварительный диагноз БА является вполне вероятным. Для подтверждения нозологического диагноза необходимо проанализировать данные инструментального и лабораторного обследование больного .

Методы обследования при БА.

• Лабораторные методы

Лабораторные исследования помогают подтвердить предполагаемый диагноз, оценить эволюцию заболевания и эффективность проводимого лечения. При исследовании периферической крови возможна эозинофилия (норма от1до 4% всех лейкоцитов), но повышение эозинофилов у больных БА варьирует, имеется суточный ритм, который контролируется гидрокортизоном с максимумом в ночные и минимумом – в утренние часы. Циркуляция эозинофилов в крови составляет несколько часов, затем они выходят в ткани, где остаются несколько дней. У больных с острой тяжелой астмой возможна эозинопения вследствие миграции клеток в респираторный тракт. Количество эозинофилов выше у больных с атопической БА, а более высокий уровень - при аспириновой БА. На количество эозинофилов влияют лекарственные препараты: ГКС тормозят высвобождение эозинофилов из костного мозга и хемотаксис в ткани. Эозинопению и торможение активности эозинофилов могут вызывают бета-2 агонисты, теофиллин, кромогликат натрия. Биохимическое исследование крови (белок и его фракции, острофазовые реакции) показаны для подтверждения инфекционного характера обострения БА. Для диагностики дисгормонального фона по показаниям проводится исследование гормонов коры надпочечников ( 11-ОКС), прогестерона, эстрогенов.

Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей. Для оценки активности воспалительного процесса можно использовать спонтанно продуцируемую или индуцированную ингаляцией гипертонического раствора мокроту и бронхоальвеолярный смыв на наличие клеток воспаления: эозинофилов, базофилов, нейтрофилов. Отмечают как количественные, так и морфологические и функциональные изменения клеток. Могут присутствовать кристаллы Шарко-Лейдена, представляющие собой структуру, состоящую из белка - эозинофильной лизофосфолипазы и фрагментов мембран эозинофилов. При инфекционной этиологии обострения БА возможно преобладание в мокроте и бронхиальных смывах нейтрофильных лейкоцитов. Маркером воспаления является повышенный уровень окиси азота и окиси углерода в выдыхаемом воздухе. В случаях, когда обострение БА связано с острой или обострением хронической инфекции дыхательных путей показано микробиологическое исследование мокроты (высев патогенной бактериальной флоры, грибов в диагностических титрах), вирусологическое исследование (выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой оболочки носа, серодиагностика) .

Оценка аллергологического статуса. Наличие аллергических заболеваний и наследственной предрасположенности увеличивают вероятность БА. Гиперчувствительность к определенным аллергенам устанавливается с учетом данных анамнеза и методом кожных тестов с использованием набора предполагаемых аллергенов вне обострения заболевания. Наиболее достоверной является специфическая диагностика БА - выявление специфической гиперреактивности бронхов с помощью ингаляционных провокационных тестов, однако такой путь введения может спровоцировать тяжелый приступ БА или развитие астматического статуса. При диагностики пищевой аллергии проводятся элиминационные диеты с ведением пищевого дневника . Для специфической диагностики БА, например, при невозможности проведения аллергологического тестирования, применяют также радиоаллергосорбентный тест и ферментный иммуносорбентный анализ позволяющий количественно оценить аллергенспецифические IgE-антитела.

• Инструментальные методы

Спирометрия. Оценка функции легких позволяет определить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость, вариабельность и подтвердить диагноз БА. Спирометрии выявляет характерные признаки нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу: снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), уменьшение соотношения ОФВ₁ /ФЖЕЛ в процентах. Показатели спирометрии показательны при обструкции, связанной с патологией крупных и мелких бронхов. Термин «обратимость» бронхиальной обструкции означает быстрое увеличение ОФВ1 через несколько минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия (200-400 мкг сальбутамола), или медленное улучшение функции легких в процессе лечения. Критерием диагностики БА является прирост ОФВ1 > 12% или > 200 мл по сравнению с исходным показателем. Для стойкой бронхиальной обструкции при преимущественном поражении МДП характерно уменьшение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). При анализе спирограммы могут обнаруживаться признаки трахеобронхиальной дискинезии, способствующей нарушению бронхиальной проходимости, по наличию зазубрины в верхней части нисходящего колена спирограммы (симптом Колбета—Висса). Появление повышенного бронхиального сопротивления в ответ на физическую нагрузку, вдыхание холодного воздуха, раздражающих газов, свидетельствует об измененной реактивности бронхов. Пикфлоуметрия позволяет контролировать бронхиальную проходимость по пиковой скорости выдоха (ПСВ) в л/мин. Термин «вариабельность» обозначает колебание выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени - одних суток, нескольких дней, месяцев или носить сезонный характер. Определение вариабельности является важным диагностическим критерием БА и критерием для оценки контроля над заболеванием. Суточная пикфлоуметрия позволяет оценить степень вариабильности бронхиальной обструкции, нарастание разницы между утренними и вечерними показателями может являться первым признаком обострения БА. Прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин или на величину > 20% ПСВ означает обратимость обструкции, а изменения ПСВ в течение суток более чем на 20%, или разница при измерении утренних и вечерних показателей более чем на 10% является признаком, характерным для БА. Преимуществом метода является возможность самоконтроля больного и своевременная диагностика нарастания бронхиальной обструкции

