3.6. Анамнез настоящего психического заболевания

Характеристика преморбидных особенностей личности. Основные черты характера, которые были свойственны пациенту до болезни (общительный / замкнутый, уверенный в себе / застенчивый, уравновешенный / вспыльчивый, склонный к лидерству / ведомый, мыслительного склада / художественного склада, веселый / грустный, эмоциональный / флегматичный, спокойный / тревожный и т.д.). Степень выраженности указанных черт характера. Наличие до начала болезни проявлений социальной дезадаптации (проблемы в семье, на работе, в коллективах, в личной жизни, конфликты с законом и т.п.), связанных с особенностями характера пациента.

Дебют психического заболевания. Давность и возраст начала болезни. Характер начала болезни (острое или постепенное). Имелись ли внешние факторы, спровоцировавшие дебют заболевания (ЧМТ, душевная травма, соматическое заболевание, инфекция, интоксикация и т.д.). С каких симптомов началась болезнь, как эти симптомы проявлялись в поведении пациента, его высказываниях, письменной продукции.

Дальнейшее течение заболевания. Как в дальнейшем протекала болезнь: непрерывно (без ремиссий) или приступообразно (с обострениями и ремиссиями). Какими симптомами проявляются обострения заболевания. Какова частота и длительность обострений. Возникают ли обострения спонтанно, или провоцируются какими-либо внешними факторами. Прослеживается ли сезонность в возникновении обострений болезни. Каково психическое состояние пациента в периоды ремиссий: практически здоров или сохраняется какая-либо остаточная симптоматика. Изменился ли характер пациента за время болезни, и если да, то как именно. Нарастает ли по ходу болезни негативная психопатологическая симптоматика (снижение памяти, интеллекта, апатия, абулия и т.д.), как она проявляется в поведении и образе жизни пациента. Как часто и по каким поводам пациент госпитализировался в психиатрический стационар.

Настоящее обострение заболевания. За какое время до настоящей госпитализации изменилось психическое состояние пациента. В чем конкретно заключалось это изменение состояния. Было ли оно чем-то спровоцировано. При каких обстоятельствах и каким путем пациент попал в психиатрический стационар (самостоятельно обратился в приемный покой, направлен врачом психоневрологического диспансера, привезли родственники, доставлен скорой медицинской помощью, доставлен сотрудниками правоохранительных органов).

IV. Данные объективного исследования пациента

4.1. Соматический статус

Кратко описываются основные данные соматического статуса пациента на момент курации (положение, окраска и тургор кожных покровов, степень упитанности, ЧСС, ЧДД, АД, характер стула, мочеиспускания).

4.2. Неврологический статус

Кратко описываются основные данные неврологического статуса (симметричность и реакция зрачков на свет, симметричность носогубных складок и языка, наличие тремора, гиперкинезов, мышечная сила в конечностях, высота и симметричность сухожильных рефлексов, устойчивость в позе Ромберга).

4.3. Психический статус

Описывается подробно, на основании собственного обследования пациента и данных истории болезни, в соответствии с имеющимися учебными пособиями.

4.4. Выявленные психопатологические синдромы

Перечисляются выявленные у пациента психопатологические синдромы. При этом после названия синдрома в скобках следует указать, какие имеющиеся у пациента психопатологические симптомы входят в данный синдром. Синдромы, выявленные у пациента, следует квалифицировать на продуктивные и негативные.

Одновременно в клинической картине у пациента может быть как несколько синдромов, так и только один синдром. При этом могут присутствовать либо только продуктивные, либо только негативные синдромы, либо одновременно сосуществовать и те, и другие.