Сосудистая хирургия часть 1

ной аортотомии оценивается форма и протяженность дефекта стенки аорты. До тех пор, пока аорта не пережата, невозможно адекватно оценить масштабы повреждения аорты. Прямой шов аорты возможен только у 15% пациентов, во всех остальных случаях требуется протезирование аорты.

Официальные цифры летальности после операций по поводу тупой травмы аорты колеблются от 5 до 25%. Такие цифры летальности связаны не только с самим оперативным вмешательством, но также и с наличием сопутствующих повреждений. Самым тяжелым осложнением является развитие параплегии или парапареза, что встречается примерно у 8% пациентов. На частоту возникновения повреждения спинного мозга не влияет ни выбор оперативной техники, ни методика управляемой центральной гемодинамики и дистальная ишемия. Также не доказана прямая корреляция между временем пережатия аорты и частотой развития спинальных осложнений. До сих пор обсуждается интраоперационое использование дополнительных мер, таких как мониторинг спинальных соматосенсорных вызванных потенциалов, но пока они не являются обязательной составной частью оперативного вмешательства.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Повреждения верхней апертуры встречаются редко, их доля составляет менее 3% случаев всех сосудистых травм. У стабильных пациентов ангиография помогает определить характер и локализацию повреждения и выбрать хирургический доступ, а пациенты с активным кровотечением являются в этом плане очень сложными. После временной остановки кровотечения пальцевым прижатием или введением баллонного катетера в раневой канал определяется оперативный доступ. Обе подключичные артерии могут быть выделены надключичными доступами, а в случае надобности, разрез расширяют путем резекции средней трети ключицы. Но из такого ограниченного доступа сложно осуществлять пережатие проксимальных отделов сосудов. Первый сегмент левой подключичной артерии лежит интраплеврально и более кзади, и самым быстрым и безопасным доступом для его пережатия будет отдельная левосторонняя переднебоковая торакотомия по 3-му межреберью. Самым безопасным доступом для пережатия первого сегмента правой подключичной артерии будет срединная стернотомия. Она выполняется также в случае активного кровотечения из надгрудинной области.

Второй наиболее часто встречающейся тупой травмой аорты является дефект стенки в области устья брахиоцефального ствола. В настоящее время при таких повреждениях используется протезирование и принципиально исключается использование АИК, шунтов или гепаринизации (рис. 35.5). После выполнения срединной стернотомии интраперикардиально выделяется аорта и, используя боковое отжатие аорты, накладывается анастомоз конец-в-бок между дакроновым протезом 8 или 12 мм и нормальной аортой. Дистальный отдел брахиоцефального ствола выделяется и пережимается, затем выполняется наложение дистального анастомоза. Место повреждения ушивается с обязательным укреплением линии наложения шва.

При проникающих повреждениях брахиоцефального ствола и проксимальных отделов сонных артерий, хирург сталкивается с медиастинальной гематомой, и так же как при ретроперитонеальной гематоме, манипуляции в этой гематоме без пережатия проксимального сегмента сосуда чреваты катастрофой. Проксимальный контроль кровотечения должен осущест-

вляться интраперикардиально, где анатомические взаимоотношения не искажаются гематомой. Поврежденные брахиоцефальные вены могут быть перевязаны без каких-либо последствий.

Повреждения подключичных артерий представляют определенные технические проблемы, главная из которых — доступ к ним [29]. Опытный хирург, возможно, сможет в большинстве случаев остановить кровотечение и ушить дефект и из небольшого надключичного разреза, но в случае необходимости не должно возникать колебаний в отношении расширения доступа путем резекции средней трети ключицы или выполнения срединной стернотомии (для правой подключичной артерии) и торакотомии (для левой подключичной артерии). Чтобы быстро выполнить резекцию ключицы, необходимо заранее отслоить надкостницу в латеральном направлении насколько это требуется, затем провести под кость «держалку» и тянуть ключицу по направлению вверх. Подключичная артерия находится в непосредственной близости от шейного сплетения, а также имеет очень тонкую стенку, что не всегда учитывается неопытными хирургами. Небольшое выделение артерии и пришивание протеза конец-в-бок (лучше использовать тканный дакроновый протез) предпочтительнее широкой мобилизации и попытки анастомозирования конец-в-конец. Уровень смертности при ранениях подключичной артерии достигает 6%, что связано не столько с наличием сопутствующих повреждений, сколько со значительной кровопотерей. Все это свидетельствует о многочисленных трудностях, с которыми сталкиваются хирурги при подобных ранениях.

А

Б

В

Рис. 35.5. Техника реконструкции при повреждении брахиоцефального ствола. Предпочтительным является использование протезов из плетеного дакрона или ПТФЭ.

