66. Медицинские проблемы в онкологии:

1. Недостаточно изученные механизмы и причины злокачественного перерождения клеток;

2. Длительный латентный (скрытый) период болезни и практически отсутствие эффективных способов диагностики заболевания на этой стадии;

3. Трудности диагностики начальных стадий заболевания внутренних органов (кишечника, желудка, легких, поджелудочной железы, яичников и др.);

4. Сложные комбинированные медицинские технологии лечения и реабилитации (хирургические, химические, лучевые);

5. Профилактика и лечение побочных эффектов основного лечения;

6. Взаимодействие врача и больного, управление психикой больного.

Социальные проблемы онкологических больных:

1. Психоэмоциональный стресс у пациента и ближайшего окружения;

2. Дороговизна и длительность лечения, материальный упадок в семье;

3. Беспокойство о потере работы, трудности продвижения по службе;

4. Падение материального благосостояния;

5. Изменение образа жизни членов семьи, связанное с необходимостью длительного ухода;

6. Самоизоляция больных и изоляция от привычного общества.

В общегосударственном масштабе социальные проблемы онкологических заболеваний связаны с их широким распространением и неуклонной тенденцией к росту заболеваемости и “омоложению” рака. Онкологические заболевания уже много лет являются второй причиной смертности населения страны.

67. На сегодняшний момент в России умирают на дому свыше 90% онкологических больных. К сожалению, печальная реальность современного российского здравоохранения состоит в том, что больные с четвертой стадией онкологического процесса “неперспективны” в плане радикальных методов лечения. Согласно Приказу МЗ РФ № 590 от 1986 г. онкологические больные получают помощь либо участкового терапевта в виде назначения наркотиков, либо в терапевтическом отделении по месту жительства. Отсутствие гарантий обезболивания, страх боли, превышающий страх смерти, социальная и экономическая беззащитность и беспомощность вызывает целую гамму реактивных состояний, что приводит порой к очень трагическому финалу – суициду среди больных и их родственников.

Родственники умирающего пациента нередко оказываются разорены как психологически, так и материально после его смерти. Значительная часть онкологических больных в терминальной стадии – лица трудоспособного возраста. Проблема стариков и детей, оставшихся без кормильца, создает целый пласт социальных проблем, которые ставят семью на край нищеты.

В связи с этим возрастает значимость профессионального улучшения качества жизни инкурабельных больных людей. В 1981 г. Всемирная медицинская ассоциация приняла Лиссабонскую декларацию: “Международный свод прав пациента”, в которой указано право человека на смерть с достоинством.

68. Из философии хосписа как учреждения, осуществляющего практически постоянную помощь, логично вытекает этика в отношении к пациенту:

1) отношение к пациенту как к личности;

2) страдание страшно не само по себе, а когда оно бессмысленно, поэтому смысл обретается в ценностях окружающего мира (в поисках истины, Бога; в красоте; в любви; в прощении и примирении с врагами; в окружающем мире);

3) делать добро – один из важнейших этических принципов хосписа;

4) минимум вреда и травматичности для пациента;

5) оказание помощи, когда ее ждут или просят;

6) уважение к жизни;

7) принятие неизбежности смерти;

8) использования всех ресурсов пациента;

9) исполнение последнего желания;

10) нельзя, чтобы лечение было тяжелее самого заболевания;

11) стремление сохранить жизнь, но при биологической невозможности должна быть комфортная смерть;

12) индивидуальным потребностям больного дается приоритет перед социальными правилами;

13) больной должен чувствовать свободу, не ограниченную режимными моментами хосписа, поскольку он живет в особом времени и пространстве;

14) чем меньше ожиданий, тем выше качество жизни;

15) больной и семья – единое целое;

16) забота о семье – это продолжение заботы о пациенте.

Из этики паллиативной медицины вытекают основные принципы ухода за пациентом:

1) умение слушать,

2) терапия присутствием,

3) умение служить,

4) умение жить с пациентом,

5) важность создания психотерапевтической среды,

6) единство команды персонала и семьи в уходе за пациентом,

7) привлечение волонтерской службы,

8) индивидуальный подход к каждому пациенту и его родственнику,

9) использование всех резервов,

10) удовлетворение духовных потребностей.

Таким образом, в основу философии хосписа были положены, прежде всего, забота о личности, открытость разнообразному опыту, научная тщательность социальных, медицинских, психологических разработок, которые обеспечат пациента возможностью найти собственный путь к смыслу бытия.

