материал / рекомендации / ХСН 2016 г. Москва
.pdf
Алгоритм диагностики СН
Наличие ≥ 1
Оценка НУП не выполняется
практике |
Нет |
Да
Нормальнаяb,c
а – типичные симптомы СН |
|
b – нормальные функция и |
|
объёмы Жи П |
|
c – предположить другие |
определить этиологию и начать лечение |
причины повышения НУП |
Определение сердечной недостаточности
клинический синдром, характеризующийся типичными
симптомами (одышка, отёки лодыжек, усталость…), которые могут сопровождаться призн/аками (повышение давления в ярёмных венах, хрипы в лёгких, периферические отёки…), вызываемые структурными и/
или функциональными изменениями сердца, приводящих к:
Ø |
снижению работы сердца и/или |
Ø |
повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке |
ЭхоКГ критерии СН с сохранённой ФВ/с небольшим снижением ФВ для «структурных и/или функциональных изменений сердца»
КАК? Какие параметры? Какие границы нормы?
Ключевые моменты
• Определение
• Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF)
• Диагностика СН (в целом)
• (NT-pro) BNP cut-off граница
• Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ
Оценка диастолической дисфункции
• Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
ФВ и с сохранённой ФВ
«..:Чтобы улучшить диагностику СН с сохранённой ФВ, клинический диагноз (симптомы и признаки) должен подтверждаться наличием дисфункции сердца в покое или при нагрузке…»
Повышение BNP≥35 pg/ml или NTproBNP ≥125 pg/ml
+
При диагностике ХСН с небольшим
)< снижением ФВ и сохранённой ФВ –
базируемся на НУП
Стресс-тест или инвазивное измерение давления наполнения ЛЖ для подтверждения диагноза в случае неуверенности
Фармакологическое лечение СН со сниженной ФВ ЛЖ
• Снижение смертности
• Улучшение клинического и функционального
• Состояния, КЖ, предупреждение госпитализаций
ИАПФ, АМКР и БАБ– для лечения всех пациентов - доказали влияние на выживаемость – класс I, уровень А
Приём диуретиков – в зависимости от клинического состояния (признаки застоя)
ИАПФ и БАБ – взаимодополняющие препараты и должны использоваться совместно при начале лечения ХСН со сниженной ФВ ЛЖ
Класс IIa
Диуретики на любом этапе для облегчения симптомов и признаков
Да
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Да |
|
Нет |
||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Симптомы сохраняются и ФВЛЖ ≤ 35% |
|
||||||
Да |
|
Да |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
QRS≥ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ивабрадин |
|
Терапия может комбинироваться по показаниям
Да
Нет
или |
|
Дальнейшие действия |
динитрат |
|
Рассмотреть |
|
|
ум дозы |
|
|
|
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ ESC 2016:
при ФВ ЛЖ≤35% и сохранении симптомов СН – заменить ИАПФ на Сакубитрил/Вальсартан у амбулаторных больных класс I, уровень В
Новый терапевтический класс препаратов, действующий на систему
нейтральной эндопептидазы и РААС PARADIGM-HF- влияние на выживаемость
ДИУРЕТИКИ рекомендованы для уменьшения симптомов и признаков застоя у пациентов с ХСН и сниженной ФВЛЖ, но их
эффект на заболеваемость и смертность в клинических рандомизированных исследованиях не изучался
АРА II – только как альтернатива ИАПФ при их непереносимости
ИВАБРАДИН – ХСН со сниженной ФВЛЖ (35% и менее) и
синусовым ритмом с ЧСС ≥ 75 уд/мин и с наличием госпитализации по поводу СН в течение предшествующих 12 месяцев