3.Обнажение и перевязка артерий нижних конечностей.
Обнажение наружной подвздошной артерии
Наружная подвздошная артерия проецируется
по линии, проведенной от пупка к середине
паховой связки. Положение больного на спине,
таз слегка приподнят.
Внебрюшинный доступ по Пирогову. Разрез
кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции длиной 1 2— 15 см производят на 2 см
выше паховой связки и параллельно ей (рис. 152),
не доходя 3 — 4 см до лобкового бугорка;
поверхностные надчревные сосуды пересекают
между двумя лигатурами. По желобоватому
зонду вскрывают апоневроз наружной косой
мышцы живота; нижние края внутренней ко-
сой и поперечной мышц живота оттягивают
кверху, причем нередко в наружной части до-
ступа их приходится пересекать; обнажают по-
перечную фасцию. По зонду вскрывают попе-
речную фасцию, оттягивают переходную склад-
ку брюшины кверху вместе с семенным кана-
тиком. Если нижние надчревные сосуды меша-
ют доступу, их пересекают между двумя лига-
турами. У внутреннего края подвздошно_пояс_
ничной мышцы выделяют наружную подвздош-
ную артерию, заключенную с одноименной ве-
ной в общее фасциальное влагалище.
Иглу Дешана подводят под наружную под-
вздошную артерию со стороны одноименной
вены проксимальнее нижней надчревной и окру-
жающей подвздошную кость артерий.
Обнажение бедренной артерии и бедренного
нерва под паховой связкой
Положение больного на спине со слегка отве-
денной и согнутой в коленном суставе конеч-
ностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и
поверхностной фасции длиной 8 — 10 см начи-
нают на 2 см выше середины паховой связки и
далее ведут по проекционной линии, идущей от
середины паховой связки к tuberculum adducto_
rium внутреннего надмыщелка бедра. По жело-
боватому зонду, введенному через anulus saphenus,
рассекают поверхностный листок широкой
фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи
от одноименной вены.
Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике. Положение больного
на спине, конечность слегка отведена и согнута
в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки
и поверхностной фасции длиной 8 — 9 см про-
изводят по проекционной линии на 4 — 5 см
ниже паховой связки. По желобоватому зонду
вскрывают фасциальный футляр портняжной
мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают
глубокий листок ее футляра, сращенный и с
влагалищем сосудисто_нервного пучка, через
который просвечивают бедренные сосуды и
п. saphenus. Вскрыв влагалище сосудисто_нерв-
ного пучка, п. saphenus отделяют от передней
стенки артерии и берут на резиновую полоску.
Бедренную артерию изолируют от одноименной
вены.
Обнажение бедренной артерии и п. saphenus
в приводящем (гунтеровом) канале. Положение
больного на спине, конечность ротирована кна-
ружи и согнута в тазобедренном и коленном
суставах. Разрез кожи, подкожной клетчатки и
поверхностной фасции длиной 8 — 10 см произ-
водят вдоль сухожилия большой приводящей
мышцы на высоте 6 — 8 см от внутреннего над-
мыщелка бедра. По желобоватому зонду вскры-
вают футляр портняжной мышцы и оттягивают
ее кнутри; обнажают сухожилие большой при-
водящей мышцы и lamina vastoadductoria, пере-
кидывающуюся с него на m. vastus medialis.
По желобоватому зонду, введенному через пе-
реднее (верхнее) отверстие приводящего кана-
ла, вскрывают lamina vastoadductoria; обнажают
бедренную артерию и расположенный поверх
нее п. saphenus, который берут на резиновую
полоску. Глубже бедренной артерии лежит од-
ноименная вена (рис. 154).
Обнажение верхней ягодичной артерии
в ягодичной области
Положение больного на животе. Разрез кожи,
подкожной клетчатки и поверхностной фасции
делают в средней трети линии, соединяющей
остистый отросток V поясничного позвонка с
верхушкой большого вертела бедренной кости.
Обнажают верхний край большой ягодичной
мыщцы. Вдоль этого края по желобоватому
зонду рассекают собственную фасцию. Большую
ягодичную мышцу отводят книзу, обнажают
внутренний край средней ягодичной мышцы,
который оттягивают кнаружи и кверху так, что
становятся видны костный край надгрушевидно_
го отверстия и лежащее на нем венозное спле-
тение, прикрывающее верхнюю ягодичную арте-
рию и ее ветви.
Оттянув малую ягодичную мышцу, на крыле
подвздошной кости обнаруживают глубокую
ветвь верхней ягодичной артерии, которую рас-
секают между двумя лигатурами. За прокси-
мальную лигатуру на глубокой ветви в рану
выводят ствол верхней ягодичной артерии, чему
способствует потягивание за фасцию средней
ягодичной мышцы, участвующей в образовании
влагалища верхнего ягодичного сосудисто_нерв-
ного пучка.
