Менделевич В.Д. - Клиническая и Медицинская Психология

необходимости стационарного психиатрического лечения способно обернуться социальной опасностью действий больного (суицидальными попытками, агрессией). Критерии дифференциации бредовых, сверхценных и навязчивых ипохондрических идей достаточно ясны. Однако в практической деятельности трудны для распознавания. Критическое отношение к ипохондрии крайне трудно определить, его колебания отмечаются даже там, где их быть теоретически не должно. Некоторыми же авторами отвергается сама возможность возникновения навязчивых ипохондрических идей, которые расцениваются ими в рамках сверхценных идей.

Из группы расстройств восприятия диагностические ошибки нередко встречаются при оценке сенестопатий, которые достаточно трудно дифференцировать с парестезиями, а иногда с галлюцинациями. Под сенестопатиями понимают неприятные тягостные ощущения в теле больного, носящие мигрирующий характер и сопровождающиеся трудностями их описания самим пациентом. В отличие от парестезии сенестопатии можно рассматривать в рамках не только расстройств восприятия, но и мыслительных нарушений. При их диагностике следует помнить об уровне интеллекта пациента, его культуре и словарном запасе. Нелепое описание ощущений во всех случаях необходимо соотносить со строем мышления человека. Не всегда необычное описание больным симптомов своей болезни может быть признано сенестопатиями. Парастезии, как принято считать, возникают при органических поражениях мозга, их проекция всегда соответствует зонам инервации. При разграничении сенесто-патий с галлюцинациями следует помнить, что галлюцинаторные образы достаточно предметны (например, тактильные галлюцинации описываются больным как ползание червей или иных живых существ внутри кожи, в голове и т. д.). Сенестопатии же аморфны, больной не может конкретно определить источник неприятных ощущений, говоря, например, о «переливании жидкости в мозге при наклонах».

Приведенные в данной главе критерии для оценки уровней (регистров) и типов психического реагирования базируются на психиатрических терминах, в которые вкладывается зачастую различный смысл, что приводит не только к разночтению психопатологических проявлений и их различной оценке, но и к смешению нормы и патологии. Это можно подтвердить существование таких близких по значению понятий, как демонстрamивность, манерность, гебоидность,

гебефреническое поведение. Неправильная оценка каждого из приведенных терминов может привести к неверной трактовке состояния больного, обнаружению психопатологических феноменов там, где их в действительности не существует.

Так установление «демонстративности» поведения не говорит о собственно психическом расстройстве (демонстративность обозначается в словарях русского языка, как «представление, показ чего-либо наглядным образом» — Д.Н.Ушаков). «Манерность» в общежитейском смысле — «неестественность, искусственность, изысканность в манерах, жеманность, деланность, отсутствие простоты» (С.И.Ожегов): В узкопсихологическом смысле «манерность» представляет собой проявление психического заболевания (чаще шизофрении), когда необычные манеры больного лишены смысла, бесполезны. Класси описал «манерность» также в рамках истерического невроза и психопатии, противопоставляя эмоционально выхолощенной, стереотипной, вычурной с витиеватостью высказываний шизофренической «манерности» истерическую «манерность», при которой отмечалась (по Класси) склонность к театральной, демонстративной аффектации. С нашей точки зрения, с целью уточнения понятий «манерность» в рамках истерии следует обозначать не как истинно манерность, а как «демонстративность».

Близки к вышеупомянутым понятиям клинические психопатологические феномены — гебоидофрения и гебефрения, встречающиеся преимущественно при шизофреническом процессе. Гебефрения проявляется в отличие от манерности дурашливостью, нелепостью, импульсивностью и нецеленаправленностью поведения больных, склонных к гримасничанию (Кальбаум; Гекер). Гебоидофрения также складывается из психопатоподобных нарушений поведения, характеризуясь в большей степени неординарностью, вычурностью увлечений. Гебоидофрению можно считать неразвернутой гебефренией.