Бодиплетизмография . При тяжелой БА преобладающее значение в формировании бронхиальной обструкции имеет воспаление и обструкция МДП, которое приводит к преждевременному закрытию их при выдохе и формированию воздушной «ловушки». При этом возрастает остаточный объем легких (ООЛ), общая емкость легких (ОЕЛ) и изменяется отношение ООЛ/ОЕЛ. Эти параметры можно определить методом бодиплетизмографии. снижение ФЖЕЛ.

Оценка бронхиальной реактивности. У пациентов в клиническими симптомами БА и при неизмененной функции легких в постановке диагноза могут помочь провакационные пробы, либо прямые с ингаляцией метахолина или гистамина, либо непрямые провоцирующие воздействия, такие как физическая нагрузка. Оценка пробы производится по величине снижения показателя ОФВ1 как правило на 20%. Положительный результат не всегда может указывать на наличие БА, бронхиальная гиперреактивность может иметься у пациентов с аллергическим ринитом, ХОБЛ и другими заболеваниями респираторного

Рентгенологическое исследование. Рентгенография органов грудной полости позволяет установить повышение воздушности легких, выявить сопутствующую патологию. При компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) можно выявить перибронхиальные утолщения стенок средних, крупных и мелких бронхов, определить наличие и тип эмфиземы легких. На КТ, выполненных в фазу вдоха, выявляется мозаичная картина плотности легочной ткани. На экспираторных КТ выявляется воздушная «ловушка»: в зоне обструкции, вследствие неполной эвакуации воздуха, отмечается повышенная воздухонаполненность легких по сравнению с участками неизмененных бронхиол, где плотность легочной ткани больше. Эти КТ- признаки являются более чувствительными по сравнению со спирометрическими показателями для выявления ранних стадий поражения МДП. По показаниям пациентам проводится исследование придаточных пазух носа.

ЭхоКГ и ЭКГ могут выявить признаки легочного сердца (легочную гипертензию, нарушения кардиогемодинамики и гипертрофию правых отделов сердца), определить сопутствующую патологию сердца.

Исследование газового состава крови и кислотно-основного состояния.Показанием для проведения газового анализа крови является затянувшийся приступ БА. Общедоступным скрининговым методом является метод пульсоксиметрии, выявляющий насыщение кислородом капиллярной крови. Снижение показателя Sa02 до 90% и ниже соответствует уровню парциального давления кислорода Pa02 менее 60 мм рт.ст., что сопровождается изменением кислотно-щелочного состояния крови и является показанием для проведения расширенного исследования.

Тест вымывания азота при одиночном вдохе. Увеличение содержания NO в выдыхаемом воздухе отражает воспалительный процесс в респираторном тракте при многих бронхолегочных заболеваниях. В настоящее время установлено, что NO является маркером атопического воспаления при БА. Тест имеет значение для выявления обструкции на уровне МДП. Для БА с поражение МДП характерно повышение содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе вследствие увеличения высвобождения NO из альвеолоцитов II типа и эпителия дистальных бронхов.

Трансбронхиальная биопсия. Метод морфологичесого исследования биоптатов из стенки бронхов позволяет оценить выраженность и распространенность воспаления бронхов при БА, решать вопросы прогноза и дифференциального диагноза, но ввиду сложности не относится к рутинным методам обследования.

Консультации специалистов. Больным БА показаны консультации консультации аллерголога, отоларинголога, психотерапевта, по показаниям – эндокринолога и других специалистов.

• Пациентке А

для верификации предварительного диагноза БА больной проведена пикфлоуметрия до и после введения бронхолитика. Выявлено значительное снижение ПСВ:- 160 л/мин.- 47% от должной величины. Прирост показателя после ингаляции сальбутамола на 100л/мин подтвердил наличие бронхоспазма и обратимость обструкции, что характерно для БА. Кратковременный бронходилатационный эффект, который продолжался около 40 минут с последующим падением ПСВ до исходного значения, указывал на наличие и других механизмов обструкции на фоне тяжелого обострения заболевания. У больной на протяжении суток проводилось мониторирование ПСВ, при этом выявлена значительная вариабельность показателя, что также характерно для неконтролируемой БА в период обострения: суточный разброс= [{ПСВ вечер.320 – ПСВ утро160}:1/2{ ПСВ вечер.320+ ПСВ утро160 }]х100%=66%. Наличие дыхательной недостаточности подтверждалось снижением SaO2 до 92%. При рентгенографии выявлены признаки гиперинфляции легких, что характерно для обострения БА. Перегрузка правого желудочка сердца по данным ЭКГ может быть расценена как следствие легочной артериальной гипертензии, развившейся на фоне астматического состояния в ответ на альвеолярную гипоксию.