Брюшная полость

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Абдоминальная сосудистая травма представлена или свободным кровотечением в брюшную полость, или забрюшинной гематомой. Некоторые виды раневых каналов, например пулевая траектория, проходящая через центр живота (транс-аксиальная траектория), могут сочетаться с ранениями сосудов. У большинства пациентов показания к экстренной лапаротомии четко определены и диагноз ставится интраоперационно. Время не должно тратиться на ненужные диагностические тесты или бесполезные попытки стабилизации состояния пациента. Энергичная инфузия, призванная «воскресить» пациента с гипотензией при продолжающемся кровотечении, не только бесполезна, но и неблагоприятным образом влияет на исходы при проникающих ранениях туловища [30].

ЛАПАРОТОМИЯ И ПЕРВИЧНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Лапаротомия выполняется через срединный разрез. Быстрое отведение кишечника вправо и эвакуация крови дает возможность оценить ход раневого канала. Первоочередной задачей является остановка кровотечения. Если источником кровотечения является повреждение сосуда — его необходимо локализовать. Если предполагаемое повреждение образовало стабильную забрюшинную гематому, и имеются другие источники кровотечения в брюшную полость или ранения полых органов с выбросом содержимого в брюшную полость, то в первую очередь необходимо локализовать именно их. Выявленное место кровотечения прижимается пальцем или кистью. Когда удалось временно остановить кровотечение, операционная бригада должна тоже остановиться. Помня о том, что сосудистые операции должны выполняться в оптимальных условиях, особенно когда дело касается труднодоступных сосудов или множественных реконструкций, необходимо уделить время на сбор необходимых сосудистых инструментов, достаточного количества крови, системы аутотрансфузии и квалифицированной операционной бригады. В это время нужно обдумать план операции, включая способы выделения сосудов и доступы к сопутствующим повреждениям, а также скоординировать действия хирургической и анестезиологический бригад. В отношении стабильной ретроперитонеальной гематомы применяется аналогичный принцип, когда не допускаются манипуляции в ней до осуществления прежде пережатия артерии вне гематомы проксимальнее и, желательно, также дистальнее места ее повреждения.

ПЕРЕЖАТИЕ АОРТЫ

Пережатие аорты традиционно является мерой по остановке профузного кровотечения и одновременно спасающей жизнь манипуляцией. Пережатие аорты может выполняться на нескольких уровнях:

1.Нисходящая грудная аорта может быть пережата над диафрагмой через левостороннюю переднебоковую торакотомию. Являясь одним из этапов «спасительной» торакотомии, она дает возможность хирургу добиться контроля над кровотечением до лапаротомии. В абдоминальной сосудистой травме пережатие нисходящей грудной аорты выполняется достаточно редко, главным образом потому, что дополнительное вскрытие другой полости неизбежно сопровождается потерей времени и охлаждением пациента.

2.Доступ к аорте над чревным стволом осуществляется через малый сальник, а пережатие аорты — на уровне аортального отверстия диафрагмы [31]. Передний листок брюшины над пищеводом рассекается, и пищевод отводится влево. Левая ножка диафрагмы тупо разволокняется и через нее осуществляется пережатие аорты. Таким образом избегается попадание в зажим толстого слоя парааортальной клетчатки, которая обычно имеется под диафрагмой. С помощью этого приема мы пережимаем грудную аорту в самом ее нижнем сегменте. Аорта над чревным стволом также может быть обнажена при отведении органов брюшной полости вправо, как описывается ниже.

3.Супраренальный отдел аорты может пережиматься сосудистым зажимом или путем прямого прижатия через открытый малый сальник или выделяться в ретропанкреатической зоне с использованием расширенного приема Кохера и отведением 12-перстной кишки и поджелудочной железы в направлении левого плеча пациента [32].

4.Пережатие инфраренального отдела аорты осуществляется ниже левой почечной вены после отведения тонкой кишки вправо, пересечения связки Трейца и рассечения заднего листка брюшины над аортой (рис. 35.6).

5.Просвет аорты также может быть перекрыт баллонным катетером, введенным в аорту ретроградно с паха, через бедренные и подвздошные артерии [33].

Пережатие аорты через малый сальник не всегда удается выполнить быстро и просто, особенно когда манипуляции производятся в животе, полном крови. Тщательное выделение часто просто невозможно, правильная ориентация аортального зажима тоже затруднительна из-за уплотненной парааортальной клетчатки, кроме того, в таких условиях возможны и ятрогенные повреждения (чревного ствола, пищевода, левой желудочной артерии и аорты). Поэтому нередко предпочтительнее использовать жесткое пальцевое прижатие аорты к телам позвонков через малый сальник, чем накладывать зажимы. Другой проблемой, связанной с пережатием аорты, является физиологический эффект. При этом происходят существенные изменения на мониторе, а внезапное повышение постнагрузки и периферическая ишемия самым неблагоприятным образом сказываются на уже ослабленных физиологических резервах организма пациента. И хотя иногда пережатие аорты необходимо для быстрой остановки повреждений аорты у нестабильных пациентов, его использование в качестве дополнения к реанимации должно быть разумным и обдуманным.

