Сосудистая хирургия часть 1

89.Grosveld WJHM, Lawson JH, et al. Clinical and hemodynamic significance of innominate artery lesions evaluated by ultrasonography and digital angiography. Stroke 1988; 19: 958–962.

90.Ackerstaff RGA, Grosveld WJHM, et al. Ultrasonic duplex scanning of prevertebral segment of the vertebral artery in patients with cerebral atherosclerosis. Eur J Vasc Surg 1988; 2: 387–393.

91.Ackerstaff RGA, Schroeder TV. Intraoperative monitoring with transcranial Doppler sonography. In: Bernstein EF; ed. Vascular diagnosis. St. Louis: CV Mosby, 1993: 361–366.

92.Bernstein EF. Role of transcranial Doppler in carotid surgery. Surg Clin North Am 1990; 70: 225–234.

93.Harders A, Gilsbach JM. Time course of blood velocity changes related to vasospasm in the circle of Willis measured by transcranial Doppler ultrasound. J Neurosurg 1987; 66: 718–728.

94.Markwalder TM, Grolimund P, et al. Dependency of blood flow velocity in the middle cerebral artery on end-tidal carbon dioxide partial pressure-a transcranial Doppler study. J Cereb Blood Flow Metab 1984; 4: 368–372.

Контрастная ангиография (КА) является золотым стандартом визуализации для пациентов, нуждающихся в реваскуляризации артерий нижних конечностей. Однако она может сопровождаться локальными и системными осложнениями, и пациенты желают снижения инвазивных мероприятий. Одобрен технологический успех применения дуплексного ультразвука, и некоторые авторы с повышенным интересом используют дуплексную артериографию (ДА) как потенциальную замену дооперационного стандарта — контрастной ангиографии (КА) — для визуализации периферических артерий. Не удивительно, что в этих целях исследователями применяется ДА [1–3]. Хотя ряд авторов демонстрируют приемлемую корреляцию между артериографией и ДА [4–12], другие, имеющие меньший энтузиазм, продолжают защищать дооперационную или «дошунтирующую» артериографию [13–16]. Факторы, объясняющие различие таких результатов, включают: 1) использование старого дуплексного оборудования; 2) неопытность специалиста(ов) по исследованию сосудов; 3) отсутствие формальных тренингов и протоколов для ДА; 4) снижение времени для принятия решения и усилия для совершенствовании техники; 5) нежелание хирургов получить полный визуальный эффект, непрерывным изучением, как предлагает артериография; 6) кальциноз, затрудняющий адекватную визуализацию сосудов или другие барьеры, препятствующие выполнению ДА у некоторых пациентов.

Выясняя пользу ДА для подвергающихся реваскуляризации на нижних конечностях, мы применяли этот метод в течение 4-летнего периода у 466 пациентов. Дополнительно мы использовали некоторые методики, чтобы получить адекватную информацию от ДА для реваскуляризации нижних конечностей, находящихся не в оптимальных ситуациях.

Материалы и методы

С 1 января 1998 по 31 мая 2001 г. 466 пациентов, из которых 262 (56%) были мужчинами, подверглись 485 реваскуляризациям нижних конечностей в нашем институте. Предоперационное обследование состояло только из 449 ДА и 36 ДА и КА. У всех пациентов была предпринята попытка получить изображение от уровня дистальной аорты до стопных артерий. Выбор оптимального дистального и проксимального анастомоза был основан на схематическом изображении, после исследования ДА. Начало поражения и протез были также оценены с помощью интраоперационного градиента давления (ИГД) между дистальным анастомозом и артерией.

Дуплексное сканирование

Дуплексное сканирование выполняли с помощью двух регистрирующих технологичных сосудистых сканеров ATL HDI 3000 или 5000. Протокол включал отображение артериальной системы от средней части аорты до артерий стопы. Процедура начиналась с исследования пациента в боковой горизонтальной позиции с противоположной стороны относительно зоны интереса с выпрямленным коленом и согнутым бедром на стороне поражения — для обследования дистальной аорты и ипсилатеральной общей и наружной подвздошной артерий. Эта позиция улучшает ультразвуковую область исследования, смещая кишечник, содержащий газ, с помощью проб (рис. 3.1–3.3). Для визуализации общей, поверхностной и глубокой бедренных артерий требовалось положение пациента на спине с полусогнутыми коленями и отведенным бедром. В этой позиции подколенный сегмент выше уровня колена оценивался с медиального доступа и сегмент ниже уровня колена — из заднего доступа. Исследование продолжалось перемещением датчика ме-

Ультразвуковое дуплексное исследование нижних конечностей Подвздошные артерии

1

Ультразвуковое дуплексное исследование нижних конечностей Стеноз подвздошных артерий

2

Ультразвуковое дуплексное исследование нижних конечностей Кальцинированная бляшка общей подвздошной артерии

3

Затенение

Рис. 3.1–3.3. Дуплексная артериография подвздошных артерий.