• Диагностические критерии БА

• Эпизоды одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке, особенно ночью и в ранние утренние часы.

• Появление симптомов после воздействия определенных факторов (аллергенов при атопической астме, физической нагрузки, НПВП, после ОРВИ и пр.)

• Обратимость обструкции бронхов после ингаляции В2- агонистов быстрого действия (быстрое увеличение ОФВ1при спирографии на величину > 12% или 200 мл от исходного значения, при пикфлоуметрии на величину > 20% или на 60 л/мин).

• Сезонная вариабельность симптомов, эффект элиминации при атпической БА.

• Наследственная отягощенность по БА и атопии.

• Внелегочные проявления атопии и аллергии.

• Вариабельность обструкции бронхов при неконтролируемой БА: на наличие БА указывает изменение ПСВ в течение суток более чем на 20%

• Наличие маркеров воспаления: эозинофилия мокроты или повышение содержания оксида азота и окиси углерода в выдыхаемом воздухе

• Обоснование нозологического диагноза пациентки А.

Данные расспроса, объективного и инструментального обследования больной выявили диагностические критерии, подтверждающие диагноз БА:

- приступы удушья с наличием свистящих хрипов, непродуктивного кашля, связь респираторных симптомов с действием аэрополлютантов, аллергенов, инфекционных факторов и купировании их ингаляцией бронхолитика;

- факторы риска: внелегочные проявления аллергии, наследственная отягощенность по БА и атопии.;

-данные объективного осмотра и инструментальных исследований: наличие вариабельной бронхиальной обструкции, гиперифляция легких.

• Дифференциальный диагноз БА.

Дифференциального диагноза БА проводится с заболеваниями, имеющими общий с БА синдром обструкции бронхов. Основным дифференциально-диагностического признаком, отличающим БА от других заболеваний с бронхообструктивным синдромом является типичный признак БА –приступ удушья. Диагноз может быть затруднительным при наличии у больного его эквивалентов - дыхательного дискомфорта, непродуктивного кашля, особенно в ночью и рани утром.

Дифференциальный диагноз БА с другими заболеваниями респираторного тракта.

Дифференциальный диагноз БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Признаки	ХОБЛ	БА
Возраст начала болезни	Как правило, старше 40 лет	Чаще детский и молодой
Курение в анамнезе	Характерно	Не характерно
Легочные и внелегочные проявления аллергии	Не характерны	Характерны
Приступы удушья, возникающие внезапно при действии причинных факторов, купирующиеся бронхолитиками	Не характерны	Типичное проявление заболевания
Респираторные симптомы: кашель, одышка, выделение мокроты)	Постоянны, прогрессируют медленно, усиливаются при обострении, чаще всего инфекционной природы	Возникают при неконтролируемой БА , мокрота отделяется в конце приступа, симптомы полностью обратимы при достижении контроля над БА
.Бронхиальная обструкция	Малообратима или необратима	Обратима при достижении контроля над БА
Суточная вариабельность ПСВ при обострении	< 10%	>20%
Наличие ХЛС	всегда	Возможно при сочетании БА и ХОБЛ
Тип воспаления	Преимущественно нейтрофилы	Преимущественно эозинофилы
Эффективность ГКС	Низкая	Высокая

Трахеобронхиальная дискинезия ( экспираторный стеноз трахеи и крупных бронхов). Проявляется мучительным пароксизмальным битональным кашлем, и затруднением выдоха. Причины трахеобронхиальной дискинезии разнообразны, чаще всего это инфекционно-воспалительные процессы в дыхательных путях. Нарушение эластических свойства мембранозной части трахеи приводит к пролабирование ее в просвет трахеи, особенно при повышении давления на выдохе и при кашле. Диагноз подтверждается при бронхоскопии, анализе спирографической кривой, томографии трахеи.

Синдром гипервентиляции (синдром Да Коста). Характеризуется многообразием клинических симптомов: пульмональных (одышка, вздохи, зевота, сухой кашель), кардиальных ( кардиалгия, экстрасистолия, тахикардия), гастоэнтерологических ( дисфагия, аэрофагия, запоры, боли в эпигнастирии), общих (слабость, утомляемость , субфебрилитет), психоэмоциональных (тревога,. беспокойство, бессонница), неврологических (головокружение, обмороки, парастезии), мышечных (тремор, мышечная боль). В основе синдрома лежат нарушения в системе регуляции дыхания с развитием гипокапнии.

