Вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, проводится штатными и внештатными врачами-экспертами страховой медицинской организации (СМО) при плановых проверках организаций здравоохранения, при внеплановых проверках в случае выявления многочисленных нарушений в представленных поименных реестрах пролеченных больных и по жалобам и заявлениям застрахованных и их родственников.
При этом оценивается:
-
соответствие Ф. И. О. больного, № страхового медицинского полиса базе данных застрахованных в СМО;
-
наличие у организации здравоохранения лицензии на представленные в реестре виды медицинской помощи;
-
соответствие выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги территориальной программе ОМС.
При наличии в реестре медицинских услуг, оказанных гражданам, не застрахованным в СМО, или медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, а также медицинских услуг, на которые организация здравоохранения не имеет лицензии, СМО имеет право не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Плановые проверки проводятся с выездом врачей-экспертов в каждую организацию здравоохранения области, предоставляющую медицинскую помощь по программе ОМС, не менее двух раз в год.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится врачами-экспертами СМО по медицинской документации.
Администрация организации здравоохранения обязана предоставить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и всю требуемую документацию.
Экспертному контролю подлежат: жалобы пациентов или страхователей на качество медицинской помощи;
неблагоприятный исход заболевания (случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений, случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, если схема лечения не предполагает проведения повторных курсов лечения, случаи летальных исходов, случаи с расхождением диагнозов, случаи с удлинением или укорочением сроков лечения); несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС; наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, организаций здравоохранения; несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания.
Качество медицинской помощи оценивается по стандарту, включающему в себя:
-
качество сбора информации о больном (жалобы, анамнез, объективный статус); проведение необходимых диагностических мероприятий; правильную постановку и обоснование диагноза; качественно выполненные лечебные мероприятия; качественное ведение медицинской документации, предусматривающее регулярные врачебные записи о состоянии больного и имеющейся динамике заболевания, трактовку полученных лабораторных и инструментальных методов исследования, обоснование необходимости проведенных оперативных и других медицинских вмешательств, наличие записей о проведенных консультациях и консилиумах и их решениях, этапных, переводных и выписных эпикризов.
Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным, обсуждается с представителем проверяемой организации здравоохранения (главным врачом или его заместителем по лечебной, клинико-экспертной работе или амбулаторно-поликлинической помощи). По итогам проверки врачом-экспертом составляется "Акт экспертизы объема и качества стационарной помощи".
При несогласии с результатами проведенной экспертизы качества медицинской помощи администрация организации здравоохранения в 14-дневный срок направляет письменную претензию в межведомственную экспертную комиссию.
Суммы начисленных экономических санкций по результатам экспертизы качества медицинской помощи используются следующим образом: 80 % направляется в организации здравоохранения целевым назначением и используется ими на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, реактивов, учебной литературы, внедрение новых технологий и т. п.) с последующим представлением отчета СМО. Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала; 10 % направляется в резерв оплаты медицинских услуг; 10 % используется на оплату расходов по ведению дела СМО и на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.
Во время плановых проверок врачами-экспертами производится отбор случаев оказания медицинской помощи, требующих привлечения к проведению экспертизы внештатных врачей-экспертов соответствующей специализации. Акты экспертизы по данным случаям включаются в результаты следующей плановой проверки.
В вопросах экспертизы качества медицинской помощи одним из основных принципов является единообразие экспертных подходов: эксперты ведомственной и вневедомственной систем должны использовать одинаковые стандарты (протоколы), нормы и правила оказания медицинской помощи и одинаковые методики проведения экспертизы
Алгоритм ведомственной/вневедомственной экспертизы качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
Эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помощи оценивает: соответствие оформления медицинской документации принятым нормам и правилам; правильность и своевременность постановки диагноза; достаточность и своевременность назначения и проведения диагностических мероприятий; адекватность лечебных мероприятий поставленному диагнозу или имевшейся у больного симптоматике; правильность выполнения инструкции о порядке выдачи листка нетрудоспособности в случаях с временной утратой трудоспособности.
Оценка лечебных мероприятий начинается с оценки проведенного консервативного лечения, его адекватности установленному диагнозу, достаточности суточных и курсовых доз применяемых лекарств, сроков их назначения. Для этого применяется метод сравнения с действующими стандартами (протоколами) и принятыми нормами ведения больных. Недостаточность или избыточность лечебных мероприятий оцениваются экспертом с точки зрения их влияния на сроки лечения и исход заболевания.
Оценка оперативного лечения в амбулаторных условиях дается исходя из обоснованности и своевременности проведенного оперативного вмешательства, наличия или отсутствия осложнений в ходе операции или после нее. Оценка анестезиологического пособия предусматривает определение адекватности выбранного метода анестезии. Неадекватная анестезия или ее отсутствие при наличии показаний оценивается исходя из ее влияния на проведение оперативного вмешательства и развитие осложнений во время или после него.
Оценка полноты диспансерных мероприятий дается с точки зрения своевременности, регулярности врачебных осмотров диспансерных больных, проведенного лабораторного и инструментального обследования, назначения противореци-дивного лечения. Несвоевременность и недостаточность диспансерных мероприятий оцениваются исходя из их влияния на состояние больного, частоту возникновения рецидивов заболевания, их тяжесть и длительность. Профилактические и реабилитационные мероприятия оцениваются с учетом наличия показаний к их проведению
Оценка госпитализации учитывает ее обоснованность, своевременность и их влияние на исход заболевания.
Алгоритм проведения ведомственной/вневедомственной экспертизы качества стационарной медицинской помопщ. Эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помощи оценивает: достаточность и своевременность назначения и проведения диагностических мероприятий; правильность и своевременность постановки диагноза; адекватность лечебных мероприятий поставленному диагнозу или имевшейся у больного симптоматике; соответствие оформления медицинской документации утвержденным нормам и правилам;
правильность выполнения инструкции о порядке выдачи листка нетрудоспособности в случаях с временной утратой трудоспособности.
При оценке проведенного консервативного лечения определяются его соответствие установленному диагнозу, правильность и своевременность назначения лекарственных препаратов, их дозировки (суточной и курсовой) и кратности применения. Для этого применяется метод сравнения с действующими стандартами (протоколами) ведения больных и принятыми правилами лечения отдельных нозологических форм.
Оценка оперативного лечения дается исходя из необходимости и своевременности выполненного оперативного вмешательства, наличия или отсутствия предотвратимых осложнений в ходе проведения операции или после нее.
В целом оценка госпитализации учитывает ее обоснованность, своевременность, длительность стационарного лечения, причины ее увеличения или укорочения по сравнению со средними сроками при данном заболевании и их влияние на исход заболевания.
Эксперт оценивает обоснованность и своевременность выписки из стационара или перевода больного, наличие рекомендаций по дальнейшему ведению больного, влияние проведенных лечебно-диагностических мероприятий на исход заболевания, особенно при неблагоприятном исходе, и отражает заключение в выводах.