EIA — наружная подвздошная артерия; IIA — внутренняя подвздошная артерия; CIV — общая подвздошная артерия; CIA — общая подвздошная артерия.

диально для изучения задней тибиальной артерии и ее плантарных ветвей. Для визуализации тибиоперинеального ствола и малоберцовой артерии, а также переднеберцовой артерии пациент возвращался в естественное положение. Это сопровождалось перемещением датчика несколько кзади к нижнему краю малоберцовой кости. Участки передней берцовой артерии визуализировались расположением датчика между большеберцовой и малоберцовой артериями. Дальше, тыльная артерия стопы и ее метатарзальные ветви визуализировались в положении пациента на спине (рис. 3.4–3.8).

Во время ДА мы рутинно изучали венозную топографию, выявляя пригодные для забора вены, таким образом уменьшая время и энергию, необходимые для выявления вен хорошего качества и размера. Если не было выявлено пригодной вены и требовалось тибиальное шунтирование, измерялся диаметр и качество тибиальной вены при возможном использовании протеза с дистальной фистулой. В конце исследовался подключичноподмышечный сегмент, который может быть использован как возможный проксимальный источник кровотока у ослабленных

пациентов с аорто-подвздошным поражением. Это не сопровождалось риском дополнительной грудной аортографии и затратой времени, необходимого для дополнительной магнитно-ре- зонансной ангиографии (МРА).

Разнообразие датчиков, применяемых для получения высококачественного В-режима, цвета, изображение энергетического допплера так же хороши, как и надежный показатель скоростного спектра. Нелинейные (5–2 МГц) и фазные (3–2 МГц) датчики использовались для аорто-подвздошного сканирования. Линейные датчики с частотой 7–4 МГц использовались для визуализации бедренных, подколенных и берцовых сосудов. Высокое разрешение и компактность линейных сканеров с частотой 10–5 и 15–5 МГц способствуют лучшей визуализации

поверхностных артерий лодыжки и стопы. Пиковая систолическая скорость (ПСС) с отношением ≥ 2 отражает наличие стеноза более 50%, а с отношением ≥ 4 — стеноза более 70%. О любых несоответствиях сообщалось оперирующему хирургу. Артериальные сегменты рассматривались как нормальные или с начальными признаками поражения (<50%), со значимыми стенозами (≥50%), окклюзированные или невыявляемые. Толщина стенки сосуда и степень ее кальциноза позволяли выбрать зону для анастомоза. Более прицельное изучение размера артерии, протяженности и степени стеноза, так же как и характеристика атеросклеротической бляшки, выполнялись при локальных и последовательных поражениях для баллонной ангиопластики и/или для стентирования. Цветовая карта артериального дерева помо-

крайней мере, одну предшествующую ипсилатеральную реваскуляризацию.

За этот период дистальный анастомоз с подколенной артерией был выполнен в 173 случаях (100 ниже уровня щели коленного сустава) и с берцовой и стопными артериями — в 255 случаях. Восстановление просвета на бедренных артериях — эмбол-эктомия, тромбэктомия, баллонная ангиопластика и пластика заплатой — выполнено в 57 случаях. Специфические операции, проведенные у данных больных, представлены в табл. 3.1 и 3.2. Среднее время ДА 66 ± 20 мин (15–150 мин). Вследствие трудности оценки некоторых артериальных сегментов при использовании ДА (табл. 3.3) дополнительная дооперационная визуализация (КА) считалась необходимой в 36 случаях (7%) в результате: обширных язв (4), отека (8), резкого кальциноза стенки артерии (4), отсутствия должного контакта с пациентом (4), низкого потока (4), ожирения (8), множественных предшествующих вмешательств (13), плохой визуализации собственно передней большеберцовой артерии (1) и очень плохого оттока (18). Табл. 3.4 демонстрирует различия между интраоперационными данными и дооперационными ДА. 12-месячная первичная проходимость для бедренно-подколенных шунтов выше щели коленного сустава из ПТФЭ была равна 95%, ниже щели коленного сустава из ПТФЭ — 90%, бедренно-дистальное венозное шунтирование — 80% и бедренно-дистальное из ПТФЭ — 77%. В целом 6-, 12- и 24-месячная вторичная проходимость составила 86%, 80%, 66% соответственно. В течение указанного периода 34 протеза «закрылись» и 21 подверглись ревизии при их несостоятельности.

Таблица 3.1. Инфраингвинальные реконстукции

Другие операции (выше паховой связки) не включены в раздел операций, связанных с инфраингвинальными операциями и баллонной ангиопластикой.