СПОСОБЫ ЭКСПОЗИЦИИ АОРТЫ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Магистральные сосуды брюшной полости расположены ретроперитонеально и находятся в относительной недосягаемости. Ключом к их правильной экспозиции является быстрая мобилизация с отведением лежащих над ними органов брюшной полости, которая может выполняться двумя приемами.

Медиальное отведение лежащих слева органов брюшной полости (прием Маттокса (Mattox)) [34] обеспечивает быстрый доступ ко всей абдоминальной аорте и ее ветвям, за исключением правой почечной артерии (рис. 35.6). Этот прием позволяет также обнажить аорту с отходящими от нее ветвями в надбрыжеечной части, области, которая по другому почти недостижима. Правильная мобилизация достигается путем отсечения брыжейки левой половины ободочной и сигмовидной кишки от боковой

жить верхние брыжеечные сосуды, правые подвздошные сосуды на всем протяжении и начальные отделы левых подвздошных сосудов. Доступ к дистальным отделам левых подвздошных сосудов требует мобилизации сигмовидной кишки.

Доступы к повреждениям определенной локализации

Хотя лечение большинства повреждений сосудов в брюшной полости следует принципам, изложенным выше, некоторые типы повреждений заслуживают детального рассмотрения. Эти повреждения представляют собой как особые технические трудности, так и тактические сложности.

ПОДВЗДОШНЫЕ СОСУДЫ

Травма подвздошных сосудов сопровождается 30%-ной смертностью, которая в основном связана с неконтролируемым кровотечением. Данный факт подтверждает сложности, возникающие при остановке кровотечения из этих труднодоступных сосудов [35]. Такие сложности касаются: 1) подвздошных вен, которые проходят позади артерий; 2) внутренних подвздошных сосудов, которые лежат в глубине таза; 3) наружных подвздошных сосудов, которые сложно пережать в дистальных отделах (для облегчения экспозиции дистальных отделов ретрактор Девера (Deaver) устанавливается в нижний угол лапаротомного разреза). Часто тазовая гематома бывает настолько больших размеров, что невозможно даже разобраться, артерии какой стороны повреждены. В этих случаях лучшим выходом будет первичная остановка кровотечения вне места повреждения (путем пережатия или придавливания аорты, нижней полой вены и наружных подвздошных сосудов) с одновременным прямым прижатием места кровотечения (рис. 35.8). При дальнейшем выделении зажимы могут быть переложены ближе к месту повреждения. Иногда единственным способом достижения повреждения подвздошных вен является пересечение лежащих сверху общих подвздошных артерий, которые восстанавливаются после ушивания повреждения стенки вены. Другой проблемой при ранениях подвздошных артерий является загрязнение брюшной полости кишечным содержимым, возникшим в результате сопутствующих ранений толстой и сигмовидной кишки. В данной ситуации, если необходимо использование синтетического протеза, лучшим и безопасным техническим решением будет экстраанатомическое шунтирование (например, бед- ренно-бедренное).

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Традиционной тактикой при повреждении почечной артерии с образованием стабильной паранефральной гематомы является наложение «удавки» в области устьев почечных артерии и вены. Однако, если травма сопровождается активным кровотечением или когда необходима быстрота действий, поврежденная почка может быть быстро мобилизована путем рассечения заднего листка брюшины и фасции Герота (Gerot) по латеральной поверхности почки, и после поднятия и отведения почки медиально возможно наложение зажима на все элементы почечной ножки таким же образом, как и при быстрой спленэктомии.

Проникающая травма сосудов почки обычно сопровождается другими повреждениями и чаще всего заканчивается нефрэктомией, потому что часто состояние пациента не позволяет выпол-

Рис. 35.8. Остановка кровотечения из поврежденных подвздошных сосудов прямым прижатием к задней стенке таза.

нить сложную реноваскулярную реконструкцию [36]. Из всех почечных сосудов только левая почечная вена в ее начальном сегменте может перевязываться без опасений. Травматическое смещение почки обычно протекает асимптомно и обнаруживается только по обеднению контрастирования почки при внутривенной пиелографии и компьютерной томографии. Возможно, только абдоминальные ранения сосудов требуют ангиографического подтверждения диагноза. При ангиографии могут выявляться различные повреждения — от минимальных надрывов стенки до полного тромбоза основного ствола почечной артерии.

