2 Этап - верификация диагноза лг лс.

Прижизненно диагностические признаки увеличения правого желудочка при хронических обструктивных заболеваниях легких выявляются не всегда, в отличии от сосудистых и интерстициальных заболеваний. При аутопсиях гипертрофия правого желудочкаи при ХОБЛ выявляется в 30%.

• ЭКГ признаки увеличения правого желудочка сердца:: отклонение электрической оси вправо более 110град.; RV6 /SV6 <1; блокада правой ножки п. Гиса (полная или неполная-7-18% при компенсирование ЛС),- Р-pulmonale ( в отведениях II, III, aVF); RV1>7мм и RV1+SV5 >10,5мм.

• Рентгенография грудной клетки выявляет признаки ЛГ: выбухание ствола и левой ветви ЛА (II дуга), расширение корней легких, обедненная периферическая артериальная сеть, увеличение правых отделов сердца.

• ЭхоКГ критерии ЛГ и ЛС: СрДЛА>22 мм.рт.ст (в покое), КДРПЖ >24 мм, КСРПЖ >17мм, ТПСПЖ >5мм; КДРПП>32мм.

Прямой метод оценки гемодинамики -катетеризация правых отделов сердца с проведением острых фармакологических проб.

Нашему больному для подтверждения диагноза ЛГ и ЛС выполнены исследования: ЭКГ, на которой имеются признаки гипертрофии правого желудочка сердца; ЭхоКГ, данные которой свидетельствуют о наличии ЛГ (СДЛА 42 мм рт.ст, ) и увеличении правого желудочка (КДРПЖ >30 мм, КСРПЖ >21мм.). В анализе крови больного обнаружено высокое содержание гемоглобина (184 г/л) и эритроцитов (6,7 х10.12.) как следствие хронической гипоксии; увеличение гематокрита до 69% и снижение СОЭ до 3 мм.час. из-за повышенной вязкости крови.

3 Этап - установление клинического класса лг.

На данном этапе уточняется диагноз заболевания, явившегося причиной развития ЛС. Проводится исследование функции внешнего дыхания (спирография, бодиплетизмография) рентгенография органов грудной клетки, КТ И МРТ легких, сердца и крупных сосудов, бронхоскопия; по показаниям ангиопульмонография, вентиляционно- перфузионная сцинтиграфия легких; определение мозгового натрийуретического гормона(BNR-brain natriuretic peptid). По показаниям может быть выполнена биопсия легких.

У нашего больного при рентгенографии органов грудной клетки выявлены значительные изменения: легочные поля повышенной прозрачности, выраженная буллезная эмфизема. Корни расширены, уплотнены, выбухает conus pulmonalis. Легочный рисунок слева значительно деформирован, явления пневмофиброза.

Таким образом, выявлены признаки, характерные для ХОБЛ и ЛГ. При опросе CAT получена сумма балов = 40, что в сочетании с тяжелой степенью ХОБЛ ( ОФВ1 =23% от должной величины) и частыми обострениями ( более двух в год) позволяют диагностировать ХОБЛ с крайне высоким риском D.

4 Этап- оценка лг: тип, толерантность к физической нагрузке - установление функционального класса лг.

Обследование включает лабораторные и инструментальные исследования и функциональные пробы: анализы крови: общий, биохимический, иммунологический, гемостазионграмму, гормоны щитовидной железы и пр; УЗИ внутренних органов, тест 6-минутной ходьбы.

Функциональные классы ЛГ (ВОЗ):

Класс I - больные без ограничения физической нагрузки;

Класс II - обычная физическая активность сопровождается появлением одышки, слабости, болей в грудной клетке, головокружения;

Класс III - выраженное ограничение физической активности (небольшая физическая активность вызывает появление одышки, слабости, болей в грудной клетке, головокружения);

Класс IV - больные не способны выполнять любую физическую нагрузку без появления вышеперечисленных симптомов, одышка или слабость могут присутствовать даже в покое.

У нашего больного проведение теста с 6-минутной ходьбой было невозможным вследствие выраженной одышки в покое. Невозможность выполнения даже незначительной физической нагрузки свидетельствует о IV ФК ЛГ.

Классификация ЛГ и ЛС

Клиническая классификация ЛГ (разделы 3,4,5 клинической классификации ЛГ, Венеция 2003 г,)