Таблица 3.2. Операции, выполняющиеся на артериях «притока»

Технология

Конец тысячелетия отмечен совершенствованием технологического процесса, который стимулировал развитие малоинвазивного лечения и диагностических процедур. В связи с этим, КА вызвала развитие МРА и дуплексной ультразвуковой сонографии.

В последние несколько лет компьютерные технологии улучшили связь с ультразвуковой индустрией и разработаны сканеры с высоким разрешением В-режима и улучшенным качеством цветового изображения. Однако ультразвуковое дуплексное сканирование — самый популярный в будущем метод определения гемодинамики с помощью определения скорости и спектра волны, а также PSV-отношения, которые однозначно определяют степень артериального стеноза. Несмотря на это, коллатеральные ветви, конусовидное сужение или расширение соседних артериальных сегментов, артериальные бифуркации или извитость, закрытые протяженные поражения и погрешность в доплеровском угле могут способствовать неточности показателей скоростного потока и спектра. Поэтому желательна комбинация В-режим/цветовое картирование и определение гемодинамики. Энергетический допплер помогает очертить резидуальный просвет и измерить степень стеноза, частично определить цветовое состояние кровотока, осложненное цветовое изображение, вызванное критическим стенозом или низкопотоковые ситуации.

Состояние оттока и притока инфраингвинальных шунтов выявляется на КА, позволяющей решить проблему визуализации адекватного притока с последующим свободным оттоком. Таким образом, точная оценка возникших последствий стенозов может быть излишней для хирургического вмешательства. Информация, полученная при дуплексном сканировании и представленная диаграммами, помогает визуализации хирургами значимых поражений и выработке стратегии о реваскуляризации.

Ранние исследования

Предшествующие дискуссии в литературе по ДА первично были сфокусированы на противопоставлении ДА и КА [17–20]. Однако большинство этих исследований ограничивались попыткой сравнить прогноз шунтов, основанных на ДА, и шунтов, обоснованных ангиографией. С тех пор при выборе процедур хирургами отдается предпочтение хорошо документированным данным ангиографии. Заключение сравнительных исследований ДА и КА остается сомнительным [21].

К тому же исследователи сосудов видоизменяли обследования с инсонацией берцовых и стопных артерий и не имели возможности изучить ангиограммы или интраоперационные данные, поэтому сама основа таких сравнительных заключений оставалась нереалистичной и искусственной.

Ограничения

Проблемами, возникающими при применении ДА, являются плохая визуализация сосудов с очень кальцинированными стенками, состояние кожи (различные дерматиты, открытые язвы, выраженные рубцы, лимфадема и некоторые гиперкератозы), а также боль в покое, несговорчивость пациентов и выраженный отек. Кроме того, мы столкнулись с трудностями визуализации подвздошных артерий при: остаточной колостоме, извитости подвздошных артерий, повторных абдоминальных операциях, асцитах, морбидном ожирении или метеоризме, наблюдаемых у некоторых пациентов.

Для решения проблемы с выраженным кальцинозом мы выяснили, что важно использование энергетического допплера и ультразвуковой КТ-технологии. Несговорчивость пациентов может быть ограничением для точного ДА — частично для подвздошного и подколенного сегментов. Доказано, что небольшой процент пациентов несговорчивы из-за ментальных особенностей, невоз-

можности позиционирования нижней конечности, из-за ишемических болей или проблем со спиной. Изменить ситуацию помогал прием обезболивающих, седативных препаратов или присутствие членов семьи в лаборатории для успокоения пациентов. В исключительных случаях мы повторяли исследование через несколько дней при исчезновении отека и после попытки голодания с вечера перед исследованием для уменьшения количества кишечных газов. Часто при ограничении визуализации подвздошных артерий, но при нормальной форме волны в общей бедренной артерии требовалась реваскуляризация, реализующаяся посредством баллонной ангиопластики подвздошных артерий. Тем не менее у небольшого числа наших пациентов ДА не давала адекватную информацию, и, несмотря на предыдущее исследование, требовалась дооперационная контрастная ангиография.

Наши разработки также демонстрировали некоторые особенности ДА. Мы отметили, что недостаточная визуализация всех сегментов артериального древа у каждого пациента не давала значимого результата. В пяти случаях при неполной визуализации подвздошных артерий имелось указание на градиент давления между протезом и артерией, что потребовало выполнения баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий в зоне проксимального анастомоза. У этих 5 пациентов не выявлено изменения формы волны в общей бедренной артерии, что отражалось в наших предыдущих опубликованных данных и подтверждает недостоверность данного признака [3]. Эти пациенты имели поражение поверхностной бедренной артерии, и другие неинвазивные исследования снижали достоверность определения скрытых повреждений подвздошных артерий. Тем не менее, несмотря на такие ограничения, хирурги использовали ДА как единственный дооперационный способ визуализации для выполнения эндоваскулярных процедур во время реваскуляризации. С тех пор ангиопластика при реваскуляризации нижней конечности выполняется под нашим контролем, а экспертиза и инструменты, необходимые для выполнения эндоваскулярных процедур, достаточно доступны.