Возможность реваскуляризации почки при данном типе повреждений очень сомнительна [37]. Комбинация асимптомного повреждения с другими сопутствующими повреждениями, угрожающими жизни пациента, как часто и бывает, делает реваскуляризацию почки невозможной в большинстве случаев, а у некоторых потенциальных кандидатов откладывает ее на длительное время. Существуют различные мнения относительно времени возможного выполнения успешной реваскуляризации. Считается, что жизнеспособная, но поврежденная почка может быть причиной реноваскулярной гипертензии. Большинство хирургов не будут выполнять реваскуляризацию почки при времени окклюзии почечной артерии более 4–6 ч.

ПОВРЕЖДЕНИЕ БРЫЖЕЕЧНЫХ И ПОРТАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Повреждения проксимальных отделов (супрапанкреатического и ретропанкреатического) верхней брыжеечной артерии проявляются внутрибрыжеечной гематомой или кровотечением; для вы-

деления артерии в этих отделах используется медиальное отведение лежащих слева органов брюшной полости (прием Маттокса (Mattox)). При более дистальных повреждениях (инфрапанкреатического отдела) артерия выделяется прямо в корне брыжейки после того, как тонкий кишечник оттягивается вниз и влево. Редко для доступа к артерии и остановки кровотечения требуется пересечение поджелудочной железы.

Примерно половине пациентов клиники Ben Taub Ceneral Hospital [38] выполнялась только обычная атериография. В другой половине случаев требовалась сложная сосудистая реконструкция. Для защиты и изоляции области проксимального анастомоза от ран поджелудочной железы и 12-перстной кишки анастомоз накладывается с более дистальным сегментом аорты и укрывается тканями забрюшинного пространства. Теоретически возможна перевязка артерии в супрапанкреатическом отделе; считается, что коллатерального кровотока через систему панкреатодуоденальной артерии достаточно для поддержания адекватного кровоснабжения тонкого кишечника. Однако это не всегда так у пациентов с травматическим шоком и вазоконстрикцией. Поэтому все попытки должны быть направлены на восстановление кровотока в бассейне верхней брыжеечной артерии и, если пациенту в критическом состоянии выполняется перевязка, то заранее должна планироваться релапаротомия, если пациент выживет.

Повреждения верхней брыжеечной и воротной вен проблематичны в плане доступа к этим сосудам [39] и почти всегда сопровождаются другими серьезными повреждениями панкреатодуоденальной зоны. Для выделения проксимального отдела верхней брыжеечной вены может потребоваться рассечение поджелудочной железы (над пальцем, проведенным под корнем брыжейки к портальной триаде) (рис. 35.9). Остановка кровотечения из воротной вены представляет определенные трудности, так как мощный кровоток требует применения приема двойного Прингла (Pringle) с пережатием выше и ниже места повреждения. Однако на практике гепатодуоденальная связка часто

Рис. 35.9. Доступ к проксимальной части воротной вены.

бывает слишком короткой и не позволяет разместить два зажима. В такой ситуации приходится восстанавливать воротную вену в не очень оптимальных условиях, используя комбинацию из приема Прингла (один зажим) и прямого пальцевого прижатия [40]. В тех случаях, когда боковой шов воротной и верхней брыжеечной вен невозможен, альтернативой является перевязка вен, особенно последней. В послеоперационном периоде после перевязки необходима достаточно агрессивная инфузия для компенсации массивной секвестрации жидкости в органах брюшной полости [41].

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЗАДИПЕЧЕНОЧНОГО СЕГМЕНТА ПОЛОЙ ВЕНЫ

Повреждения сегмента полой вены, проходящего по задней поверхности печени в ямке нижней полой вены, справедливо считаются самыми сложными среди всех абдоминальных сосудистых повреждений и сопровождаются наибольшей летальностью. К счастью, они встречаются редко, но почти всегда сопровождаются обширной травмой печени и интраоперационно проявляются массивным кровотечением из-под печени, которое не уменьшается при использовании приема Прингла. Обычно к тому времени, как выясняется источник кровотечения, пациент уже теряет большое количество крови и находится в критическом состоянии. Таким образом, у пациента есть шанс выжить, только если повреждение распознается рано и кровотечение удается временно остановить или путем прямого прижатия, или натягиванием серповидной связки печени книзу, благодаря чему печень придавливает вену. Как только удается временно остановить кровотечение, необходимо предпринять действия, направленные на стабилизацию состояния пациента и подготовить все необходимое для дальнейшего хода операции.