Заболевания, приводящие к обструкции дыхательных путей. Обструкция главных дыхательных путей может возникать при заболеваниях и инородных телах трахеи, гортани, опухолях средостения и щитовидной железы. Отличительной особенностью респираторных проявлений в данных случаях является непродуктивный приступообразный кашель, возникающий рефлекторно вследствие раздражения слизистой оболочки дыхательных путей, сопровождающийся стридорозным дыханием, отсутствие хрипов в легких. Диагноз подтверждается при эндоскопичесом и рентгенологическом обследовании .

Дифференциальный диагноз БА с заболеваниями других органов и систем

Системные заболевания соединительной ткан. Астматический синдром возможен при узелковом полиартериите, системной красной волчанке, склеродермии, ревматоидном артрите. Исключить БА в данных случаях позволяют системность поражения, вовлечение внутренних органов- почек, сердца, суставов, кожи и слизистых оболочек, наличие соответствующих антител.

Заболевания органов пищеварения. Синдром бронхиальной обструкции может быть обусловлен желудочно-пищеводным рефлюксом. Характерными симптомами при аспирации желудочного содержимого, помимо кашля и затруднения дыхания, являются изжога и дисфагия, появляющиеся по ночам. Диагноз рефлюкса подтверждается при проведении эзофагогастроскопии .

Дифференциальный диагноз БА и сердечной астмы.

Критерии	Астма
	Бронхиальная астма (воспаление в нижних дыхательных путях с ограничением воздушного потока)	Сердечная астма (острая левожелудочковая недостаточность)
Анамнез	Ринит, бронхиты, пневмония, аллергические заболевания	Пороки сердца, ИБС, гипертоническая болезнь кардиомиопатии и пр.
Провоцирующие факторы	Аллергены, поллютанты, холодный воздух,	Физическая нагрузка, горизонтальное положение
Одышка	Экспираторная	Преимущественно инспираторная
Вынужденное положение больного	С фиксированным плечевым поясом. Сидя или стоя	Ортопноэ
Цианоз	Синий. диффузный, теплый	Серый, акроцианоз, холодный
Артериальное давление	Возможно повышение	При гипертонической болезни возможно высокое
дыхание	Ослабленное, с удлиненным выдохом и возможны зоны «немого» легкого	Жесткое
Хрипы	Сухие свистящие	Влажные незвучные
Легочный рисунок	Обеднен, гипервоздушность легочной ткани	Усилен за счет венозного компонента
Кардиомегалия	Не характерна	Обычно имеется
Мелодия сердца	Не изменена	Различные отклонения от нормы
ЭКГ, ЭхоКГ	Признаки легочного сердца	Поражения левых отделов сердца
Отек легких	Отсутствует	Наблюдается
Печень	Возможно опущение	Увеличена

• У больной А

отсутствуют признаки заболеваний верхних дыхательных путей и внутренних органов, для которых характерен бронхообструктивный синдром. Артериальная гипертензия, вероятно, является симптоматической, обусловлена реакцией сердечно-сосудистой системы на нарушение вентиляции легких на фоне затянувшегося приступа БА.

Течение БА.

Течение БА характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии

Своеобразие клиники БА заключается в том, что во время приступного периода состояние больного может быть тяжелым, соответствующим тяжести обострения, а в межприступный период больной может чувствовать себя вполне удовлетворительно. При наличии сопутствующих заболеваний легких (ХОБЛ, хронический бронхит, бронхоэктазии), которые развились на фоне БА или предшествовали ее возникновению, в межприступный период могут иметься симптомы

• Классификация БА

Современная классификация Б.А. основывается на:

• этиологии;

• степени контроля над БА;

• степени тяжести БА (до начала лечения).

Этиологический принцип положен в основу классификации ВОЗ 1992г. и внесен в МКБ-10.

АСТМА С ПРЕОБЛАДАНИЕМ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ	Аллергическая экзогенная Атопическая астма Аллергический ринит с астмой Аллергический бронхит Сенная лихорадка с астмой.
АСТМА НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ	Идиосинкрозическая астма Эндогенная неаллергическая астма
АСТМА СОЧЕТАННАЯ	Ассоциация с состояниями, упомянутыми выше
АСТМА БЕЗ УТОЧНЕНИЙ	Поздно возникшая Астматический бронхит
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
ОСТРАЯ ТЯЖЕЛАЯ АСТМА

• У пациентки А

Участие в развитии заболевания аллергических и неаллергических фактров позволяет выставить диагноз сочетанной формы БА , аллергической (гипречувствительность пыльцевая, пылевая) и неаллергической.

Классификация БА по степени контроля.