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:

Вопрос 1. Индивидуальное целостное психическое переживание в процессе диагностики психических расстройств называется:

а) симптомом б) синдромом в) феноменом

г) симптомокомплексом д) казусом

Вонрос 2. «В связи с возможностью полного феноменологического сходства психической болезнью (психопатологическим симптомов) признается лишь то, что может быть таковой доказано» — гласит принцип:

а) Курта Шнайдера б) презумпции психической нормальности

в) эпохе г) КандинскогоКлерамбо

д) Гуссерля

Вопрос 3. Наряду с критерием доказанности в принцип Курта Шнайдера включается и критерий: а) обоснованности

б) убедительности в) реальности

г) предположительности д) вероятности

Вопрос 4. Диагностический принцип, при котором требуется «воздерживаться от преждевременных суждений» обозначается принципом:

а) контекстуальность б) эпохе в) точности

г) убедительности д) осторожности

Вопрос 5. Оценка состояния индивида типа: «У больного скорбное выражение лица» не учитывает одного из нижеследующих диагностических принципов:

а) контекстуальности б) эпохе в) точности

г) убедительности д) осторожности

Вопрос 6. Для убедительной диагностики психопатологических симптомов принципиально важными являются законы:

а) физические б) биологические

в) физиологические г) астрологические д) логические

Вопрос 7. Феноменологический подход к диагностическому процессу использует принципы:

а) объясняющей психологии б) понимающей психологии в) психиатрии г) патопсихологии

д) психопатологии Вопрос 8. К понятию «нозос» в отличие от «патос» относятся все за исключением одного:

а) устойчивые психопатологические состояния б) психопатологические психические процессы

в) психопатологические симптомы и синдромы с внутренней закономерностью симптомообразования

г) психопатологические расстройства, имеющие этиопатогенети-ческие механизмы д) психические заболевания

Вопрос 9. Для диагностики психической реакции следует учитывать, что ее длительность не должна превышать:

а) 1 недели б) 2 недель в) 1 месяца г) 6 месяцев д) I года

Вопрос 10. Психическое состояние, характеризующееся тяжелым на1 рушением психических функций, контакта с реальной действительностью, дезорганизацией деятельности обычно до асоциального поведения и грубым нарушением критики называется:

а) неврозом б) психозом в) деменцией

г) олигофренией д) психопатией

Вопрос 11. Одним из наиболее значимых диагностических критериев отграничения психотических от непсихотических психических расстройств является критерий;

а) длительности расстройств б) субъективной тяжести расстройств

в) некритичности к расстройствам г) связи расстройств с индивидуально-психологическими особенностями

д) резистентности расстройств к терапии

Вопрос 12. Психические реакции, состояния и развития, вызванные наследственноконституциональными причинами, относятся к одному из следующих типов психического реагирования:

а) экзогенному б) эндогенному в) психогенному г) личностному

д) смешанному

Вопрос 13. Истерические и ипохондрические непсихотические симптомы являются признаками одного из следующих типов психического реагирования:

а) экзогенного б) эндогенного в) психогенного г) личностного д) смешанного

Вопрос 14. Феномен «уже виденного» является признаком одного из следующих типов психического реагирования

а) экзогенного б) эндогенного в) психогенного г) личностного д) смешанного

Вопрос 15. Продолжительное и необратимое нарушение любой психической функции, общего развития психических способностей или характерного образа мышления, ощущения и поведения, составляющего отдельную личность называется:

а) маразмом б) олигофренией в) дефектом г) деменцией

д) деградацией личности Вопрос 16. Абулия относится к одной из следующих групп психических расстройств; а) позитивным расстройствам б) негативным расстройствам в) продуктивным расстройствам

г) непродуктивным расстройствам д) дизрафическим расстройствам

Вопрос 17. Состояние полного или частичного возмещения (замещения) нарушенных в связи с болезнью психических функций называется:

а) адаптацией - б) компенсацией

в) гиперкомпенсацией г) кооперацией д) атрибуцией

Вопрос 18. Появление у индивида таким особенностей поведения, как дурашливость, нелепость, импульсивность в сочетании с нецеленаправленностью поведения называется:

