Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Toxikoz_U_Beremennykh

.pdf
Скачиваний:
5
Добавлен:
27.03.2016
Размер:
188.82 Кб
Скачать

Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТОКСИКОЗ У БЕРЕМЕННЫХ

I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1.Название протокола: Токсикоз у беременных

2.Код протокола:

3.Коды МКБ-10:

O21 Чрезмерная рвота беременных

O21.0 Рвота беременных легкая или умеренная

O21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ O21.2 Поздняя рвота беременных

O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность

O21.9 Рвота беременных неуточненная

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза в/в – внутривенно в/м – внутримышечно

ЖКБ – желчно-каменная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КОС – кислотно-основное состояние КТ – компьютерная томография

МКБ-10 – международная классификация болезней Х пересмотра МКБ – мочекаменная болезнь МРТ – магнитно-резонансная томография ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи

ОКН – острая кишечная непроходимость ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПМСП – первичная медико-санитарная помощь ПТИ – пищевая токсикоинфекция УД – уровень доказательности УЗИ – ультразвуковое исследование ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЭхоЭГ – эхоэнцефалография

5.Дата разработки протокола: 2014 год.

6.Категория пациентов: беременные.

7.Пользователи протокола: акушер-гинекологи, врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, фельдшеры, акушеры.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ**

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций

 

Уровни доказательности

 

Уровни рекомендаций

 

 

 

I: Доказательность основана, по

A.

Доказательные

данные

позволяют

крайней мере, на данных одного

рекомендовать

клиническое

профилактическое

рандомизированного

 

 

воздействие

 

 

 

 

 

контролируемого исследования

 

B. Достоверные свидетельства позволяют

 

II-1: Доказательность основана

на

рекомендовать

клиническое

профилактическое

данных

 

 

контролируемого

воздействие

 

 

 

 

 

исследования с хорошим дизайном,

C. Существующие свидетельства является

но без рандомизации

 

 

противоречивыми

и

не

позволяет давать

 

II-2: Доказательность основана

на

рекомендации

за

или

против использования

данных когортного

исследования с

клинического

профилактического

воздействия;

хорошим

дизайном

(проспективного

однако,

другие

факторы

могут

влиять на

или

ретроспективного)

или

принятие решения

 

 

 

 

исследования

типа

"случай-

D. Существуют достоверные свидетельства,

контроль",

 

предпочтительно

чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия

многоцентрового

или

выполненного

клинического профилактического действия

несколькими

исследовательскими

E. Существуют доказательные данные, чтобы

группами

 

 

 

 

 

рекомендовать

 

против

клинического

 

II-3: Доказательность основана на

профилактического действия

 

 

данных сравнительного исследования

L. Существует недостаточно доказательных

с

вмешательством

или

без

данных (в количественном или качественном

вмешательства.

 

Убедительные

отношении), чтобы давать рекомендацию;

результаты, полученные в ходе

однако, другие факторы могут влиять на

неконтролируемых

 

 

 

принятие решения

 

 

 

 

экспериментальных

 

испытаний

 

 

 

 

 

 

 

(например, такие как результаты

лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию

III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов

8. Определение [1]

Токсикоз (рвота) беременных – осложнение беременности, которое, как правило, проявляется в первой половине беременности и характеризуется диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена.

9. Клиническая классификация [1]

По степени тяжести:

лёгкая

средняя

тяжелая или чрезмерная

Таблица 1 – Клиническая классификация рвоты беременных:

Симптомы

 

 

Степень тяжести рвоты

 

 

 

 

Легкая

Средняя

Тяжелая (чрезмерная)

Частота

рвоты

в

3-5 раз

6-10 раз

11-15

раз

и

чаще

сутки

 

 

 

 

(вплоть

 

 

до

 

 

 

 

 

непрерывной)

 

 

Частота

пульса

в

80-90

90-100

Свыше 100

 

минуту

 

 

 

 

 

 

 

 

Систолическое АД

 

120-110мм рт.ст

110-100 мм рт.ст

Ниже 100 мм рт.ст

 

Снижение

массы

1-3 кг (до 5%

3-5 кг (1-1,5кг в

Свыше 5 кг (2-3 кг в

тела в неделю

 

исходной массы)

неделю, 6-10%

неделю,

свыше

10%

 

 

 

 

исходной массы)

исходной массы)

 

Увеличение

 

Отсутствует

Наблюдается

Наблюдается

часто (у

температуры тела до

 

редко

35% больных)