Контроль БА определяется как степень уменьшения или устранения различных проявлений БА с помощью лечения. Достижение общего контроля над астмой является главной целью лечения больных БА. Общий контроль астмы слагается из двух компонентов - текущего контроля и долговременных составляющих - «будущего риска». Текущий контроль представляет собой контроль над клиническими проявлениями (симптомы, ночные пробуждения, использование препаратов короткого действия, ограничение физической активности, функция внешнего дыхания) в данный момент времени. Контроль над «будущими рисками» включает оценку риска развития обострений, нестабильности (повторяющиеся эпизоды утраты контроля), перманентного ухудшения легочной функции и нежелательных эффектов лечения. Для оценки контроля БА разработаны шкалы оценки контроля астмы - категориальные и ординарные. Примером категориальной шкалы является шкала, предложенная в руководстве GINA (категории: полностью контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая).

Контроль над астмой предполагает: отсутствие симптомов астмы; отсутствие необходимости в экстренных визитах к врачу; отсутствие потребности в дополнительных приемах Бета-2 агонистов, суточные колебаниях ПСВ менее 10-15 %, недельные – менее 14-18%, нормальные (лучшие для больного) показатели ПСВ.

Полный контроль - эффект достигнут и поддерживается длительно (3-6 месяцев) с учетом безопасности лечения и риска побочных явлений лекарственной терапии. Объем лечения, необходимый для контроля над астмой, будет определять соответствующую ступень тяжести астмы

А. Оценка текущего клинического контроля (предпочительно в течение 4 недель)
Характеристики	Контролируемая БА ( все нижеперечисленное)	Частично контролиуемая (любое проявление)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Отсутствует (или не более 2 эпизодов в неделю)	Более 2 эпизодов в неделю	Наличие трех и более признаков частично контролируемой БА
Ограничение активности	Отсутствует	Любые
Ночные симптомы/пробужд.	Отсутствуют	Любые
Потребность в препаратах неотложной помощи	Отсутствует (или не более 2 эпизодов в неделю)	Более 2 эпизодов в неделю
Функция легких (ПСВ или ОФВ1)	Нормальная.	<80% от должного значения или наилучшего для больного
Б. Оценка будущего контроля (риск обострений, нестабильности, быстрое снижение функции легких, побочные эффекты от терапии)

Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года.любая госпитализация по поводу БА в ПИТ, низкий ОФВ1. воздействие табачного дыма. Высокие жозы леарственных препаратов.

Ординарная шкала оценки контроля над астмой.

Вопросник по контролю над астмой позволяет получить числовые характеристики для различения разных уровней контроля. Пациент может заполнить форму самостоятельно и проводить мониторинг симптомов в течение длительного времени

Опросник ACQ-5 (Astma Control Questionnaire-5).
Баллы
Вопросы	0	1	2	3	4	5	6
Q1. В среднем за последнюю неделю как часто вы просыпались ночью из-за приступа БА?	Никогда	Почти всегда	Очень редко	Несколько раз	Много раз	Очень много раз	Не могу спать из-за БА
Q2.. В среднем за последнюю неделю насклько выраженными были симптомы БА при пробуждении утром?	Отсутствие симптомов	Очень легкие симптомы	Легкие симптомы	Умеренные симптомы	Достаточно Тяжелые симптомы	Тяжелые симптомы	Очень тяжелые симптомы
Q3. В общем за последнюю неделю насколько вы были ограничены в вашей повседневной деятельности из-за БА?	Совсем не ограничены	Ограничены совсем незначительно	Слегка ограничены	Ограничены умеренно	Очень ограничены	Чрезвычайно ограничены	Полностью ограничены
Q4. В общем за последнюю неделюопишите степень одышки, связанной с БА.	Отсутствует	Очень небольшая	Небольшая	Умеренная	Умеренная	Значительная	Очень выраженная
Q5. В общем за последнюю неделю сколько времени вы испытывали затруднение дыхания?	Нисколько	Практически не испытывали	Небольшой период времени	Умеренное количество времени	Умеренное количество времени	Большую часть времени	Все время
Все баллы суммируются, а затем сумма делится на число вопросов (5), получаемый индекс может быть от 0 до 6. Разделительные точки анкеты контроля БА (ACQ-5):<0,75=хороший контроль; 0,75-1,49=частичный контроль; >1.5=неконтролируемая БА.

• У пациентки А

имеются проявления. соответствующие неконтролируемой БА: ежедневные симптомы БА , ночные пробуждения, потребность в приеме бронхолитиков неоднократо в течение суток, снижение ОФВ1 составляют до 47% от должных величин.

Оценка степени тяжести БА

Классификация тяжести БА, согласно консенсусу GINA 2011, основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания

.