Конфронтация со смертью. В хосписе (как и в онкологической клинике) смерть начинает приближаться раньше, чем физический уход из жизни. Сначала наступает психологическая смерть, когда человек делает установку на свой уход из жизни. Заболевший человек проходит стадии отрицания, протеста, просьбы об отсрочке, депрессии и последнею – принятие смерти. “Принятие” как финал психологического развития личности безнадежно больного и есть та духовная основа, которая дает возможность больному спокойно и с достоинством встретить смерть. Персонал хосписа стремится привести пациента в состояние принятия неизбежного. Работая с больными раком на терминальной стадии, можно видеть, сколь многие из этих людей используют свою кризисную ситуацию и нависшую над ними угрозу как стимул к изменению. Они рассказывали о поразительных сдвигах, о внутренних переменах, которые нельзя охарактеризовать иначе, как “личностный рост”. Для этих людей характерны: изменение жизненных приоритетов, уменьшение значения жизненных тривиальностей; чувство освобожденности, появление способности сознательно не делать то, что не хочешь; переживание природных явлений: смены времен года, перемены ветра, опадание листьев, последнего рождества и т.д. как высоко значимых событий; более глубокий, чем до кризиса, контакт с близкими; уменьшение страхов, связанных с межличностным общением, и озабоченности отвержения; большая, чем до кризиса, готовность к риску.

Конфронтация со смертью влечет за собой позитивные личностные изменения. Рак на терминальной стадии увеличивает число “моментов глубокой умиротворенности”. “Жизнь и смерть взаимозависимы: физически смерть уничтожает нас, но идея смерти спасает нас. Сознание смерти обостряет чувства жизни и радикально меняет взгляд на нее; оно дает нам толчок от перехода из модуса существования, основанного на отвлечениях, успокоениях и мелких тревогах, более аутентичным”, – пишет И. Ялом.

Конфронтация со смертью часто рождает в умирающих людях чувство, которое социализирует их поведение.  Психосоциальная помощь как профессиональное умение общаться с умирающими – это важный аспект деятельности социального работника.

Экстремальность состояния онкологического больного в терминальной стадии болезни не может вызывать сомнений как у окружающих его родных и близких, так и у медицинского персонала. Положение в отечественных клиниках осложняется еще и тем, что в 50% случаев больные не знают своего диагноза, а тем более – прогноза. И порой именно в хосписе им приходится узнавать, что “все слишком поздно, лечение невозможно и надо готовиться к концу”. Те пациенты, которые уже знают диагноз или догадываются о нем, тоже обременены психологическими проблемами. Сложность взаимоотношений в семье, переживание тех или иных психологических установок и другие факторы накладывают высокую ответственность на психотерапевтическую службу в хосписе и придают ей особую специфику.

Невербальную информацию, которую пациент “считывает” с вашего лица, голоса, взгляда и прикосновения, т.е. воспринимает через ситуацию, невозможно подделать. Все сказанное приводит нас к самому, на наш взгляд, важному методу психотерапии в хосписе – терапии собой, терапии присутствием. Еще Парацельс предсказал, что “придет время, и врач сам станет лекарством для больного”. 69.Термин “эвтаназия” произошел от греческих слов: “ей” – благой, хороший, и “thananos” – смерть. Ф. Бэкон (1561–1626) понимал под эвтаназией легкую, безболезненную, даже счастливую смерть. Он писал: “Если бы врачи хотели быть верными своему долгу и чувству гуманности, они должны были бы увеличить свои познания в медицине и в то же время приложить все старания к тому, чтобы облегчить уход из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание”. Пассивная эвтаназия (“метод отложенного шприца”) выражается в том, что прекращается оказание направленной на продление жизни медицинской помощи, что ускоряет наступление естественной смерти (либо она вообще не оказывается). Это на практике достаточно часто встречается и у нас в стране. Чаще всего, когда говорят об эвтаназии, имеют в виду активную. Активная эвтаназия (“метод наполненного шприца”) – это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента, например, путем введения умирающему каких-либо лекарственных или иных средств либо других действий, влекущих за собой быстрое безболезненное наступление смерти.

Добровольная эвтаназия – это эвтаназия, осуществляемая по настойчивой просьбе самого больного, находящегося в ясном сознании и объективно информированного о своем состоянии, причем признаки преходящей депрессии отсутствуют.

Недобровольная эвтаназия – это эвтаназия, когда просьбы (“информированного согласия”) пациента о прекращении его жизни нет.