 

 

субфебрильных цифр

 

 

 

 

 

 

Желтушность склер

Отсутствует

У 5-7% больных

У 20-30% больных

 

и кожных покровов

 

 

 

 

 

 

 

Гипербилирубинемия

Отсутствует

21-40мкмоль/л

21-60мкмоль/л

 

 

Сухость

кожных

+

++

 

+++

 

 

покровов

 

 

 

 

 

 

 

 

Стул

 

 

Ежедневно

Один раз в 2-3

Задержка стула

 

 

 

 

 

дня

 

 

 

 

Диурез

 

 

900-800мл

800-700мл

Менее 700мл

 

 

Кетонурия

+,++

+,++,+++

+++,++++ (у 70-100%

 

 

(периодически у

больных)

 

 

20-30% больных)

 

Примечание: +,++,+++ - степень выраженности

 

10.Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации[1]: Показания к экстренной госпитализации: тяжелая/ чрезмерная рвота (в целях

купирования симптомов заболевания и решения вопроса о пролонгировании беременности).

Показания к плановой госпитализации: рвота средней и тяжелой/чрезмерной степени при наличии одного следующих симптомов:

пульс свыше 100 в минуту,

АД ниже 100мм рт.ст,

желтушности склер,

повышения температуры,

кетонурии ++ (с целью подбора адекватной терапии, купирования симптомов заболевания и решения вопроса о пролонгировании беременности).

11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

11.1Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Сбор жалоб, анамнеза;

Физикальное обследование (контроль массы тела).

11.2Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: [1, 2]

ОАК;

ОАМ;

биохимический анализ крови (билирубин, остаточный азот, мочевина, электролиты - калий, натрий, хлориды, общий белок и белковые фракции, трансаминазы, глюкоза, креатинин)

УЗИ органов брюшной полости

УЗИ почек

11.3Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

ОАК;

ОАМ.

11.4Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся

диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне): [1, 2].

ОАК;

ОАМ;

анализ мочи на определение кетоновых тел;

биохимический анализ крови (билирубин, остаточный азот, мочевина, электролиты - калий, натрий, хлориды, общий белок и белковые фракции, трансаминазы, глюкоза, креатинин)

показатели КОС крови;

УЗИ органов брюшной полости

11.5Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические

обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

УЗИ почек

ФГДС

кровь на маркеры гепатитов

КТ брюшной полости

МРТ брюшной полости

КТ головного мозга

МРТ головного мозга

УЗИ щитовидной железы

осмотр глазного дна

11.6Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

12. Диагностические критерии***:

12.1Жалобы:

при легкой степени - рвота до 4–5 раз в день, тошнота, апатия и снижение трудоспособности

при средней степени – рвота до 10 раз в сутки и более, слюнотечение, значительная слабость, апатия, запор.

при тяжелой степени - рвота до 20 раз в сутки и более, обильное слюнотечение, головные боли, головокружение, значительная слабость, апатия, боли в правом подреберье, запор.

12.2Физикальное обследование:

легкая степень – умеренная тахикардия, артериальная гипотензия.

средняя степень – сухость кожи, субфебрильная температура тела, тахикардия, артериальная гипотензия.

тяжелая степень – сухость и дряблость кожи, субфебрильная температура, запах ацетона изо рта; выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, симптом «пылевого следа» (полоска отшелушенных чешуек эпидермиса при проведении пальцем по коже).

12.3Лабораторные исследования:

Легкая степень – лабораторные данные в пределах нормы

Средняя степень ОАК: лёгкая анемия

Определение КОС крови: метаболический ацидоз ОАМ: наличие ацетона

Тяжелая степень:

ОАК: увеличение Ht (более 42%) и лейкоцитоз (более 9х109/л),

Биохимический анализ крови: повышение уровня остаточного азота, мочевины, билирубина, незначительное снижение общего белка, уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов.

ОАМ – протеинурия, цилиндрурия, уробилинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, появление желчных пигментов.

Анализ мочи на определение кетоновых тел: реакция мочи на ацетон резко положительная.

12.4 Инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости: жировая дистрофия печени (при рвоте беременных тяжелой степени/чрезмерная рвота).

12.5 Показания для консультации узких специалистов

терапевт – в целях исключения сопутствующей соматической патологии;

гастроэнтеролог – в целях исключения заболеваний ЖКТ;

хирург – в целях исключения острой хирургической патологии;

уролог – в целях обструкции или инфекции мочевыводящих путей;

онколог – в целях исключения опухолевых образований ЖКТ;

инфекционист – в целях исключения инфекционной патологии;

эндокринолог – в целях исключения эндокринной патологии;

невропатолог – в целях исключения заболеваний нервной системы - спинного и головного мозга, периферических нервов.

