Содержание

1. Заявление __________________________________________________ 3

2. Описание изобретения _______________________________________ 5

3. Формула изобретения ________________________________________ 7

4. Перечень чертежей __________________________________________ 8

5. Реферат ___________________________________________________ 13

6. Список литературы _________________________________________ 14

Заявление на выдачу патента Российской Федерации.

21 22 Дата поступления	Входящий N0		N0 гос. Регистрации
51 Приоритет	МПК		ЭО
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче патента Российской Федерации на полезную модель		В Комитет Российской Федерации по патентам и товарным знакам 121858 Москва, Бережковская наб., 30-1 ВНИИГПЭ
71 Представляя указанные ниже документы, прошу (просим) выдать патент Российской Федерации на имя заявителя Заявитель (и): Плотникова Ольга Юрьевна г. Балаково (указывается полное имя или наименование и место жительства или местонахождение. Данные о местожительстве авторов заявителей производится в графе с кодом 97)				Код организации, предприятия по ОКПО, (если он установлен) Код страны по стандарту ВОИС ST. 3 (если он установлен)
Прошу (просим) установить приоритет полезной модели по дате: подачи первой(ых) заявки(ок) в стране-участнице Парижской конвенции (п.2 ст.19 Зак.). поступления более ранней заявки в Патентное ведомство в соответствии с п. 4 ст. 19 Зак. поступления начальной заявки в Патентное ведомство в соответствии с п.5 ст. 19 Закона. поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 3 ст. 19 Закона). (заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата поступления заявки в Пат. Вед.)
33 N0 первой, более ранней, первоначальной заявки	Дата испрашиваемого приоритета		Код страны подачи по ST(при испрашивании конвенционного приоритета)
1. 2. 3.
54 Индикатор неисправности стоп-сигнала
98 Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата) г. Балаково Саратовской области ул. Р.Люксембург 32 А - 6 Телефон: 29–30–96 Телекс: Факс:

Перечень прилагаемых документов	Кол-во экз.			Кол-во экз.	Основание для возникновения права на подачу заявки и получения патента (без представления документа)
описание полезной модели				1	заявитель является работодателем и соблюдены условия п.2 ст.8 Закона
формула полезной модели				1	переуступка права работодателем иному лицу.
чертеж(и) и иные материалы				1	переуступка права авто ром или его право преемником иному лицу право наследования
реферат				1
документ об уплате пошлины за подачу заявки за проведение экспертизы
документ, подтверждающий наличие оснований для: освобождения от уплаты пошлины уменьшения размера пошлины
копия(и) первой(ых) заявки(ок) (при испрашивании конвенционного приор.)
перевод заявки на русский язык
доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного
другой документ (указать)
Автор(ы): (указывается полное имя)		Адрес местожительства г. Балаково Саратовской области ул. Р.Люксембург - 32А-6				Подпись(и) автора(ов), переуступившего(их) право на получение патента; дата
Я (мы) (полное имя) прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации сведений о заявке, о выдаче патента
Подпись(и) автора(ов):
Правопреемник автора, преступивший право на получение патента ( полное имя или наименование, местожительство или местонахождение, подпись, дата):

Подпись:

Подпись(и) заявителя(ей) или патентного поверенного, лица, на чье имя испрашивается патент; дата, подписи(ей) (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)