В клиническом плане речь идет, прежде всего, о неизлечимых больных, находящихся в бессознательном состоянии.

Выделяют также прямую и косвенную эвтаназию. Здесь речь идет исключительно о различии целей действий медработников: хотели ли врач или медсестра прервать жизнь своего пациента, находящемуся в терминальном состоянии (прямая эвтаназия), или они проводили, например, обезболивание в соответствии с клиническими стандартами, однако косвенно это привело к сокращению жизни пациента.

Три обстоятельства рассматриваются в качестве обязательных для оправдания эвтаназического действия врача:

1) наличие добровольного запроса пациента на основе полной информированности о последствиях;

2) факт непереносимого страдания;

3) отсутствие альтернативных возможностей оказания помощи.

В большинстве штатов США эвтаназия запрещена законом. Лишь в штате Орегон в 1994 г. после референдума легализовано самоубийство с помощью врача. Вместе с тем нелегальная практика активной эвтаназии и ассистированного самоубийства существует. По данным социологического опроса, в штате Вашингтон 12% врачей сообщили, что пациенты обращались к ним с просьбой об ассистированном самоубийстве, и еще 4% – с просьбой о проведении активной эвтаназии. При этом в 24% случаях эта просьба была удовлетворена.

В России весь блок вопросов, связанных с эвтаназией и ассистированным самоубийством, остается в правовом отношении неурегулированным, хотя по закону все формы эвтаназии запрещены. В статье 45 Основ законодательства РФ об охране здоровья “Запрещение эвтаназии” прямо сказано: “Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении смерти – какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращение искусственных мер по поддержанию жизни.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ”.

Однако проблема от этого не перестала существовать, т.к. существующее в законодательстве право пациента на отказ от медицинской помощи фактически открывает возможности для правового оформления вопроса, касающегося пассивной эвтаназии (статья 31 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”).

Легализация эвтаназии в современной России, где ресурсы паллиативной медицинской помощи пока недостаточны, а углубляющиеся социальные расслоения общества заведомо делает распределение этих ограничительных ресурсов несправедливым, означает, что терминальные больные из социально незащищенных слоев будут подвергаться эвтаназии вместо оказания им паллиативной медицинской помощи.

70. Возможные направления профессиональной деятельности социального работника в хосписе делятся на несколько блоков:

1) работа с клиентом / семьей,

2) работа с персоналом,

3) информационная работа,

4) развитие хосписного движения. I. Работа с клиентом / семьей

1. Работа по выявлению контингента “хосписных” больных и определение критериев отбора в хоспис.

2. Сбор первичной информации о клиенте, первое посещение клиента и определение объема необходимой помощи согласно запросам клиента / семьи.

3. Посещение клиентов / семьи по месту проживания для оказания услуг согласно имеющимся потребностям (закупка продуктов, чтение книг, кормление, уход, беседа и т.д.).

4. Проведение оценки состояния клиента и семьи, которая включает в себя относящиеся к делу социальные, духовные, финансовые, психологические, юридические, средовые и бытовые ресурсы и потребности больного и его близких. Проведение оценки безопасности и комфортабельности жизнедеятельности клиента.

5. Составление и реализация плана ухода как части командного плана ухода.

6. Участие в координации действий по обслуживанию семьи клиента.

7. Помощь в социальной, психологической адаптации, реабилитации клиента / семьи.

8. Консультирование клиента / семьи об имеющихся ресурсах помощи для удовлетворения общественных, финансовых, транспортных, юридических, психологических, духовных и средовых потребностей.

9. Разработка программы поддержки членов семей, родственников, друзей на всех этапах умирания близкого человека (например, создание групп самопомощи и взаимопомощи).

10. Содействие в оформлении документов (оформление инвалидности, советы для оптимизации принятия решений, связанных с последней волей, завершением планирования последних дней, участие в организации похорон).

11. Документирование оценки состояния, вмешательства и оценки проделанного согласно выработанным стандартам.

12. Координация перемещения клиента, привлечение к работе членов семьи и ближайшего окружения.

13. Установление и поддержка связи с трудовыми коллективами, где раньше работал клиент.

14. Обеспечение конфиденциальности всех обстоятельств болезни и жизни клиента, а также его семьи.

15. Сотрудничество со службами социальной защиты, связь со специалистами здравоохранения и других государственных и общественных организаций города для удовлетворения потребностей клиента (приложение 13).