Степень тяжести БА	Симптомы
Ступень 1: легкая интермиттирующая астма	Симптомы астмы не чаще 2 раз в неделю;отсутствие симптомов и нормальная ПСВ между обострениями;обострения короткие (от нескольких часов до нескольких дней);ночные симптомы астмы не чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ не менее 80% от должных величин, вариабильность ПСВ не более 20 %. Контроль может быть достигнут при небольшом объеме терапии – симпатомиметики короткого действия ситуационно.
Ступень 2: легкая персистирующая астма	Симптомы астмы не реже 2 раз в неделю, но реже 1 раза в день; Обострения могут влиять на активность больного; ночные симптомы астмы не реже 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ не менее 80% от должных величин , вариабильность ПСВ 20-30 %. Контроль может быть достигнут при небольшом объеме терапии - низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые прапараты, кромоны, симпатомиметики быстрого действия ситуационно
Ступень 3: среднетяжелая персистирующая астма	Ежедневные симптомы астмы; ежедневное использование ингаляционных короткодействующих В2-агонистов; обострения влияют на активность больного; обострения не реже 2 раз в неделю, могут продолжаться несколько дней; ночные симптомы астмы не чаще 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ не менее 60%, от должных величии,. вариабильность ПСВ не менее 30%. Контроль может быть достигнут при большем объеме терапии -средние дозы ИГКС в сочетании с В2АДД, возможна комбинация с антилейкотриеновыми препаратами, теофиллином замедленного высвобождения, симпатомиметики быстрого действия ситуационно.
Ступень 4: тяжелая персистирующая астма:	Постоянные симптомы астмы; ограничение физической активности; частые обострения астмы; частые ночные симптомы; ОФВ1 или ПСВ не более 60 % от должных, вариабельность ПСВ не менее 30%. Контроль может быть достигнут при большом объеме терапии -высокие дозы ИГКС в сочетании с В2АДД, возможна комбинация с антилейкотриеновыми прапаратами, теофиллином замедленного высвобождения, системные ГКС, симпатомиметики быстрого действия ситуационно.

В течении БА выделяется периоды:

• обострения

• нестойкой ремиссии

• стойкой ремиссии (при отсутствии обострений свыше 2 лет).

Обострения БА (приступы БА или острая БА) – это эпизоды нарастающей одышки, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов характерно снижение ПСВ или ОФВ1. Задача клинического обследования заключается в оценке тяжести обострения для определения необходимого объема терапии.

Легкое обострение характеризуют симптомы: одышка при ходьбе, речь предложениями, больной может лежать, возбужден. Частота дыхания до 30 в мин., вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания, при аускультации необильные свистящие хрипы, ЧСС менее 100 уд в мин., ПСВ после первого введения бронхолитика >80% от должного, SAО2> 95%.

Среднетяжелое обострение проявляется одышкой при разговоре, речью отрывистыми фразами, положение вынужденное сидя, возбуждением. Частота дыхания до 30 в мин., вспомогательная мускулатура участвует в дыхании, громкие свистящие хрипы при аускультации легких, ЧСС 100-120 уд. в мин., возможен парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика 60-80% от должного, .SAО2 91-95%.

Симптомы тяжелого обострения: одышка в покое, речь отдельными словами, больной возбужден, положение вынужденное сидя, частота дыхания >30 в мин., вспомогательная мускулатура участвует в дыхании, громкие свистящие хрипы при аускультации легких, ЧСС >120 уд. в мин.. возможен парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика <60% от должного, SAО2 91-95%.

Угроза остановки дыхания: прогрессирующее нарушение сознания -заторможнность или спутанное сознание, парадоксальные движения грудной и брюшной стенок, отсутствие хрипов в легких, брадикардия, гипоксемия. Гиперкапния.

• У пациентки А.

при обследовании выявлены признаки тяжелой персистирующей Б . Прогрессирование симптомов на протяжении нескольких дней, увеличение потребности в бронхолитиках и их кратковременный эффект, одышка в покое, речь отдельными словами, вынужденное положение сидя, частота дыхания >30 в мин., участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, громкие свистящие хрипы при аускультации легких, ЧСС >100 уд. в мин.. ПСВ после первого введения бронхолитика <60% от должного, SAО2 92% свидетельствуют о тяжелом обострении заболевания.

Клинические варианты (фенотипы) БА.

