I. Медико-социальная работа профилактической направленности:

1. Профилактика неблагоприятного развития и декомпенсации соматического или психического статуса, выхода на инвалидность;

2. Комплексная оценка социального статуса клиента;

3. Содействие в преодолении правовых проблем;

4. Содействие в решении вопросов материального характера;

5. Патронаж клиента в связи с болезнью.

II. Медико-социальная работа патогенетической направленности:

1. Организация медико-социальной помощи и ухода за больным;

2. Содействие в обеспечении специфического долгосрочного лечения в оптимальных условиях с учетом особенностей соматической, психической и социальной патологии;

3. Семейное консультирование и семейная психокоррекция;

4. Содействие включению в работу терапевтических сообществ;

5. Направление на медико-социальную экспертизу;

6. Организация паллиативной помощи умирающим;

7. Информирование клиента о состоянии его здоровья.

57, 59,60 Сложившаяся в стране система помощи инвалидам не была ориентирована на их интеграцию в общество. Многие годы основными принципами государственной политики в отношении инвалидов были принципы компенсации и изоляции.

Компенсация состояла в предоставлении инвалидам материальной помощи в виде пенсий, пособий, льготного пользования общественным и личным транспортом, социально-бытового обслуживания на уровне физиологического выживания.

Принцип изоляции заключался в формировании сегрегационных систем жизнедеятельности инвалидов в виде домов-интернатов, специализированных школ, предприятий, жилых комплексов и т.д.

В современных условиях в социальной политике государства по отношению к инвалидам произошел пересмотр важнейших положений в определении понятий “инвалидность” и “инвалид”. Эти понятия стали соизмеримы с общепринятыми международными нормами. Социальная защита инвалидов законодательно характеризуется как “система гарантированных государством экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условий для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества”.

Для реального обеспечения таких мер потребовались качественно новые подходы в решении проблем инвалидов. Приоритетным направлением становится реабилитация инвалидов как сложнейшая многоаспектная проблема, в которой в равной мере значимы медицинские, социальные и профессиональные аспекты. Для осуществления такого подхода нужны специалисты, обладающие новым взглядом на возможности инвалидов, их место и роль в жизни и развитии общества.

Стойкая нетрудоспособность, или инвалидность, – это длительная или постоянная потеря трудоспособности, возникшая вследствие хронического заболевания или травмы, приведших к значительному нарушению функций организма. Принятый в 1995 г. Федеральный закон “О социальной защите инвалидов в РФ” определил новую концепцию инвалидности.

Так, в современном понятии инвалидом следует считать лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.

Ограничение жизнедеятельности – отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением или отсутствием способности выполнять определенную деятельность, в том числе осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение и трудовую деятельность. Социальные последствия ограничения жизнедеятельности, обусловленного заболеваниями, травмами и пр., выражаются в нарушении связей между человеком и обществом и приводят к необходимости социальной защиты.

Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан; определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты; дает рекомендации по трудовому устройству инвалида (статья 50 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”).

Инвалидность характеризуется разной степенью потери трудоспособности:

– полная потеря трудоспособности, когда всякий труд вследствие выраженного нарушения функций организма больному недоступен или противопоказан;

– труд для инвалида доступен в специально созданных условиях;

– доступна работа в обычных условиях профессионального труда, но более низкой квалификации или меньшего объема по сравнению с той, которую больной выполнял до инвалидности.

Инвалидность устанавливается на 1 год (при 1-й группе – на 2 года; отдельным категориям граждан, например, ликвидаторам аварии на Чернобыльской АЭС, – на 5 лет). В некоторых случаях (мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет, а также инвалидам с необратимыми анатомическими дефектами) инвалидность устанавливается бессрочно.

Понятие “инвалидность” не является медицинским, это юридическое понятие, т.к. инвалид приобретает отдельные права. Понятие “инвалидность” является еще и динамическим, т.к. состояние здоровья может ухудшаться или улучшаться.

В зависимости от тяжести заболевания, степени нарушения функций организма, клинического и трудового прогноза различают три группы инвалидности.

Первая группа инвалидности устанавливается больным, которые не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянной посторонней помощи, уходе или надзоре.

Вторая группа устанавливается при выраженных нарушениях функций организма, не вызывающих полной беспомощности. К этой группе относятся лица, у которых наступила постоянная или длительная полная нетрудоспособность, но которые не нуждаются в постороннем уходе. Все виды труда им противопоказаны на длительный период, т.к. течение заболевания вследствие трудовой деятельности может ухудшиться.

Третья группа инвалидности устанавливается при значительном снижении трудоспособности, когда по состоянию здоровья необходим перевод на работу по другой специальности, более низкой квалификации; необходимы значительные изменения условий работы по своей профессии, приводящие к значительному сокращению объема производственной деятельности; значительно ограничены возможности трудоустройства вследствие выраженных функциональных нарушений у лиц с низкой квалификацией или ранее не работавших.

