38. Застойная сердечная недостаточность: клинические варианты, симптомы. Классификация

В зависимости от типа гемодинамики, от того, какой желудочек сердца поражен, а также от некоторых особенностей патогенеза различают следующие клинические варианты ОСН.

• С застойным типом гемодинамики:  • правожелудочковую (венозный застой в большом круге кровообращения);  • левожелудочковую (сердечная астма, отек легких).

• С гипокинетическим¹ типом гемодинамики (синдром малого выброса — кардиогенный шок):  • аритмический шок;  • рефлекторный шок;  • истинный шок.

Поскольку одной из самых частых причин развития ОСН служит инфаркт миокарда, в таблице приводится классификация острой сердечной недостаточности при этом заболевании.

Симптомы

Одним из наиболее постоянных признаков острой сердечной недостаточности служит синусовая тахикардия (при отсутствии слабости синусового узла, полной AV-блокады или рефлекторной синусовой брадикардии); характерны расширение границ сердца влево или вправо и появление третьего тона на верхушке или над мечевидным отростком.

• При острой застойной правожелудочковой недостаточности диагностическим значением обладают:

  • набухание шейных вен и печени;

  • симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе);

  • интенсивные боли в правом подреберье;

  • ЭКГ-признаки острой перегрузки правого желудочка (тип SI-QIII, возрастание зубца R в отведениях V1,2 и формирование глубокого зубца S в отведениях V4-6, депрессия STI, II, a VL и подъем STIII, a VF, а также в отведениях V1, 2; возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V1-4) и признаки перегрузки правого предсердия (высокие остроконечные зубцы PII, III).

• Острая застойная левожелудочковая недостаточность выявляется на основании следующих признаков:

  • одышка разной степени выраженности, вплоть до удушья;

  • приступообразный кашель, сухой или с пенистой мокротой, выделение пены изо рта и носа;

  • положение ортопноэ;

  • наличие влажных хрипов, выслушивающихся над площадью от задне-нижних отделов до всей поверхности грудной клетки; локальные мелкопузырчатые хрипы характерны для сердечной астмы, при развернутом отеке легких выслушиваются крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание).

• Кардиогенный шок на догоспитальном этапе диагностируется на основании:

  • падения систолического артериального давления менее 90-80 мм рт. ст. (или на 30 мм рт. ст. ниже "рабочего" уровня у лиц с артериальной гипертензией);

  • уменьшения пульсового давления - менее 25-20 мм рт. ст.;

  • признаков нарушения микроциркуляции и перфузии тканей - падение диуреза менее 20 мл/ч, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, в ряде случаев - спавшиеся периферические вены.

39.Ибс,проявления. Стенокардия: механизм развития, классификация(стабильная, нестабильная, вариантная).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – болезнь, которая развивается при недостаточном поступлении кислорода к сердечной мышце по коронарным артериям. Наиболее частая причина этого – атеросклероз коронарных артерий с образованием бляшек и сужением их просвета. Может протекать остро и хронически (длительно). Проявлениями ИБС могут быть: стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии сердца, а также внезапная коронарная  смерть. Симптомы заболевания определяются той клинической формой ишемической болезни сердца, которая обнаруживается у пациента. В то же время, можно выделить общие для ИБС симптомы: любые неприятные ощущения в груди, в частности в области сердца, которые ранее не проявлялись. Особенно это касается проявлений загрудинной боли при эмоциональных и физических нагрузках, при появлении болей в виде приступов, проходящих в состоянии покоя. Для ишемической болезни сердца в целом характерно волнообразное течение, когда по симптоматике периоды обострения сменяются периодами покоя. Встречаются и случаи бессимптомного течения болезни, когда больные не испытывают никакого дискомфорта не зная о существовании заболевания

Стенокардия - наиболее часто встречающаяся форма ишемической болезни сердца с довольно характерными признаками, обычно проявляющимися приступом сжимающих, давящих болей за грудиной, отдающими в левую руку, плечо, шею. Однако стенокардия может проявляться и множеством других симптомов: приступообразной слабостью, потливостью, болью в правой половине грудной клетки или в спине, в правом подреберье, приступом одышки. Помочь в распознавании природы этих симптомов стенокардии поможет их явная связь с физической или эмоциональной нагрузкой и исчезновение всех проявлений через короткое время после прекращения нагрузки или приема нитратов.

Причина возникновения стенокардии - недостаточность кровотока по коронарным артериям, объем которого не соответствует потребностям сердечной мышцы (миокарда). Указанную недостаточность кровотока по коронарным артериям чаще всего вызывает атеросклеротическое изменение их стенки - появление и рост атеросклеротической бляшки, препятствующей увеличению кровотока вначале при нагрузке, а в последующем затрудняющей поступление крови к миокарду и в покое. Существенно реже стенокардия возникает при отсутствии видимых изменений в стенке коронарных артерий. В этом случае причиной болей может являться спазм артерий сердца.

Обычно выделяют стенокардию стабильную(напряжения), стенокардию покоя(Принцметала, вариантную) и нестабильную.

При стенокардии напряжения боли возникают при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, воздействии низкой температуры (в том числе при выходе из теплого помещения на улицу). Длятся боли нескольких от секунд до нескольких минут и исчезают через короткое время после прекращения нагрузки и (или) приема нитратов (наиболее часто - нитроглицерина).

Стенокардия покоя, как следует из названия, не имеет явной связи с физической нагрузкой, может возникать и во сне. Она связана с коронарным ангиоспазмом.

Нестабильная стенокардия может быть связана с атеросклеротическим стенозом коронарных артерий и спазмом артерий. Угрожает развитием инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.