12.6 Дифференциальный диагноз [3, 4, 5,6]

Таблица 2 – Дифференциальная диагностика рвоты беременных.

Клинические

Рвота

Заболевания

Инфекционные

Эндокриноло

Заболевания ЦНС

Отравление

Заболевания

симптомы

беременных

ЖКТ

(гастрит,

заболевания

гические

(мигрень, опухоли

различными

мочевыделительной

 

 

панкреатит,

(ПТИ,

заболевания

ЦНС,

лекарственными и

системы (МКБ)

 

 

ЖКБ,

рак

нейроинфекция,

(тирео

вестибулярные

нелекарственными

 

 

 

желудка,

вирусный

токсикоз)

поражения,

препаратами

 

 

 

аппендицит,

гепатит)

 

травма шейного

(отравление

 

 

 

ОКН,

гепатит,

 

 

отдела

дигоксином,

 

 

 

язвенная

 

 

позвоночника,

угарным газом,

 

 

 

болезнь)

 

 

ОНМК)

наркотиками)

 

Рвота

+,++,+++

+,++

 

+,++

-

+,++

+

-+

 

 

 

 

При

 

 

 

 

 

 

 

 

нейроинфекции

 

 

 

 

 

 

 

 

– рвота

 

 

 

 

 

 

 

 

«фонтаном», не

 

 

 

 

 

 

 

 

приносящая

 

 

 

 

 

 

 

 

облегчения

 

 

 

 

Слюнотечение

+

-

 

-

-

-+

+

-

Боль

Незначительная

Гастрит - боли

ПТИ – боли по

-

Преимущественно

Может быть

Боли в пояснице и

 

боль в

в эпигас-

всему животу,

 

головная боль

головная боль,

внизу живота

 

эпигастрии,

трии,

 

Нейроинфекция

 

 

боли в животе без

 

 

боли в правом

Панкреатит -

могут быть

 

 

четкой

 

 

подреберье

интенсивная

головные боли

 

 

локализации

 

 

 

боль в верхней

Вирусный

 

 

 

 

 

 

половине

гепатит – боли в

 

 

 

 

 

 

живота,

правом

 

 

 

 

 

 

иррадиирует в

подреберье

 

 

 

 

 

 

спину,

 

 

 

 

 

 

 

 

усиливается

 

 

 

 

 

 

 

при кашле,

 

 

 

 

 

 

 

глубоком

 

 

 

 

 

 

 

вдохе, часто

 

 

 

 

 

 

 

имеет

 

 

 

 

 

 

 

 

опоясывающий

 

 

 

 

 

 

 

характер

 

 

 

 

 

 

 

ЖКБ - Боли в

 

 

 

 

 

 

 

правом

 

 

 

 

 

 

 

подреберье

 

 

 

 

 

 

 

Рак желудка

 

 

 

 

 

 

 

боли в

 

 

 

 

 

 

 

эпигастрии,

 

 

 

 

 

 

 

Аппендицит

 

 

 

 

 

 

 

боли в правой

 

 

 

 

 

 

 

подвздошной

 

 

 

 

 

 

 

области

 

 

 

 

 

 

 

ОКН – боли по

 

 

 

 

 

 

 

всему животу

 

 

 

 

 

 

 

Гепатит

 

 

 

 

 

 

 

боли в правом

 

 

 

 

 

 

 

подреберье

 

 

 

 

 

 

 

Язвенная

 

 

 

 

 

 

 

болезнь – боли

 

 

 

 

 

 

 

в эпигастрии,

 

 

 

 

 

 

 

уменьшаются

 

 

 

 

 

 

 

после рвоты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Потеря веса

-+

-+

-+

-+

-

-+

-

Слабость,

-+

+

+

+

 

 

-+

апатия

 

 

 

 

 

 

 

Головная боль,

-+

-+

-+

-

+,++

-+

-

головокружение

 

 

 

 

 

 

 

Нарушения

Задержка стула

Гастрит -

ПТИ – диарея

-

-

-

-

стула

(может быть)

диарея,

Нейроинфекция

 

 

 

 

 

 

сменяющаяся

– без нарушений

 

 

 

 

 

 

запором

стула

 

 

 

 

 

 