58.

Профессиональная этика – это принципы поведения в процессе профессиональной деятельности. Медицинская этика – наука о нравственных началах в деятельности медицинских работников. Основные этические принципы в медицине. Главным этическим принципом в медицине является принцип “не навреди”. Этот принцип обязателен, но он допускает определенную степень риска. Некоторые виды лечения рискованны для здоровья больного, но этот вред не наносится умышленно и его оправдывает надежда на успех в борьбе с болезнью.

Большое значение во все времена имеет принцип сохранения медицинской тайны. Гиппократ в “Клятве” писал так: “Чтобы я ни увидел и не услышал касательно жизни людской, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...”

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Важным принципом в современном здравоохранении является принцип информированного согласия (статьи 30 и 31 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”). Этот принцип означает, что любой медицинский работник должен максимально полно информировать больного, дать ему оптимальные советы, после чего больной может сам определиться с лечением. Принудительное лечение может осуществляться только по решению суда.

Принцип уважения автономии пациента означает, что пациент сам, независимо от медиков, должен принимать решение относительно лечения, обследования и т.д. При этом у пациента нет права требовать от врачей принять решение за него, чтобы потом не привлекать врачей к ответственности за неправильное лечение.

Принцип дистрибутивной справедливости означает обязательность предоставления и равнодоступность медицинской помощи. Тем не менее в каждом обществе правила и порядок предоставления медицинской помощи устанавливаются в соответствии с его возможностями.

61. Реабилитация – это система государственных социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и психологических мероприятий, направленных на предупреждение патологических процессов, ведущих к временной и стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду (резолюция Совещания министров здравоохранения и социального обеспечения по вопросам реабилитации в 1987 г., Прага). Термин “реабилитация” (восстановление) принят ВОЗ в 1969 г. Реабилитация тесно связана с восстановительным лечением и адаптацией. Адаптация – это приспособление организма к окружающим условиям с использованием резервов организма. Реабилитация – это восстановление. Лечение направлено на устранение болезненных процессов, а реабилитация воздействует на остаточные, способные на восстановление, функции. Различают реабилитацию: медицинскую, социально-средовую, профессионально-трудовую, психолого-педагогическую.

Программы медицинской реабилитации включает мероприятия, услуги, технические средства реабилитации, необходимые для устранения причин, условий и факторов, обусловливающих инвалидность. Это комплекс медицинских мер, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных функций организма. Медицинские меры включают в себя конкретные виды восстановительной терапии, в которой нуждается инвалид, с указанием формы их проведения (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, на дому); реконструктивной хирургии; протезно-ортопедической помощи; санаторно-курортного лечения (с предписанием профиля, кратности, сезона и срока рекомендованного лечения); технические средства медицинской реабилитации и необходимость медико-социального патронажа семьи, имеющей инвалида.

Программа профессиональной реабилитации, которая составляется для лиц в возрасте 14 лет и старше, представляет собой комплекс мер, направленных на восстановление профессиональной трудоспособности инвалидов в доступных для него условиях труда, на достижение инвалидом материальной независимости. Программа содержит рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда. Профессиональная реабилитация включает в себя экспертизу возможных профессиональных способностей; профессиональную ориентацию и отбор (профессиональное информирование, профессиональное консультирование, профессиональный подбор и др.); профессиональное обучение и переобучение (вносится запись о профессии, рекомендуемой к приобретению, профессиональном уровне и форме обучения).  Программа социальной реабилитация предполагает создание оптимальной среды жизнедеятельности инвалидов. Программа включает в себя следующие мероприятия:

– информирование и консультирование по вопросам реабилитации;

– оказание юридической помощи;

– социально-психологический и социально-культурный патронаж семьи, имеющей инвалида;

– адаптационное обучение для осуществления бытовой и общественной деятельности (обучение навыкам персонального ухода, технике и методическим приемам самообслуживания, обучение пользованию техническими средствами реабилитации, обучение передвижению, организация быта и др.);

– технические средства реабилитации для бытовой и общественной деятельности;

– психологическая реабилитация (психотерапия, психологическая коррекция, психологическое консультирование и др.);

– социокультурная реабилитация (информирование и консультирование по вопросам социокультурной реабилитации, оказание содействия во взаимодействии с учреждениями культуры, показания к занятиям видами искусства);

– реабилитация средствами физической культуры и спорта (обучение навыкам занятий физкультурой и спортом, оказание содействия во взаимодействии со спортивными организациями, рекомендации о показанных к занятиям видах физической культуры и спорта).