К стволу верхней ягодичной артерии подхо-
дят со стороны костного края надгрушевидного
отверстия, пальпируя пальцем и прослеживая
этот ствол в полости малого таза вокруг боль-
шой седалищной вырезки. Подтянутую из над-
грушевидного отверстия верхнюю ягодичную
артерию перевязывают двумя лигатурами, под-
веденными под нее по пальцу.
Обнажение седалищного нерва, ягодичных
и внутренней половой (срамной) артерий
в ягодичной области
Положение больного на животе или на здоро-
вом боку.
Операция по Гаген\Торну—Радзиевскому.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхно-
стной фасции начинают кзади от передней
верхней подвздошной ости и проводят книзу
впереди большого вертела, затем разрез пере-
водят кзади на бедро по ягодичной складке:
обнажают широкую фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы. Надсекают собственную
фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, а затем ведут разрез
через верхний и нижний края большой ягодич-
ной мышцы; кожно_мышечный лоскут отворачи-
вают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя
ягодичной области .
Ствол седалищного нерва выделяют в клет-
чатке на квадратной мышце бедра. Внутреннюю
половую (срамную) артерию находят на ости
седалищной кости кнаружи от срамного нерва.
В верхнем отделе, в промежутке между груше-
видной и средней ягодичной мышцами, обнару-
живают верхний ягодичный сосудисто_нервный
пучок; к стволу верхней ягодичной артерии лучше подойти со стороны костного края надгрушевидного отверстия (см. предыдущую операцию). В нижнем отделе области, в промежутке
между грушевидной и нижней близнецовой
мышцами, обнаруживают половой (срамной) и
нижний ягодичный сосудисто_нервные пучки.
Только перевязкой верхней ягодичной арте-
рии в ягодичной области может быть надежно
остановлено кровотечение из поврежденной ар-
терии. Перевязка внутренней подвздошной ар-
терии в половине случаев не обеспечивает оста-
новки кровотечения из поврежденных ягодич-
ных артерий.
Обнажение внутренней подвздошной артерии
Положение больного на спине, таз слегка при-
поднят.
Операция по Шевкуненко. Разрез кожи, под-
кожной клетчатки и поверхностной фасции на-
чинают от конца XII ребра и ведут его к наруж-
ному краю прямой мышцы живота по линии,
обращенной выпуклостью к передней верхней
подвздошной ости. Поверхностные надчревные
сосуды пересекают между двумя лигатурами.
По желобоватому зонду рассекают наружную и
внутреннюю косые и поперечную мышцы жи-
вота; обнажают поперечную фасцию, рассекают
ее по желобоватому зонду, после чего марле-
вым тупфером оттесняют брюшину с фикси-
рованным к ней мочеточником кнутри и кверху.
Доходят до внутреннего края поясничной мыш-
цы, на котором обнаруживают бифуркацию
общей подвздошной артерии. Внутреннюю под-
вздошную артерию выделяют между наружной
и внутренней подвздошными венами.
Обнажение запирательного нерва
Положение больного на спине с согнутой в
тазобедренном и коленном суставах и ротиро-
ванной кнаружи конечностью. Разрез кожи,
подкожной клетчатки и поверхностной фасции
длиной 10 — 12 см производят книзу от паховой
связки до середины длинной приводящей мышцы бедра; наружные половые (срамные) сосуды рассекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду вскрывают в поперечном направлении фасциальный футляр гребешковой
мышцы, обнажают промежуток между ней и
длинной приводящей мышцей бедра. Через это промежуток подходят к лонной кости, от кото-
рой поднадкостнично отделяют и отводят гре_
бешковую мышцу; через фасциальный футляр
наружной запирательной мышцы просвечивает
запирательный сосудисто_нервный пучок.
Влагалище запирательного нерва расположе-
но кнаружи от одноименных сосудов; нерв об-
нажают у выхода его из запирательного канала.
Обнажение седалищного нерва на бедре
Положение больного на животе. Разрез кожи,
подкожной клетчатки и поверхностной фасции
делают в средней трети проекционной линии,
проведенной от середины расстояния между
седалищным бугром и большим вертелом к се-
редине подколенной ямки. По желобоватому
зонду вскрывают широкую фасцию и крючками
разводят длинную головку двуглавой мышцы
бедра (кнаружи) и полусухожильную мышцу
(кнутри); обнажают жировую клетчатку вокруг
седалищного нерва, лежащего на большой приводящей мышце бедра (рис. 156). После введе-
ния 2 % раствора новокаина рассекают фас-
циальный футляр седалищного нерва, образо-
ванный фасцией полуперепончатой мышцы, и
выделяют седалищный нерв из окружающей его жировой клетчатки. При обнажении седалищного нерва следует оберегать задний подкожный нерв бедра, лежащий в одной проекции с седалищным нервом.
Обнажение задней большеберцовой артерии
и большеберцового нерва
Доступ в верхней трети голени. Положение
больного на животе. Разрез кожи, подкожной
клетчатки и поверхностной фасции ведут от
середины подколенной ямки вниз на 10 — 12 см.