а) истерией б) гебефренией

в) ипохондрией

г) демонстративностью д) кататонией

Вопрос 19. Бесплодное, бесцельное основанное на нарушении мышления мудрствование называется:

а) демагогией б) краснобайством

в) амбивалентсностью г) аутистическим мышлением д) резонерством

Вопрос 20. При интраверсии в отличие от аутизма, как правило, отмечается:

а) критичность к собственной замкнутости б) менее выраженная замкнутость в) отсутствие галлюцинаций г) отсутствие бредовых идей

д) некритичность к собственной замкнутости

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

В, С.Гусъков. Терминологический словарь психиатра. М., 1965. Н.ФДементъева. //Методологические вопросы психиатрии. М., 1981,

с.87-98.

Б.В.Зейгарник. Патопсихология. М., 1986,288 с. Ц.П.Короленко, А.Л.Галин, //Журнал невропатологии и психиатрии,

1981, 12.

М.С.Роговин. //Журнал невропатологии и психиатрии, 1979, 2-3. К.Ясперс. Общая психопатология. М., 1997,1056 с.

Глава 3 ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

Семиотика

Вклинической психологии традиционно выделяют восемь значимых для клинической практики психических процессов: 1) ощущения, 2) восприятие, 3) внимание, 4) память, 5) мышление или ассоциативный процесс, 5) интеллект, 6) эмоции, 7) воля, 8) сознание. Подобное разделение психических процессов носит во многом условный характер, поскольку их функционирование на уровне организма и личности носит интегративный характер. Однако, при различном характере и тяжести патологии по разному страдают отдельные познавательные процессы. Вследствие этого психопрофилактика заболеваний и реабилитационные мероприятия с пациентами должны быть нацеленными на патогенетически значимые психические состояния и процессы.

Врамках клинической психологии упор делается на оценку перечисленных выше познавательных процессов, тогда как изучение и анализ иных процессов (к примеру, деятельности, воображения) считается менее значимым. Данное положение обусловлено как традициями,

существующими в клинической психологии, так и «реальным вкладом», значимостью особенностей функционирования тех или иных познавательных процессов в пато- и саногенез соматических и психических заболеваний и психологию больного.

Учитывая тот факт, что описание сущности познавательных процессов входит в раздел общей психологии, в данном разделе учебника основной упор сделан на описание основных понятий отдельных познавательных процессов, особенностях их проявлений и изменений в условиях соматической и психической патологии.

Ощущения

Под ощущением понимается процесс отражения отдельных свойств предметов объективного мира при их непосредственном воздействии на органы чувств. Ощущения являются основой многих симптомов и синдромов разнообразных болезней, одними из элементарных (простых) психических явлений. Они могут носить осознаваемый или неосознаваемый характер и существенно влиять на особенности предъявления пациентом жалоб на состояние собственного здоровья, что способно существенным образом влиять процесс диагностики.

Важной характеристикой ощущений является понятие порога ощущения — величины раздражителя, способной вызвать ощущение. Различают абсолютный, дифференциальный и оперативный пороги ощущений. Абсолютным нижним порогом ощущений (или порогом чувствительности) называют минимальную величину раздражителя, вызывающего едва заметное ощущение, абсолютным верхним порогом ощущений — максимально допустимую величину внешнего раздражителя. Под дифференциальным порогом ощущений понимают минимальное различие между двумя раздражителями либо между двумя состояниями одного раздражителя, вызывающее едва заметное различие ощущений. Оперативным порогом ощущений определяется как наименьшая величина различия между сигналами, при которой точность и скорость различения достигают максимума.

Ощущения могут возникать в различных органах чувств и по данному критерию ощущения разделяются на зрительные, слуховые, вкусовые, обонятельные, осязательные. Существуют (Р.С.

Немов) средние значения абсолютных порогов возникновения ощущений для разных органов чувств человека (таблица 6).

Ощущения могут характеризоваться по громкости, яркости, высоте звуков.