Программа социальной реабилитации включает в себя условия проживания, условия передвижения, доступ к социально значимым объектам жизнедеятельности и осуществляется в двух направлениях:

– приспособление объектов окружающей среды к потребностям инвалида (специально оборудованные для инвалидов квартиры, специальные жилые дома с комплексом социально-бытовых услуг, оборудованные тротуары, подземные переходы, пандусы, широкие лифты, поручни настенные в жилых помещениях, обеспечение инвалидов протезно-ортопедической помощью, слуховыми протезами, средствами для труда и быта, обучения, досуга, физкультуры и спорта и т.д.);

– приспособление инвалида к окружающей среде, развитие навыков, позволяющих обслужить себя. Для этого используются специальные устройства для чтения, поднятия предметов с пола, для настенной фиксации приборов личного пользования (электробритв, зубных щеток, расчесок и т.д.).

Программа психолого-педагогической реабилитации предусмотрена для детей в возрасте до 18 лет и предполагает восстановление престижа в собственных глазах и глазах окружающих, коррекцию внутренней картины болезни, коррекцию отношения к семье, друзьям, обществу в целом. Она включает следующие мероприятия:

– получение дошкольного воспитания и обучения (конкретный тип или вид дошкольного образовательного учреждения);

– получение общего образования с указанием уровня образования (начальное, среднее), типа образовательного учреждения (обычное общеобразовательное, специальная группа обычного общеобразовательного учреждения, специальное коррекционное общеобразовательное и др.) и формы обучения (индивидуальная программа, надомное обучение, заочное обучение и др.);

– психолого-педагогическая коррекционная работа (коррекция несформированности высших психических функций, эмоционально-волевых нарушений и поведенческих реакций, речевых недостатков, взаимоотношений в семье, детском коллективе, с учителями, формирование мотивации к обучению, социально-бытовых навыков и др.);

– технические средства реабилитации для обучения (перечень технических средств реабилитации, в которых нуждается ребенок-инвалид для обучения);

– социально-педагогический патронаж семьи, имеющей ребенка-инвалида.

62.

К реабилитационным учреждениям относятся: научно-производственные комплексы (как правило, федерального значения); региональные центры реабилитации инвалидов; реабилитационные отделения и кабинеты (на местном уровне); дома-интернаты для инвалидов и лиц пожилого возраста.

Дома-интернаты, как правило, профилированы: дома-интернаты общего типа для пожилых людей и инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата и внутренних органов; психоневрологические интернаты для инвалидов с хроническими психическими заболеваниями и глубокой умственной отсталостью; детские дома-интернаты для умственно отсталых и для детей с физическими недостатками.

Материально-технической базой реабилитации инвалидов, находящихся в домах-интернатах, являются лечебно-трудовые мастерские, подсобные хозяйства, специальные цехи. Лечебно-трудовые мастерские могут быть швейными, картонажными, сборочными и др. В подсобных хозяйствах инвалиды занимаются огородничеством, садоводством, животноводством, цветоводством и т.д. Программа “Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов” предусматривает создание восьми центров медико-социальной реабилитации инвалидов и четырех реабилитационных учреждений и оснащение их реабилитационным оборудованием. Разработано Примерное положение о реабилитационном учреждении, которое регулирует деятельность реабилитационных учреждений, входящих в государственную службу реабилитации инвалидов.

Основные задачи реабилитационных учреждений заключаются в реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов, разработке планов и программ проведения реабилитации в конкретном учреждении, в осуществлении мероприятий по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов.

Создание и содержание учреждений федерального уровня осуществляется за счет средств федерального бюджета, регионального уровня – за счет бюджета региона. Деятельность учреждений реабилитации должна быть лицензирована.

63. Туберкулез – одно из самых тяжелых неэпидемических инфекционных заболеваний, относящихся к социально-значимым заболеваниям. Среди клиентов социального работника большое место занимают больные туберкулезом, т.к. чаще всего туберкулезом заболевают социально-дезадаптированные лица.

Эпидемиологическая обстановка в России в связи с заболеваемостью туберкулезом в последние годы значительно ухудшилась, и в настоящее время ее следует расценивать как чрезвычайную. Заболеваемость туберкулезом с 1991 по 1998 г. выросла на 99,6% и составила 60,9 на 100 тыс. населения. В некоторых регионах этот показатель достигает 220 на 100 тыс. населения. Заболеваемость детей туберкулезом в 1998 г. увеличилась по сравнению с 1991 г. в 2,2 раза и составила 15,2 на 100 тыс. населения. На учете в противотуберкулезных диспансерах состоит более двух миллионов человек, почти у 300 тыс. из них – активная форма туберкулеза, каждый такой больной может в течение года заразить еще 10–20 человек.

Причиной высокой заболеваемости туберкулезом является не только ухудшение жизненного уровня населения в период перестройки общественного уклада страны, но и рост миграционных процессов. В связи с продолжающимися миграционными процессами нарастает число неизвестных источников инфекции, значительную часть которых составляют мигранты, переселенцы, беженцы, бездомные, бывшие заключенные и другие социально-неблагополучные группы населения.