БА является гетерогенным заболеванием по своей природе и вариабельным по течению. Гетерогенность БА проявляется в отношении возраста дебюта, триггеров, паттерна воспаления, тяжести клинических проявления и ответа на терапию. Для описания гетерогенности используется термин «фенотип». Фенотип – это набор признаков, которые формируются на основе генотипа пациента под воздействием окружающей среды. Понятие «фенотип» включает видимые характеристики организма, обусловленные взаимодействием генетической составляющей и факторов внешней среды. Эндотип- молекулярно-генетическая основа фенотипа. Определение фенотипа БА у каждого пациента определяет персонифицированный подход к лечению. С клинической точки зрения имеет значение выделение

этиологических фенотипов БА: атопическая, неатопическая, аспириновая, профессиональная; фенотипов, определяемых тяжестью заболевания: интермиттирующая, персистирующая легкая, среднетяжелая, тяжелая; фенотипов, определяемых типом воспаления: эозинофильная, нейтрофильная, малогранулоцитарная; фенотипов, обусловленных коморбидными состояниями и триггерами: курение, ожирение, ХОБЛ, аллергичесий ринит, физическая нагрузка, дисгормональные нарушения у женщин и пр. Основная цель выделения фенотипов-определение групп пациентов с уникальными прогностическими и терапевтическими характеристиками, позволяющими оптимизировать контроль БА.

• Фенотипы БА с преимущественным вовлечением мелких дыхательных путей (МДП)

У больных БА выявляется поражение МДП, приводящее к формированию воздушных «ловушек» и нарушению функции дыхания и более тяжелому течению заболевания. Персистирующее воспаление МДП обусловливает такие функциональные нарушения, как раннее закрытие мелких дыхательных путей с формированием воздушных «ловушек», снижение эластической отдачи и гиперифляцию легких. Косвенным показателем воздушных «ловушек» является увеличение ООЛ, величина которого коррегирует с периферическим сопротивлением дыхательных путей. Уменьшение ФЖЕЛ обратно пропорционально увеличению ООЛ/ОЕЛ. Воздушные ловушки определяются с помощью компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР).

• Тяжелая БА.

Больные тяжелой БА составляют 5-10% среди всех пациентов. Тяжелая БА характеризуется резистентностью к терапии, высокой частотой обострений и госпитализаций

Определение тяжелой БА (ВОЗ) включает:

- нелеченную тяжелую БА;

- БА, трудно поддающаяся лечению. Для данной категории больных характерна относительная нечувствительность к лечению ГКС, требующая постоянного применения системных кортикостероидов с характерными проявлениями побочных реакций на стероидные препараты - стероидозависимая астма. Подобное течение БА у многих больных отмечается с самого начала заболевания, развивается тяжелая бронхиальная обструкция, гиперинфляция. Особенностью воспалительного процесса является увеличение количества нейтрофилов, поражение бронхов мелкого калибра и более выраженные структурные изменения.

- БА, трудно поддающуюся лечению вследствие плохой приверженности или неадекватной терапии;

- Резистентную тяжелую БА:- БА, контроль которой может поддерживаться только на максимально высоком уровне терапии;

- Рефрактерную БА и БА, резистентную к ГКС - БА, контроль которой не достигается, несмотря на максимально высокий уровень терапии

• БА с частыми (более 2 в течение предшествующего года), остро развивающимися обострениями;

• БА с фиксированной бронхиальной обструкцией (ОФВ1< 75% от должного после максимильной бронходилатации). Фиксированная обструкция бронхов выявляется у 49% взрослых пациентов тяжелой астмой, резистентной к обычной терапии. Пожилые больные часто имеют не полностью обратимую обструкцию бронхов, приводящую к формированию фиксированной обструкции, особенно при длительном течении. Функциональные нарушения дополняются потерей эластичности легочной ткани в связи со старением, что также характеризуется формированием воздушных «ловушек» и нарушением механики дыхания.

• БА, связанная с курением. Табачный дым вызывает воспаление и структурные изменения вреспираторном тракте. Курение, наряду с длительностью БА, пожилым возрастом и эозинофилией мокроты, является фактором риска фиксированной обструкции бронхов у больных БА с развитием воздушных «ловушек», что указывает на участие МДП в формировании этого фенотипа БА.

• БА у пожилых людей.

• БА с ночными симптомами Ночная астма (НА) . Механизмы НА не выяснены, предполагается, что ухудшение состояния может быть связано с циркадными колебаниями уровней гормонов в крови ( адреналина, кортизола, мелатонина), повышением тонуса холинергической нервной системы и активацией воспаления в дыхательных путях вследствие снижения активности противовоспалительных механизмов в ночное время. У больных с ночными проявлениями БА значительно повышено сопротивление МДП, особенно в ранние утренние часы, что совпадает с появлением симптомов. При трансбронхиальной биопсии у таких пациентов выявлена значительно большая интенсивность воспаления, чем у пациентов с контролируемой БА без ночных симптомов. О наличии НА как варианте БА можно говорить в тех случаях, когда приступы возникают преимущественно или только ночью или в ранние утренние часы.

