Мегалобластные анемии, обусловленные нарушением транспорта и метаболизма фолатов и витамина в12

Мегалобластическое кроветворение в костном мозге нередко развивается при длительном приеме противосудорожных средств (дилантин, мисолин), применяющихся для лечения эпилепсии. При этом в крови у больных обнаруживается снижение уровня фолатов при нормальной концентрации витамина В₁₂.

Предполагается, что противосудорожные средства нарушают абсорбцию и транспорт фолатов. Не исключено также, что противосудорожные средства нарушают метаболизм фолатов, действуя как их прямые антагонисты. Развернутая картина мегалобластной анемии при приеме противосудорожных средств наблюдается редко и только при сочетании с неадекватным поступлением фолатов с пищей.

Профилактический прием фолиевой кислоты при лечении противосудорожными средствами обычно предотвращает развитие мегалобластных изменений в костном мозге.

Макроцитарная анемия описывается при хронических заболеваниях печени и является одним из важнейших показателей тяжести нарушения ее функций. В основе мегалобластных изменений при хронических заболеваниях печени лежит нарушение метаболизма витамина В₁₂, обусловленное снижением его депонирования в печени.

Наряду с приобретенными встречаются наследственные нарушения транспорта и метаболизма витамина В₁₂ и фолатов.

Синдром Иммерслунда-Гресбека характеризуется генетически обусловленным нарушением транспорта витамина В₁₂ через кишечную стенку и устойчивой протеинурией. Секреция ВФ и соляной кислоты при этом заболевании сохранены. Антитела против ВФ отсутствуют. К нарушению метаболизма витамина В₁₂ приводит также врожденный дефицит транскобаламина II и врожденные энзимопатии, при которых блокируется конверсия витамина В₁₂ в коэнзимные формы.

Нарушение метаболизации фолатов наблюдается при наследственном дефиците гемоцистеин-5 метилтетрагидрофолат метилтрансферазы и синдроме Леш-Нахана (дефицит гипоксантин - гуанин фосфорибозил трансферазы), характеризующимся гиперурикемией и повышенным синтезом пуринов.

У детей с наследственным нарушением транспорта и метаболизма фолатов мегалобластная анемия развивается уже в возрасте 3 мес. Первые симптомы наследственной недостаточности витамина В₁₂ могут появиться после 6 мес., но обычно они обнаруживаются к 3-му году жизни.

Мегалобластные анемии, обусловленные повышенным потреблением витамина в12 или фолатов

Анемия является одним из наиболее распространенных осложнений беременности. В большинстве случаев развитие анемии у беременных женщин зависит от нескольких факторов: значительного увеличения объема циркулирующей плазмы, дефицита железа и фолатов. Чистая мегалобластная анемия вследствие недостаточности фолатов встречается довольно редко: у 1/5-1/6 беременных с уровнем гемоглобина 95 г/л.

Развитие дефицита фолатов при беременности обусловлено 4–10- кратным увеличением ежедневной потребности фолатов, особенно в последнем триместре, при их относительно небольших запасах в организме. Многоплодие, недостаточное питание (часто в результате тошноты и рвоты), инфекции, развитие гемолитической анемии или прием противосудорожных средств увеличивают потребность в фолатах. Лактация также значительно усугубляет существующий в организме дефицит фолатов.

Учитывая возможное развитие дефицита фолатов при беременности, который может сочетаться такими осложнениями, как отслойка плаценты, спонтанные выкидыши и кровоточивость, рекомендуется назначение фолиевой кислоты всем беременным женщинам в дозе 5 мг/день.

Для лечения фолиеводефицитной анемии беременных необходимы большие дозы фолиевой кислоты (не менее 0,1 в день).

Дефицит витамина В₁₂ при беременности развивается чрезвычайно редко, поскольку его запасы в организме достаточно велики. Сочетание болезни Аддисона-Бирмера и беременности, при котором последняя может сопровождаться развитием мегалобластной анемии, практически исключено, поскольку пернициозной анемией болеют в основном люди пожилого возраста.

Мегалобластные изменения в костном мозге вследствие повышенного потребления фолатов могут наблюдаться при гемолитических анемиях с выраженной нормобластной гиперплазией, метастатических опухолях и лейкозах. Уровень фолатов в плазме при этих заболеваниях может не изменяться, поскольку их повышенное потребление осуществляется на уровне костного мозга интенсивно пролиферирующими эритро- и нормобластами, опухолевыми и лейкозными клетками.

При наличие мегалобластных изменений в костном мозге назначение фолатов показано больным с гемолитическими анемиями и больным с неоплазиями.

Дефицит фолатов наблюдается также и у больных с эксфолиативными дерматитами, поскольку со слущивающимся эпителием теряется до 5-20 мкг фолатов в день. Профилактическое назначение фолиевой кислоты больным с эксфолиативными дерматитами предотвращает развитие мегалобластной анемии.