Полная мобилизация и медиальное отведение правой или левой долей дает лишь ограниченный доступ, которого хватит только для ушивания небольшого разрыва. Остановка кровотечения достигается сочетанием приема Прингла и пережатием полой вены в надпеченочном (трансдиафрагмально) и подпеченочном сегменте [42]. К сожалению, гемодинамически нестабильные пациенты в критическом состоянии часто не адаптируются к внезапному снижению преднагрузки, связанному с пережатием полой вены. Кроме того, в литературе описан прямой транспеченочный доступ к нижней полой вене при ее ранениях [43], когда выполняется быстрое пересечение ткани печени. Наибольшее число публикаций посвящено технике предсердно-кавального шунтирования, описанного Шроком (Schrock), с использованием или силиконовой дренажной, или эндотрахеальной трубки для «выключения» из кровотока поврежденного сегмента без значительного изменения преднагрузки. Эта технически сложная методика требует знания и навыков канюляции предсердия и обычно выполняется двумя хирургическими бригадами, одновременно работающими в грудной клетке и брюшной полости. Поэтому не удивительно, что эта операция, обычно выполняемая в тяжелых условиях, сопровождается смертностью до 80%. Поскольку так и не существует оптимального технического решения, недавно проведенный патолого-анатомический анализ позволяет предположить, что имеет смысл пытаться остановить кровотечение придавливанием полой вены печенью или тампонадой вокруг печени [44], чем пытаться ушить дефекты стенки. Если эти меры выполняются рано и эффективны, то такое простое решение может оказаться более обоснованным и реально осуществимым при повреждениях в данной системе с низким давлением, чем более героические и технически сложные альтернативы.

РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА

Как правило, ретроперитонеальная гематома, образовавшаяся при проникающей травме сосудов, требует вскрытия, за исключением двух случаев. Стабильную перинефральную гематому у пациентов, у которых при КТ-исследовании не выявлено большого истечения мочи, лучше оставить в покое. Стабильную позадипеченочную гематому также не следует вскрывать из-за высокой смертности при повреждении позадипеченочного сегмента полой вены [45].

Доступ к ретроперитонеальной гематоме, возникшей вследствие тупой травмы, различается в зависимости от локализации. Центрально расположенная гематома (над или под брыжейкой ободочной кишки) обычно вскрывается, даже если она стабильная. Настоятельно рекомендуется избегать вскрытия тазовой гематомы, за исключением случаев, когда подозревается повреждение магистральных сосудов, проходящих в гематоме, или когда через этот доступ необходимо ушить стенку мочевого пузыря.

Травма периферических сосудов

Общие принципы

Помощь при травме конечностей является многокомпонентной и включает сосудистый, ортопедический и пластический компоненты. Остановка кровотечения и восстановление кровоснабжения конечности — приоритетная задача, но ортопедические манипуляции, выполненные позднее, могут повредить сосудистую реконструкцию, поэтому встает вопрос об альтернативных путях [46]. Таким образом, объем и последовательность сосудистых, ортопедических и пластических этапов должны быть тщательно спланированы и гармонично сочетаться. Если нет признаков ишемии конечности, то сопоставление отломков обломков костей обычно выполняется перед сосудистой реконструкцией. Если есть признаки ишемии конечности, то в первую очередь в просвет поврежденного сосуда устанавливается временный шунт или выполняется сосудистый этап. Риск повреждения сосудов при последующих ортопедических манипуляциях может быть существенно уменьшен, если они выполняются с участием сосудистого хирурга.

В лечении сосудистой травмы конечностей существуют две важные вспомогательные манипуляции, которыми не следует пренебрегать: тампонада баллонным катетером с целью временной остановки наружного кровотечения и ангиография с эмболизацией небольших артерий (таких как ветви глубокой артерии бедра) или труднодоступных сосудов (например, одна из дистальных артерий голени).

Незначительные повреждения сосудов

Не все повреждения сосудов требуют оперативного ведения. Флотация интимы, сегментарные сужения, небольшие ложные аневризмы и небольшие артериовенозные фистулы составляют группу незначительных неокклюзивных и асимптомных повреждений, которые обычно имеют доброкачественное естественное течение и не требуют оперативной коррекции. В противоположность ранее существующему мнению, данные проспективных исследований свидетельствуют, что только около 10% незначительных по-

вреждений со временем прогрессируют и требуют в конечном итоге оперативного вмешательства. Безоперационное ведение и тщательное динамическое наблюдение являются более безопасной и экономически выгодной тактикой у таких пациентов. Однако в настоящее время не существует объективных критериев отнесения повреждения к группе незначительных. Механизм повреждения, размер дефекта, выявляемого при ангиографии, или, что наиболее важно, может ли пациент регулярно наблюдаться, — являются решающими факторами в определении возможности безоперационного ведения незначительного повреждения в каждом конкретном случае. В тех редких случаях, когда неокклюзивные «незначительные» повреждения прогрессируют и заканчиваются в итоге операцией, такая отсроченность операции не приводит к увеличению смертности.