По желобоватому зонду вскрывают фасциаль-
ный канал v. saphena parva и п. cutaneus surae
medialis, которые отводят кнутри: обнажается
промежуток между головками икроножной
мышцы. Тупым инструментом проходят через
этот промежуток и по желобоватому зонду рас-
секают камбаловидную мышцу строго посере-
дине, начиная от ее сухожильной дуги верти-
кально вниз. Осторожно рассекают сухожильную
пластинку на передней поверхности этой мышцы,
так как она прилежит к сосудисто_нервному
пучку.
Под глубокий листок собственной фасции, по
ходу большеберцового нерва, лежащего кнару-
жи от задних большеберцовых сосудов, вводят
2 % раствор новокаина, нерв выделяют из клетчатки.
Доступ в средней трети голени. Положение
больного на спине, конечность согнута в тазо-
бедренном и коленном суставах и ротирована
кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки
и. поверхностной фасции ведут по проекцион-
ной линии, проведенной на один поперечный
палец кнутри от медиального края большебер-
цовой кости вверху и к середине расстояния
между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой внизу. Большую подкожную вену отводят в сторону и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию; освобожденный
край икроножной мышцы оттягивают кзади и
кнаружи. Открывшуюся камбаловидную мышцу
рассекают до сухожильной пластинки на ее
передней поверхности. Эту пластинку необходимо вскрывать по желобоватому зонду, причем
через глубокий листок собственной фасции просвечивает сосудисто_нервный пучок. Осторожно
вскрыв по желобоватому зонду глубокий листок
фасции, обнаруживают на задней поверхности
задней большеберцовой мышцы снаружи большеберцовый нерв, кнутри от него — заднюю
большеберцовую артерию с одноименными венами, а кнаружи от нерва — малоберцовые сосуды.
Доступ в нижней трети голени. Положение
больного то же, что и при предыдущей опера-
ции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и по-
верхностной фасции длиной 4 — 5 см производят по проекционной линии кнутри от ахиллова сухожилия. Большую подкожную вену отодвигают в сторону, поверхностный листок собственной фасции вскрывают по желобоватому зонду.
Затем тупым инструментом проходят через слой
клетчатки по желобоватому зонду и на длинном
сгибателе пальцев в клетчатке выделяют боль-
шеберцовую артерию (кнутри) и большебер_
цовый нерв (кнаружи).
Доступ позади медиальной лодыжки. Поло-
жение больного то же, что и при предыдущих
операциях. Кожу, подкожную клетчатку и по-
верхностную фасцию рассекают дугообразным
разрезом длиной 5 — 6 см, окаймляющим сзади
медиальную лодыжку. Обнажают и рассекают
по желобоватому зонду retinaculum mm. flexo_
rum над сосудисто_нервным пучком, лежащим
поверх промежутка между сухожилиями длин-
ного сгибателя пальцев (спереди) и длинного
сгибателя большого пальца (сзади). Осторожно,
избегая вскрытия синовиальных влагалищ су-
хожилий, выделяют большеберцовый нерв
(сзади) и заднюю большеберцовую артерию
(спереди).
Обнажение передней большеберцовой артерии
и глубокого малоберцового нерва
Доступ в верхней половине голени. Положение
больного на спине, конечность ротирована
кнутри.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх-
ностной фасции длиной 7 — 8 см ведут по
проекционной линии, проведенной от середи-
ны расстояния между головкой малоберцовой
кости и бугристостью большеберцовой кости
вверху к середине расстояния между лодыжка-
ми внизу. По желобоватому зонду вскрывают
собственную фасцию над промежутком между
передней большеберцовой мышцей и длинным
разгибателем пальцев. Тупым инструментом
проходят между этими мышцами до межкост-
ной мембраны, на которой находят переднюю
большеберцовую артерию с одноименными ве-
нами и глубокий малоберцовый нерв, располо-
женный кнаружи от сосудов (рис. 159).
Доступ в нижней половине голени. Разрез
кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции длиной 6 — 7 см ведут по проекционной
линии.
По желобоватому зонду вскрывают собствен-
ную фасцию над промежутком между пе-
редней большеберцовой мышцей и длинным
разгибателем большого пальца, мышцы разво-
дят в стороны.
На большеберцовой кости обнаруживают глу-
бокий малоберцовый нерв, пересекающий спе-
реди передние большеберцовые сосуды.
Обнажение тыльной артерии стопы
и глубокого малоберцового нерва
Положение больного на спине. Разрез кожи,
подкожной клетчатки и поверхностной фасции
занимает среднюю треть проекционной линии,
проведенной на тыле стопы от середины рас-
стояния между лодыжками к первому меж-
пальцевому промежутку.
Обнажают ветви венозной сети тыла стопы,
которые перевязывают между двумя лигатура-
ми; ветви кожных нервов тыла стопы раздвига-
ют в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия
длинного разгибателя большого пальца по же-
лобоватому зонду вскрывают собственную фасцию и обнажают край короткого разгибателя большого пальца. Футляр этой мышцы рассекают и вдоль ее внутреннего края обнаруживают
латерально тыльную артерию стопы с одноименными венами, а медиально — глубокий мало-
берцовый нерв.