Панкреатит

Вирусный

 

 

 

 

 

 

плохо

гепатит – может

 

 

 

 

 

 

смывающийся

быть диарея,

 

 

 

 

 

 

стул

обесцвеченный

 

 

 

 

 

 

ЖКБ – диарея,

стул

 

 

 

 

 

 

сменяющаяся

 

 

 

 

 

 

 

запором

 

 

 

 

 

 

 

Рак желудка -

 

 

 

 

 

 

 

диарея,

 

 

 

 

 

 

 

сменяющаяся

 

 

 

 

 

 

 

запором

 

 

 

 

 

 

 

Аппендицит -

 

 

 

 

 

 

 

диарея,

 

 

 

 

 

 

 

сменяющаяся

 

 

 

 

 

 

 

запором

 

 

 

 

 

 

 

ОКН - диарея,

 

 

 

 

 

 

 

сменяющаяся

 

 

 

 

 

 

 

запором

 

 

 

 

 

 

 

Гепатит

 

 

 

 

 

 

 

обесцвеченный

 

 

 

 

 

 

 

стул

 

 

 

 

 

 

 

Язвенная

 

 

 

 

 

 

 

болезнь -

 

 

 

 

 

 

 

диарея,

 

 

 

 

 

 

 

сменяющаяся

 

 

 

 

 

 

 

запором

 

 

 

 

 

Анамнез

Задержка

заболевания

контакт с

заболевания

Заболевания

Применение

Заболевания

 

месячных

ЖКТ

инфекционными

щитовидной

ЦНС, травмы,

наркотических

мочевыделительной

 

 

 

больными,

железы

подъем АД

средств,

системы

 

 

 

нарушение

 

 

дигоксина,

 

 

 

 

личной гигиены

 

 

отравление

 

 

 

 

 

 

 

угарным газом

 

Сухость кожи

-+

-

-

-

-

-

-

Тахикардия

-+

-+

+

++

-

-+

-+

Гипотензия

-+

-+

-+

-+

-+

-+

-+

Повышение

-+,+,++

-+

-+

-

-

-

-+

температуры

 

 

 

 

 

 

 

тела

 

 

 

 

 

 

 

Снижение

-+,+,++

-

-+

-

-

-

-+

диуреза

 

 

 

 

 

 

 

Запах ацетона

-+

-

-

-

-

-

-

изо рта

 

 

 

 

 

 

 

Желтушность

-+

Может быть

Может быть при

-

-

-

-

кожи и склер

 

при гепатите,

вирусном

 

 

 

 

 

 

ЖКБ

гепатите

 

 

 

 

Ацетонурия

-+,+,++

-

-

-

-

-

-

Снижение

-+,+

-+

-+

-

-

-

-+

гемоглобина

 

 

 

 

 

 

 

Метаболический

-+,++

-+

-+

-+

-+

-+

-+

ацидоз

 

 

 

 

 

 

 

Снижение

-+,++

Может быть

Может быть при

-

-

-

-

общего белка

 

при гепатите

вирусном

 

 

 

 

(альбумина)

 

 

гепатите

 

 

 

 

Повышение

-+,++

Может быть

Может быть при

-

-

-

-

билирубина

 

при гепатите

вирусном

 

 

 

 

 

 

 

гепатите

 

 

 

 

Повышение

-+,+,++

-

-

-

-

-

-+

уровня

 

 

 

 

 

 

 

мочевины,

 

 

 

 

 

 

 

остаточного

 

 

 

 

 

 

 

азота

 

 

 

 

 

 

 

Повышение

-+

-+

-+

-+

-+

-+

-+

гематокрита

 

 

 

 

 

 

 

Повышение

-+,+

+,++

+

-

-

-

-+

лейкоцитов

 

 

 

 

 

 

 

Снижение

-+

При гепатите

При вирусном

-

-

-

-

холестерина

 

 

гепатите

 

 

 

 

Снижение калия

-+

--

-

-

-

-

-

Снижение

-+

-

-

-

-

-

-

хлоридов

 

 

 

 

 

 

 

Протеинурия

-+

-+

-+

-

-

-

-+

Цилиндрурия

-+

-

-

-

-

-

-+

Лейкоцитурия

-+

-

-

-

-

-

-+

Эритроцитурия

-+

-

-

-

-

-

-+

Уробилинурия

-+

-

-

-

-

-

-+

Билирубинурия

-+

-

-

-

-

-

-+

-,-+,+,++,+++ - степень выраженности

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]