Диагностика

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика повреждения сосудов при травме конечности основана на выявлении «основных» и «малых» признаков. Наличие «основных» признаков является абсолютным показанием к оперативному вмешательству на сосудах, в то время как наличие «малых» признаков является показанием к выполнению ангиографии или дуплексного сканирования для исключения повреждения сосудов. Следует акцентировать внимание на двух аспектах клинической диагностики повреждений сосудов конечности. Во-первых, необходимо полное неврологическое обследование поврежденной конечности не только потому, что неврологический дефицит указывает на возможную травму сосудов, но также и потому, что выделение сосудисто-нервного пучка всегда несет риск ятрогенных повреждений. Вследствие этого, документированное описание предоперационного неврологического статуса имеет важную юридическую ценность. Другой, часто недооцениваемый аспект клинической диагностики — это наличие сопутствующих повреждений туловища. Часто бывает невозможно диагностировать ишемию конечности у пациентов, находящихся в шоке, у пациентов с гипотермией и с развившейся вазоконстрикцией. Фактически каждый раз, когда хирург не в состоянии решить, есть ишемия раненой конечности или нет в сравнении с противоположной неповрежденной, необходима быстрая смена тактики и направление усилий на борьбу с шоком, так как ишемия конечности уже не актуальна у пациента в травматическом шоке с массивной кровопотерей.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Лодыжечно-плечевой индекс является очень надежной скрининговой методикой при значительных артериальных обструкциях, являющихся результатом тупой или проникающей травмы, однако не существует определенных критических значений ЛПИ, при которых показано выполнение артериографии. Портативный Допплер, использующийся для определения наличия артериальных и венозных сигналов, также полезен в оценке тяжести ишемии конечности. Отсутствие последних свидетельствует о тяжелой степени ишемии. Дуплексное сканирование — очень достоверный скрининговый метод при травме периферических сосудов, уровень точности в определении клинически значимых повреждений достигает 98%. С его помощью также можно определить «незначительные» повреждения артерий, такие как флотация интимы

или псевдоаневризму малых размеров. Однако надежды на то, что этот метод вытеснит артериографию для диагностики «малых» признаков, неосуществимы, потому что рутинное использование дуплексной ультрасонографии в приемном отделении большинства травматологических центров имеет свои логические ограничения, такие как стоимость прибора и наличие обученного персонала. Дуплексное сканирование остается очень ценным инструментом для наблюдения за пациентами с подозрением на «незначительные» повреждения сосудов, после операции и с поздними осложнениями травм сосудов, такими как псевдоаневризма и артериовенозная фистула.

АРТЕРИОГРАФИЯ

Артериография является золотым стандартом в диагностике повреждений сосудов конечностей. Показания к выполнению артериографии различаются для пациентов с «основными» и «малыми» признаками. Прежде артериография была показана в тех случаях, когда полученная информация могла изменить или уточнить оперативный доступ. Типичным примером является проникающее ранение нижней апертуры и множественные проникающие ранения этой же конечности, когда точная локализация места повреждения позволит избежать большого травматичного доступа. Для пациентов с «малыми» признаками артериография выполняется с целью исключения повреждения сосудов. Имеются данные, что ультразвуковая допплерография с сегментарным измерением давления может являться неинвазивным методом, заменяющим ангиографию этой группе пациентов [47]. Если у пациента определяется отчетливая пульсация периферических артерий, большинство хирургов не будут выполнять ангиографию, тем более для исключения повреждения сосудов, поскольку вероятность повреждений, которые бы потребовали оперативного вмешательства, очень мала.

Артериография с однократным ручным введением контраста через обычный периферический венозный катетер 18 G является быстрой, точной и экономически выгодной методикой, которую всегда можно немедленно выполнить в области травматического поражения по сравнению с трудоемкой и требующей много времени обычной ангиографией [48].

Особые проблемы оценки и коррекции повреждений

Сложные повреждения паховой области

Огнестрельное ранение в пах приводит к образованию обширной кровоточащей полости, где соседствуют разрывы магистральных артериальных и венозных сосудов и массивное повреждение мягких тканей. Если не предпринимаются меры по временной остановке кровотечения на месте происшествия или в машине скорой помощи, пострадавшие умирают от кровопотери. Для этой цели следует использовать следующие действия: наложение давящей повязки или широкой манжеты тонометра, раздувание баллона Фоллея или прижатие места кровотечения кулаком. Попытки наложения зажимов вслепую в этих не оптимальных условиях могут привести к фатальному результату. Подобные действия должны выполняться в операционной, паховая складка (если ее удается различить) используется в качестве ориентира при выделении сосудов.