Выделяют следующие виды ощущений в зависимости от механизмов (источников) их возникновения: экстероцептивные (обусловленные воздействием раздражителей на рецепторы — нервных окончаний — поверхности кожи или слизистых); интероцептивные (вызванные воздействием раздражителя на нервные окончания, ин-нервирующие внутренние органы и располагающиеся в стенках дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и других органов) и проприоцептивные (связанные с сигналами, возникающими вследствие раздражения рецепторов, находящихся в мышцах, сухожилиях или суставах).

Таблица 6 Средние значения абсолютных порогов возникновения ощущений

Общими для всех видов ощущений считаются количественные и качественные изменения ощущений. К количественным относят такие, как: анестезия — утрата способности ощущать различные виды раздражений; гипоэстезия — снижение способности ощущать различные виды раздражений; гиперестезия — повышение способности ощущать различные виды раздражений.

Потеря чувствительности (анестезия), как правило, распространяется на тактильную, болевую, температурную чувствительность и может захватывать как все виды чувствительности

(тотальная анестезия), так и отдельные ее виды (парциальная анестезия). По механизмам возникновения выделяют: корешковую анестезию, при которой тотально нарушается чувствительность в зоне иннервации определенного заднего корешка спинного мозга, и сегментарную, при которой нарушения возникают в зоне иннервации определенного сегмента спинного мозга. Последний вид анестезии может быть как тотальной, так и диссоциированной, при которой наблюдается отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной или наоборот.

Особо выделяют нарушения чувствительности вплоть до ее исчезновения при некоторых заболеваниях. В частности, описана лепрозная анестезия, возникающая в результате специфического пора-

-115-

жения кожных рецепторов при лепре и характеризующаяся последовательным ослаблением и утратой температурной, затем болевой, а впоследствии и тактильной чувствительности при длительно сохраняющейся проприоцептивной чувствительности. Хорошо известна истерическая анестезия, характеризующаяся функциональным исчезновением чувствительности у больных с истерическими нет вротическими расстройствами при отсутствии органического поражения рецепторов, проводящих путей и центров нервной системы. В рамках истерической анестезии описаны нарушения болевой чувствительности по типу «чулок и перчаток». Они проявляются особым видом нарушения болевой чувствительности, при которой отмечаются четкие границы нарушений чувствительности, не соответствующие зонам иннервации определенных корешков или нервов.

Одним из наиболее часто встречающихся в клинической практике феноменов является гиперестезия. Она входит в структуру астенического синдрома, являющего типичным и широко распространенным способов психического реагирования на заболевание. При этом гиперестезия захватывает, как правило, все сферы, но чаще отмечаются зрительная и акустическая гиперестезии.

Кроме гипо-, гиперанестезий, при которых нарушается количественные показатели, выделяют качественные расстройства ощущений, например, синестезию — возникновение ощущение в одном из анализаторов после раздражения другого анализатора. Так, испытуемый может испытывать неприятные вкусовые ощущения при определенных зрительных раздражителях; иметь, к примеру цветовые ощущения при воздействии на него звуковой раздражений (музыки).

Другой разновидностью патологических изменений ощущений являются парестезии, которые проявляются неприятными ощущениями онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и др. Они могут возникать в различных частях тела, иметь тенденцию к перемещению. При этом больные становятся суетливыми, неусидчивыми, тревожными. У них отмечается повышенная чувствительность к соприкосновению кожи с одеждой, постельным бельем. Могут иметь место вкусовые парестезии, хотя большинство из них затрагивает тактильную чувствительность.

Возникновение ощущений следует выявленным и описанным учеными законам. Среди них выделяется психофизический закон Beбера-Фехнера, который описывает зависимость силы ощущения от величины действующего раздражителя. В соответствии с данным законом величина ощущения прямо пропорциональная логарифму

-116-

интенсивности действующего раздражителя. Согласно этому закону ощущение изменяется гораздо медленнее, чем растет сила раздражения. При этом сила раздражения возрастает в геометрической, а рост ощущения при этом в арифметической прогрессиях.

