V. Данные параклинических методов исследования

5.1. Данные лабораторных исследований

Приводятся результаты лабораторных анализов, имеющиеся в истории болезни пациента. Они сопоставляются с нормативными показателями и выделяются имеющиеся в них отклонения от норм.

5.2. Данные инструментальных исследований

Приводятся только заключения из протоколов инструментальных исследований, которые проводились пациенту (рентгенография, ЭЭГ, УЗДГ, КТ, МРТ и т.д.).

5.3. Данные психологического обследования

Приводится только заключение из протокола психологического исследования, если таковое проводилось пациенту.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

6.1. Предварительный диагноз

Формулируется предварительный диагноз психического заболевания пациента с указанием его формы, типа течения и стадии. Осложнения и сопутствующие заболевания не приводятся.

6.2. Обоснование предварительного диагноза

Пишется в свободном стиле и представляет собой клиническое рассуждение. В данном разделе куратор должен показать, почему он выставил своему пациенту именно такой диагноз. Приводятся те данные обследования пациента (жалобы, данные анамнеза, данные объективного исследования пациента, данные лабораторных и инструментальных методов исследования), которые подтверждают выставленный ему диагноз. Эти данные должны быть представлены в логической последовательности и проанализированы. В целом, данный раздел истории болезни показывает клиническое мышление куратора.

VII. Дифференциальный диагноз

Проводится с двумя психическими заболеваниями, имеющими клинические проявления, близкие к проявлениям, характерным для заболевания, предварительный диагноз которого выставлен пациенту. Дифференциальный диагноз оформляется в виде таблицы, имеющей следующие графы:

Клинический признак	Клиническая картина у курируемого пациента	Клиническая картина при … (вписывается название болезни, с которой проводится дифференциальный диагноз)
Возраст начала болезни
Провоцирующие факторы начала болезни
Течение болезни
Характерная продуктивная симптоматика
Характерная негативная симптоматика
Изменения личности по ходу болезни
Лабораторные показатели
Показатели инструментальных исследований
Данные психологического исследования
Характерные сопутствующие соматические проявления
Характерные сопутствующие неврологические проявления
Другое

Для каждого дифференцируемого заболевания составляется отдельная таблица. После каждой таблицы приводится краткое резюме, в котором объясняется, почему данное заболевание у пациента исключено.

VIII. Окончательный клинический диагноз

Формулируется окончательный клинический диагноз заболевания пациента с указанием его формы, типа течения, стадии, осложнений и сопутствующих заболеваний. Если среди сопутствующих заболеваний есть психические (например, алкоголизм или наркомания), они также должны быть обоснованы.