Основная задача хирурга — восстановить кровоток по общей и поверхностной бедренным артериям и обеспечить кровоснабжение дистальных отделов, используя 4-футлярную широкую фасциотомию. Второй задачей является укрытие сосудистого протеза или места ушивания дефекта мягкими тканями. У стабильных пациентов массивное загрязнение раны, требующее хирургической обработки и открытого ведения, является показанием к экстраанатомическому проведению протеза в пределах чистых тканей [49]. Однако у большинства пациентов с ранением в пах необходимо предпринимать более быстрые действия. Одним из выходов является использование свиного ксенопротеза и его укрытие мышечным лоскутом на ножке (или кожно-мышечным лоскутом) [50]. Восстановление венозного кровотока не так важно, и у большинства пациентов с серьезными повреждениями паховой области, только что перенесших массивную кровопотерю, сложная венозная реконструкция с протезированием, к тому же сопровождающаяся высоким риском тромбоза, является опасным (и часто бессмысленным) занятием.

Повреждения подколенной и тибиальных артерий

Травма подколенной артерии ведет к потере конечности чаще, чем повреждения каких-либо других артерий. В зонах боевых действий частота ампутаций при повреждениях подколенной артерии от пуль и тупой травмы достигает 20–30% [51, 52]. Гибель конечности часто зависит не от технических моментов реконструкции, а скорее от обширности сопутствующих повреждений костей, нервов и мягких тканей и от промедлений, связанных с неверной диагностикой и ведением таких пострадавших. Если не предпринимается попытка ранней реваскуляризации, то это приводит к усугублению травматического повреждения костей и мягких тканей, а без того ограниченное коллатеральное кровоснабжение прекращается и жизнеспособность дистальных отделов конечности ставится под угрозу.

Ранняя диагностика тупой травмы подколенной артерии возможна только при высокой степени настороженности и широких показаниях к выполнению артериографии даже у асимптомных пациентов с вывихами коленного сустава, смещенными переломами, или «бамперной» автомобильной травмой. Оперативное ведение пациентов с повреждениями подколенной артерии следует принципам, изложенным выше. Лучшим материалом для использования в качестве шунта является аутовена с противоположной конечности, также допустимо использование 6-мм ПТФЭ-протеза.

Некоторые традиционные догмы, не подтвержденные объективными данными, оказывают существенное влияние на тактику ведения при повреждениях сосудов конечностей. Традиционно считается, что восстановление или реконструкция подколенной вены является необходимым для сохранения конечности [52], однако такое убеждение не имеет очевидных доказательств. Подобным образом, необходимость восстановления при тупой травме, по крайней мере двух артерий голени, также не доказана [53]. Любой хирург, когда-либо пытавшийся определить, выделить и реконструировать тибиальную артерию в зоне сложного перелома, знает, что это долгое и утомительное занятие и что в нем нет необходимости, если на голени сохранена хотя бы одна проходимая артерия.

Фасциотомия

Фасциотомия является самым важным дополнением оперативного лечения травматического повреждения артерий конечностей. Наличие субфасциального отека сложно определить даже в оптимальных условиях, не говоря уже о пациентах с вазоконстрикцией, отеком и гипотермией. Совокупность местных и общих факторов, таких как обширная травма мягких тканей, длительная гипотермия и значительная задержка между моментом травмы и реваскуляризацией, воздействуя одновременно, способствует нарастанию внутрифасциального давления [54].

Условные границы времени ишемии (6 или 8 ч) являются ненадежными показаниями для выполнения фасциотомии. Измерение внутрифасциального давления иногда полезно в пограничных случаях, однако дает информацию лишь об одной точке, а у нестабильных пациентов с тяжелой травмой этого далеко не достаточно. Поэтому широкое применение фасциотомии всегда будет в интересах пациента. Если до операции выявляются признаки субфасциального отека, то фасциотомия должна предшествовать реваскуляризации. Пациентам с длительностью ишемии в несколько часов, с скомпрометированным венозным оттоком и обширной деструкцией мягких тканей, фасциотомия должна выполняться в любом случае, несмотря на нормальные цифры внутрифасциального давления, так как риск развития субфасциального отека в значительной степени превышает риск самой процедуры.

Первичная ампутация

Решение о первичной ампутации очень сложно как само по себе, так и эмоционально, а до недавнего времени объективных данных, согласно которым полагалось выполнение первичной ампутации, было недостаточно. Несмотря на некоторые попытки разработки объективных критериев, шкалы тяжести, показаний к первичной ампутации [55, 56], этот вопрос до сих пор обсуждается. Тем не менее появились некоторые принципы, которые помогают хирургу подойти к этому решению. Во-первых, это комбинированные повреждения, в которых сосудистая травма является наименее важным компонентом. При современном уровне развития сосудистой реконструктивной техники гибель конечности часто обусловливается обширным повреждением нервов, костей и мягких тканей, так как все эти элементы хуже артерий поддаются реконструкции.