Среди них наиболее эпидемиологически опасными и в то же время трудно привлекаемыми к обследованию являются лица без определенного места жительства. Выявляемость туберкулеза среди социально-дезадаптированных групп населения в 110 раз, а смертность в 40 раз выше, чем среди всего населения. Крайне неблагоприятная обстановка складывается в пенитенциарных учреждениях, где заболеваемость туберкулезом в 42 раза превышает фоновую.

Фактор	Процент всех случаев смерти от рака
	Средняя оценка	Диапазон колебаний
Питание, диета	35	10–70
Курение	30	25–40
Алкоголь	3	2–4
Профессия	4	1–5
Репродуктивная и сексуальная активность	7	1–13
Загрязнение атмосферы, воды и почвы	2	1–5
Лекарственные препараты и лечебно-диагностические процедуры	1	0,5–3
Геофизические факторы	3	2–4
Инфекции	10	–
Неизученные факторы	5	–

Важным фактором, способствующим росту заболеваемости, является сокращение охвата населения профилактическими осмотрами и уменьшение доли больных туберкулезом, выявленных на ранних стадиях.

Туберкулез становится слишком опасной болезнью, уносящей гораздо больше жизней, чем любое другое инфекционное заболевание. О критической эпидобстановке в мире ВОЗ объявила еще в 1993 г. К этому времени туберкулезом была инфицирована уже треть населения планеты. Быстрое же распространение лекарственно резистентных форм грозит превратить туберкулез в неизлечимое заболевание. 64.

Медицинские проблемы: трудности диагностики ранних форм туберкулеза; появление (и увеличение их числа) лекарственно-резистентных форм туберкулеза; необоснованные медицинские отводы от иммунизации (около 10% новорожденных не вакцинированы в положенные сроки); длительные и дорогостоящие схемы лечения туберкулеза.

Социальные проблемы: снижение жизненного уровня населения; увеличение удельного веса социально-дезадаптированных групп населения; смещение на детскую и подростковую группы населения периода приобщения к вредным привычкам; снижение санитарной грамотности населения; увеличение числа инвалидов по туберкулезу; значительные материальные затраты на лечение, медицинскую и социальную реабилитацию больных.

65. Курение. В сигаретном дыме содержится 12 канцерогенов (формальдегид, бенз(а)пирен, карбонил никеля, нитрозоамины и др.). В настоящее время получено достаточное количество данных, говорящих о том, что у курящих людей в несколько раз чаще возникает рак легкого. Это объясняется тремя моментами:

а) в дыме сигарет имеются радионуклиды, которые обусловливают значительное облучение легких;

б) легкие постоянно облучаются за счет радона и продуктов его распада (естественные радионуклиды), присутствующие в помещениях;

в) канцерогенные вещества табачного дыма. Происходит взаимное усиление действия трех факторов.

Международное агентство по изучению рака придает большое значение факторам окружающей среды. Глубокие изменения биосферы происходят стремительнее, чем темпы эволюции живых организмов. Поэтому в отлаженном тысячелетиями механизме взаимоотношений среды и организма, связанном с характером и уровнем защитных функций последнего, может возникнуть дисбаланс. Агрессивные экологические факторы повреждают хромосомы и вызывают мутации в генах, искажают наследственную информацию, в результате чего “больные” клетки начинают безудержно делиться. При этом раковые клетки не уничтожаются иммунной системой, предварительно ослабленной теми же экологическими факторами.

Вероятность развития рака определяет не только время и интенсивность действия канцерогенного агента, но и состояние организма. Не исключена и роль наследственности: рак относят к заболеваниям с наследственной предрасположенностью.

Проблема рака в значительной мере является эко-гигиенической проблемой. Однако оценить вклад факторов окружающей среды можно лишь ориентировочно.

Многочисленными исследованиями доказано, что неправильный характер питания может приводить к возникновению и развитию рака. На долю издержек питания относят около 40% злокачественных опухолей, в том числе 2–4% на пищевые добавки. Несбалансированность рационов, ухудшение качественной характеристики питания, преобладание пищи, богатой углеводами (за счет хлебопродуктов и хлеба), снижение потребления диетических продуктов, овощей, растительных жиров, богатых полиненасыщенными жирными кислотами, определенно влияют на рост заболеваемости раком. Пищевой рацион с большим количеством жира вызывает избыточную секрецию желчи и развитие рака прямой кишки и рака молочной железы. Обжаривание мяса приводит к образованию канцерогенных веществ. При наличии в пище большого количества сильно жареных продуктов человек употребляет ежедневно количество канцерогенно-активных веществ, равное дневному поглощению курильщика, выкуривающего две пачки сигарет в день. Температурная деструкция растительного масла и жиров ведет к образованию мутагенов и канцерогенов.