Принципиальное значение для клинической психологии имеют показатели болевой чувствительности, их личностные особенности и изменения при различных патологических состояниях и заболеваниях. Известны четыре основных типа отношения к боли (А.К.Сангайло):

1тип: порог боли низок — высока общая чувствительность к боли. Порог предела выносливости наступает скоро, вслед за чувством боли — низкая выносливость болевого чувства.

2тип: порог боли низок — общая чувствительность к боли высока. Порог предела выносливости к боли высок — выносливость к болевому чувству большая, болевое чувство легко переносится. Интервал выносливости достаточен.

3тип: порог боли высок — чувствительность к боли невысока. Интервал выносливости мал

—поздно наступающее чувство боли переносится плохо, разрыв между порогом боли и выносливостью мал.

4тип: порог боли высок — общая чувствительность невысока. Интервал выносливости достаточен — выносливость болевого чувства хорошая.

Роль формирования ощущений достаточно существенная, поскольку на базе ощущений происходит становление процесса восприятия реальности.

Восприятие

В отличие от ощущений, которые отражают лишь отдельные свойства предметов или явлений, процесс восприятия демонстрирует субъективное психическое отражение предметов и явлений объективной действительности. Общим для этих процессов является тот факт, что они начинают функционировать лишь при непосредственном воздействии раздражения на органы чувств. В отличие от ощущений, восприятие отражает предмет или явление в целом, в совокупности свойств. Восприятие представляет собой качественно новую ступень познания и не сводится к сумме отдельных ощущений. Этому способствует процесс объективизации, т.е. локализации воспринимаемых образов в пространстве. Именно процесс осмысленного синтеза образа предмета или явления при активном их отражении является основным при восприятии. Вследствие этого, значимым становится

-117-

выделение основных свойств образа, складывающихся в процессе и результате восприятия.

Их насчитывается четыре: предметность, целостность, константность и категориальность.

Предметностью называется способность человека воспринимать мир не в виде набора не связанных между собой ощущений, а в форме отделенных друг от друга предметов, обладающих определенными свойствами, вызывающие данные ощущения. Под целостностью восприятия понимается процесс, при котором воспринимаемый предмет, представленный неполным набором элементов мысленно достраивается до целостной формы. Константность определяется как способность воспринимать предметы постоянными по различным параметрам (форме, цвету, консистенции, величине), независимо от меняющихся физических условий восприятия. Категориальностью обозначается способность человеческого восприятия обобщать, относить воспринимаемый предмет к определенному классу (именно вследствие данного свойства человеком в воспринимаемом предмете обнаруживаются типичные признаки, свойственные предметам данного класса.

Описанные свойства восприятия обусловлены принципами восприятия предметов, обнаруженных М.Вертгеймером и описанных в гештальтпсихологии:

1.Чем ближе друг к другу в зрительном поле располагаются элементы, тем с большей вероятностью они объединяются в единый образ (принцип близости).

2.Похожие элементы обнаруживают тенденцию к объединению {принцип сходства).

3.Элементы, выступающие как части знакомых фигур, контуров и форм, с большей вероятностью объединяются именно в, эти фигуры, форму, контуры (принцип «естественного продолжения»).

4.Элементы зрительного поля имеют тенденцию с созданию целостного, замкнутого изображения (принцип замкнутости).

Восприятия, также как и ощущения распределяются по органам чувств: зрительные,

слуховые, вкусовые, осязательные, обонятельные. Особо в клинической психологии выделяется

восприятие человеком времени, которое может существенного изменяться под влиянием различных патологических состояний и болезней, а также входит в структуры особенностей характера в виде такого качества как структурирование времени. Не менее значимым является

восприятие собственного тела и его частей.

Из специфических и патологических изменений восприятия выделяют: эйдетизм, иллюзии,

галлюцинации, дереализационные и де-персонализационные нарушения восприятия, агнозии.

118

ИЛЛЮЗИИ — это искаженное восприятие реального объекта.

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — восприятия, возникающие без наличия реального объекта, сопровождающиеся убежденностью в том, что данный объект в данное время и в данном месте действительно существует.

ЭЙДЕТИЗМ — след только что закончившегося возбуждения в каком-либо анализаторе в виде четкого и яркого образа.