К тому же неполная визуализация сосудов стопы и голени не всегда влияла на процедуру. Для примера, если хирург предпочитал выполнение шунтирования скорее с дистальной частью передней тибиальной артерии, чем с дистальной частью малоберцовой, и дистальная часть малоберцовой при ультразвуке выявлена кальцинированной, недостаток данных о состоянии дистальной части малоберцовой артерии не имел большого значения в планировании этой процедуры. В общем, наша позиция к выполнению бедренно-дистального шунтирования при перемежающей хромоте заключается в том, что имеющееся поражение поверхностной бедренной артерии при наличии, по крайней мере, одного сосуда оттока и незначимое поражение подвздошной артерии, предполагают выполнение бедренно-подколенного шунтирования, даже если другие две артерии не могут быть полностью оценены.

Тем не менее, когда возникают трудности в оценке артерий голени и артерий стопы, может применяться дополнительная техника. При ситуациях очень низкого потока (PSV < 20 см/с), как в тибиальных артериях при острой ишемии или кардиогенном шоке, определение пульсации проводится с повторяющейся частотой 150–350 Гц, с использованием снижающего пристеночного фильтра, с созданием при возможности высокой устойчивости и высокой чувствительности для цветной визуализации. Дистальная компрессия может усиливать поток и отражать состояние берцовых сосудов.

При выраженном кальцинозе берцовых артерий мы определили, что могут быть полезны энергетический допплер и Соно КТ.

К тому же визуализации помогают исследование сосудов в поперечном сечении, изменение угла и настойчивость. Для визуализации средней части тибиоперонеального ствола, проксимальных отделов малоберцовой и заднеберцовой артерий, поверхностной бедренной артерии в гунтеровом канале может потребоваться использование низкочастотной пробы. Однако пренебрежение к деталям и разрешению может создавать трудности при интерпретации данных. В этих случаях полезно применение скоростного спектрального анализа. В трудных участках артериальных сегментов необходимы манипуляции конечностью, использование различных проб или различных доступов. К примеру, медиальный доступ может способствовать визуализации проксимальной части малоберцовой артерии, медиальный или задний доступы помогают в визуализации средней части малоберцовой артерии, латеральный или задний доступы — дистальной части малоберцовой артерии и ее ветвей. Так, берцовые артерии можно адекватно оценить с использованием различных доступов и угла визуализации.

Самым трудным для визуализации артериального сегмента ниже подколенной артерии является, по нашему мнению, первая порция передней берцовой артерии и бифуркация тибиоперонеального ствола. Мы думаем, что трудности связаны с глубиной этих структур. В общем, большинство невизуализирующихся структур расположены между двумя окклюзированными сегментами. Однако отсутствие визуализации этих сегментов не существенно для выполнения хирургического доступа. Визуализацию малоберцовой артерии мы можем осуществлять различными методами. Нередко ее визуализация доступна даже в области отхождения от тибиоперонеального ствола.

Начальные отделы передней тибиальной артерии требуют специального внимания, так как коллатерали этой зоны могут быть ошибочно приняты за доступный отдел проксимальной передней берцовой артерии. Некоторые из этих проблем часто разрешает тщательное исследование начальных отделов сосудов и мониторинг их дистальных зон. Дополнительное выявление двух сопровождающих вен может способствовать дифференцировке сосудов и многочисленных коллатералей. Вопреки этим методам, если состояние сосудов, которые не визуализируются хорошо, кажется важным, то перед выполнением той или иной манипуляции необходимо получить ангиограммы.

Преимущества

Инвазивная контрастная ангиография является золотым стандартом визуализации и планирования в дальнейшем реваскуляризации. Однако даже это исследование не может определить состояние кровотока по сосудам. Более тщательно оно визуализируется с помощью дуплексного сканирования или МРА, особенно при ситуациях с низким кровотоком, как при острой или хронической ишемии [10, 12]. Наоборот, ДА способен выявить сосуды с низким кровотоком (< 20 см/с). Визуализация этого кровотока может привести к выполнению реваскуляризации нижней конечности, что в конечном счете способствует спасению конечности. Кроме того, бипланарная артериография является нестандартной для визуализации полного артериального дерева, необычных поражений, особенно подвздошных артерий, которые не всегда выявляются контрастной ангиографией. В заключение следует отметить, что МРА имеет большое преимущество перед КА, однако более 25% пациентов не могут быть подвергнуты дооперационной МРА, что связано с трудностями планирования, клаустрофобией, наличием металлических имплантантов или искусственных кардиостимуляторов.