• Смешанный фенотип ХОБЛ и БА

У ряда пациентов, которые являются курильщиками, имеются признаки характерные как для БА , так и для ХОБЛ. Диагностика и лечение в таких случаях отличаются от подходов, используемых при изолированной БА и ХОБЛ. Для смешанного фенотипа ХОБЛ-БА харатерны более низкие показатели качества жизни, более высокий риск обострений. Согласительный документ, принятый Испанским обществом пульмонологов и торакальных хирургов (2011 г.) выделил диагностические критерии смешанного фенотипа ХОБЛ-БА. Основные критерии: явно положительный результат на бронхорасширяющее средство (увеличение ОФВ1> 15% и > 400 мл от исходных значений, эозинофилия мокроты, БА в анамнезе (в возрасте до 40 лет). Второстепенные критерии: высокий уровень общего IgE, атопия в анамнезе, > 2-х случаев положительного результата оценгки реакции на бронхорасширяющее средство (увеличение ОФВ1 >12% и > 200 мл по сравнению с исходным значением). Для подтверждения диагноза требуется наличие 2 основных или 1 основного и 2 второстепенных критериев.

• Аспириновая астма (АА).

Термин АА используется, когда у больного одним из бронхоконстрикторных факторов являются нестероидные противовоспалительные препараты. Характерно сочетание симптомов БА с ринитом и рецидивирующим полипозом носа.

• Инфекционная астма (ИА)

При этой форме астмы болезнь провоцируется инфекционными заболеваниями дыхательных путей.

• Вирусиндуцированная астма.

Эта форма БА, развивающаяся в результате или при участии респираторных вирусов. При наличии факторов риска бронхообструктивный синдром на фоне РВИ может хронизироваться и приобретать обратимый характер, то есть приводить к формированию бронхиальной астмы.

• Астма физического усилия

Характеризуется возникновением симптомов астмы в ближайшие десять минут после физической нагрузки в состоянии покоя. В момент выполнения физичесого усилия происходит повышение смпатической активности, что сопровождается бронходилатацией. После прекращения нагрузки снижение адренергической стимуляции приводит к бронхоспазму.

• Нутритивная( пищевая астма).

Астма этиологически связана с пищевыми аллергенами ии развивается по механизму аллергической реакции замедленного типа.

• Профессиональная бронхиальная астма.

Эта астма, возникающая при воздействии любых сенсибилизирующих, токсических или раздражающих агентов, присутствующиих в производственной среде в виде пылей, аэрозолей и газов.

• Острая тяжелая астма

Характеризуется внезапным началом болезни, тяжелыми клиническими проявлениями и необходимостью в приеме системных стероидов, часто трансформируется в тяжелую хроническую БА.

• Фатальная астма (FATELA ASTMA)

Термин используется для описания внезапной смерти больного БА. Причины - передозировка симпатомиметиков, кардиотоксическое действие, фибрилляция желудочков.

Предлагается выделять такие фенотипы как БА, склонная к обострению, воспалительный фенотип БА у пациентов с тяжелой БА.

• Формулировка диагноза у больной А:

Полный диагноз включает: этиологичексий вариант, клиническую оценку уровня контроля, тяжести БА до начала лечения, обострения, осложнений. В рассматриваемом клиническом примере развитие БА на фоне поливалентной аллергии позволяет обосновать аллергическую форму БА. Вместе с тем, возникновение обострений при повторных ОРВИ характерно для неаллергической БА. В ухудшении течения БА в период менопаузы предполагает влияние гормонального фактора на механизмы астмы у данной больной. Таким образом, у пациентки имеется сочетанная форма БА. При поступлении имелись все признаки неконтролируемой БА: ограничение дневной активности, постоянные ночные симптомы астмы, снижение ПСВ до 47% от должного значения, потребность в бронхолитиках более 4-5 раз в сутки. До начала лечения степень тяжести можно оценить как тяжелую персистирующую, так как симптомы астмы носят постоянный характер, применения бронхолитиков малоэффективно. Симптомами тяжелого обострения БА являются: одышка в покое, речь отдельными словами, возбуждение, вынужденное положение, частота дыхания >30 в мин., участие вспомогательная мускулатура в дыхании, , ЧСС >100 уд. в мин павышение АД, ПСВ после первого введения бронхолитика <60% от должного,.SAО2 92%.. Незначительное улучшение бронхиальной проходимости ( менее чем на 10 %) с последующим быстрым возвратом к исходному значению, а также неравномерность вентиляции легких, выявленная при аускультации свидетельствует о наличии других компонентов обструкции, не устраняемых бронхолитиком: воспалительного отека стенки бронхов и скопления вязкой слизи.высокая вариабельность (66%) обструкции и значительное снижение ПСВ.

Имеются признаки осложнений: дыхательная недостаточность (SaО2<92%) и острое легочное сердце (перегрузка правого желудочка.) Дыхательная недостаточность 3 степени. Острое легочное сердце (перегрузка правого желудочка).