Иллюзии представляют собой отклонения восприятия конкретного воспринимаемого объекта по форме, цвету, величине, консистенции, константности, удаленности от воспринимаемого. Зрительные иллюзии проявляются в виде искажения зрительного образа (восприятие висящего в шкафу пальто реальным человеком на основании схожести контуров). В ряду зрительных особо выделяют парейдолические иллюзии, при которых происходит образование и восприятие причудливых зрительных образов на основе слияния элементарных воспринимаемых особенностей объекта (трещины или рисунок на стене воспринимается как образ животного). Слуховые иллюзии характеризуются нарушением восприятия реальных шумов, звуков, которые могут восприниматься как речь или иные звуки (резкий шум за дверью может восприниматься как звонок в дверь в случае аффективной напряженности человека, крик на улице — как отклик по имени). Вкусовые иллюзии проявляются видоизменением обычного для объекта вкуса (появления «привкуса»); обонятельные иллюзии — запаха. В клинической практике нередки появления осязательных (тактильных, болевых, температурных) иллюзий, формирующихся на базе реальных ощущений. Обычно появлению иллюзий способствуют какие-либо физиологические или психологические (аффективные) особенности.

К особому виду зрительных иллюзий относят дереализационные расстройства, при которых существенно изменяется восприятие объектов. К ним относятся:

МИКРОПСИЯ — расстройство восприятия в виде уменьшения размеров окружающих предметов.

МАКРОПСИЯ — расстройство восприятия в виде увеличения размеров окружающих предметов.

ДИСМЕГАЛОПСИЯ — расстройство восприятия в виде удлинения, расширения, скошенности, перекрученности вокруг оси окружающих предметов.

ПОРРОПСИЯ — расстройство восприятия в виде изменения расстояния, отделяющего предмет от больного при неизменных размерах самого объекта.

-119-

Наиболее яркими нарушениями процесса восприятия считаются галлюцинации, которые существенно меняют поведение человека и могут служить болезненными побудителями с действиям. В отличие от иллюзий галлюцинации возникают вне зависимости от существования объекта и в подавляющем большинстве случаев сопровождаются убежденностью больного в реальности галлюцинаторных образов. Зрительные и слуховые галлюцинации, разделяются на простые (фотопсии — восприятие ярких вспышек света, кругов, звездочек; акоазмы — восприятие звуков, шума, треска, свиста, плача) и сложные (вербальные — восприятие членораздельной фразовой речи).

Существенным для диагностического процесса представляется разделение галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации), дифференциально-диагностические критерии которых представлены в таблице 7.

Следует обратить внимание на один из основных критериев дифференциации истинных и ложных галлюцинаций — реальность проекции галлюцинаторного образа. Суть его заключается в том, что при истинных галлюцинациях пациент указывает место расположения образа, как правило, во вне и на реальном для восприятия расстоянии (например, видимый им образ человека на улице, а не на луне; слышимый за стеной, а не с расстояния тысячи километров или из головы).

Дифференциация истинных галлюцинаций с псевдогаллюцинациями допустима лишь в случаях зрительных и слуховых обманов восприятия (В.Х.Кандинский), в то время, как на обонятельные, тактильные, вкусовые галлюцинации приведенные выше критерии не распространяются.

К особым разновидностям нарушений восприятия относят:

СЕНЕСТОПАТИИ — разнообразные неприятные, трудно поддающиеся больным описанию ощущения в различных частях тела, воспринимаемые как мигрирующие образы.

Дифференциация сенестопатий и парестезии представляет значительные сложности, однако значима для диагностического процесса. Поскольку парестезии могут встречаться при многих неврологических и соматических заболеваниях, а сенестопатий считаются симптомов психических нарушений.

Восприятие собственного тела играет особую роль в формировании психологии больного и его реагировании на заболевания. В неврологической и психиатрической клиниках нередки случаи

сома-тоагнозий и деперсонализационных расстройств (или нарушений схемы тела). Таблица 7

Дифференциально-диагностические критерии галлюцинаций и псевдогаллюцинаций