Обоснование предварительного диагноза.

Исходя из анамнеза, данных объективного обследования были выявлены следующие синдромы:

1) Синдром общей интоксикации.

На основании: жалоб больной при поступлении (выраженная общая слабость, головокружение, сухость во рту, повышение температуры тела до 38,6 С), данных объективного обследования (бледные кожные покровы, язык и задняя стенка глотки обложены беловато-желтым налетом, повышение температуры тела).

2) Гастроэнтероколитический синдром.

На основании: данных анамнеза - синдром гастрита — тошнота, неоднократная рвота (4-5 раз в сутки) желудочным содержимым без патологических примесей; синдром энтерита — обильный, жидкий, учащенный (до 16 раз в сутки) стул зеленоватого цвета; синдром колита — тянущие схваткообразные боли внизу живота, из объективного статуса: живот обычной формы, мягкий; при пальпации — умеренная болезненность в околопупочной области.

3) Синдром обезвоживания.

На основании: жалоб больной – сухость во рту, урежение мочеиспускания и уменьшение количества выделяемой мочи, сухость во рту; объективных данных – снижение суточного диуреза 30.08.15. (до 500 мл в сутки; количество выпитой жидкости – 3,0 л), 31.08.15. (до 600 мл в сутки; количество выпитой жидкости – 3,7 л)

Исходя из данных анамнеза и объективного обследования, выделены периоды течения заболевания:

1) Инкубационный период: вечер 28.08.15 – 29.08.15, 09:00

2) Начальный период: 29.08.15, 09:00 – 30.08.15. Исходя из жалоб больной при поступлении: заболевание развилось остро, появились: обильный жидкий стул (до 16 раз в сутки), зеленоватого цвета, тошнота, рвота (до 4-5 раз в сутки), выраженная общая слабость, сухость во рту. Температура тела повысилась до 38,6 С. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Язык влажный, обложен беловато-желтым налетом у корня, болезненность при пальпации внизу живота.

3) Период разгара болезни: 30.08.15. – 01.09.15. В этот период сохраняются: жидкий, обильный стул (до 10-15 раз в сутки), интенсивные схваткообразные тянущие боли внизу живота, сухость во рту, выраженная общая слабость. Появляется нарушение диуреза. Температура тела периодически повышается. Объективно: кожные покровы бледные, сухие. Язык влажный, обложен беловато-желтым налетом у корня. Болезненность при пальпации внизу живота.

4) Период разрешения болезни: 02.09.2015. - 06. 09. 2015. В этот период: стул (до 1-3 раз в сутки) становится жидким, неоформленным, приобретает коричневый цвет. Диурез восстанавливается. Температура тела – физиологическая. Сохраняются: умеренная общая слабость, неинтенсивные схваткообразные боли внизу живота. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Язык обложен беловато-желтым налетом у корня. Умеренная болезненность при пальпации внизу живота.

5) Период восстановления: 07.09.15. Стул оформленный, коричневого цвета, до 1-2 раз в сутки. Схваткообразных тянущих болей внизу живота не отмечается. Температура тела – физиологическая. Отмечаются: вялость, быстрая утомляемость. Объективно: кожные покровы физиологической окраски, язык влажный, с беловато-желтым налетом у корня.

Эпидемиологический анамнез: предполагается фекально-оральный механизм заражения, алиментарный путь передачи (ела сырые яйца).

На основании клинических синдромов, эпидемиологического анамнеза и периодов заболевания, можно сделать вывод:

Предварительный диагноз: сальмонеллез средней степени тяжести.