Во-вторых, за исключением почти полных травматических ампутаций конечности, решение об ампутации всегда принимается интраоперационно. Травмированная конечность должна быть тщательно исследована в оптимальных условиях операционной. Только этот путь является самым надежным в оценке масштабов повреждений, особенно это касается целостности нервных стволов — решающего фактора ампутации.

Травма трех из четырех главных тканевых структур конечности (мягких тканей, нервов, сосудов и костей) объединена понятием «синдром потерянной конечности». В качестве общих рекомендаций можно отметить, что полное прерывание дистальной иннервации, обширная деструкция мягких тканей и дефект кости более 6 см предвещают неблагоприятный прогноз для конечности. Гемодинамическая нестабильность и сопутствующие повреждения также являются важными факторами [57]. Но даже при наличии практических рекомендаций, методических указаний и шкалы тяжести решение о первичной ампутации остается сложным и проблематичным и должно приниматься индивидуально в каждом случае.

Литература

1.Rich NM, Spencer FC. Vascular trauma. Philadelphia: WB Saunders, 1978.

2.Feliciano DV, Burch]M, et al. Balloon catheter tamponade in cardiovascular wounds. Am J Surg 1990; 160: 583–587.

3.Schickler WJ, Baker RJ. Chapter 3. Types of vessel injuries and repairs. In: Flanigan DP, ed. Civilian Vascular Trauma. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992; 36–43.

4.Ferrara A, MacArthur JD, Sright HK. Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion. Am J Surg 1990; 160: 515–518.

5.Burch JM, Ortiz VB, et al. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients. Ann Surg 1992; 215: 476-482.

6.Morris JA Jr, Eddy VA, et al. The staged celiotomy for trauma: issues in unpacking and reconstruction. Ann Surg 1993; 217: 576–586.

7.Timberlake GA, O’Connell RC, Kerstein MD. Venous injuries: to repair or ligate, the dilemma. J Vasc Surg 1986; 553–558.

8.DeBakey ME, Simeone FA. Battle injuries of the arteries in World War II. Ann Surg 1946; 123: 534–579.

9.Johansen K, Bandyk D, et al. Temporary intraluminal shunts: resolution of a management dilemma in complex vascular injuries. J Trauma 1982; 22: 395–401.

10.Nichols JG, Svoboda JA, Parks SN. Use of temporary intraluminal shunts in selected peripheral arterial injuries. J Trauma 1986; 26: 1094–1096.

11.Kahlil IM, Livingston DH. Intravascular shunts in complex lower limb trauma. J Vasc Surg 1986; 4: 582–587.

12.Feliciano DV, Mattox KL, et al. Five year experience with PTFE grafts in vascular wounds. J Trauma 1985; 25: 71–78.

13.Lim RC Jr, Trunkey DD, Blaisdell FW. Acute abdominal aortic injury: an analysis of operative and postoperative management. Arch Surg 1974; 109: 706–712.

14.Thal ER, Meyer DM. Penetrating neck trauma. Curr Prob Surg 1992; 29: 1–56.

15.Asensio JA, Valenziano CP, et al. Management ofpenetrating neck injuries: the controversy surrounding zone II injuries. Surg Clin North Am 1991; 71: 267–296.

16.Brown MF, Graham JM, et al. Carotid artery injuries. Am J Surg 1982; 144: 748–753.

17.Thai ER, Snyder WH, et al. Management of carotid artery injuries. Surgery 1974; 76: 955–961.

18.Martin RF, Eldrup-Jorgensen J, et al. Blunt trauma to the carotid arteries. J Vasc Surg 1991; 14: 789–795.

19.Perry MO, Snyder WH, Thai ER. Carotid artery injuries produced by blunt trauma. Ann Surg 1980; 192: 74–77.

20.Reid JDS, Weigelt JA. Forty-three cases of vertebral artery trauma. J Trauma 1988; 28: 1007–1012.

21.Henry AK. Extensile exposure. 2nd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1973; 58–74.

22.Hatzitheofilou C, Demetriades D, et al. Surgical approaches to vertebral artery injuries. Br J Surg 1988; 75: 234–237.

23.Parmley LF, Mattingly TW, Marion WC. Nonpenetrating traumatic injury to the aorta. Circulation 1958; 17: 1086–1101.

24.Mirvis SE, Bidwell JK, et al. Imaging diagnosis of traumatic aortic rupture: a review and experience at a major trauma center. Invest Radiol 1987; 11: 187–196.

25.Mattox KL, Holzman M, et al. Clamp-repair: a safe technique for treatment of blunt injury to the descending thoracic aorta. Ann Thor Surg 1985; 40: 456–463.

26.Verdant A, Cossette R, et al. Acute and chronic traumatic aneurysms of the descending thoracic aorta: a 10-year experience with a single method of aortic shunting. J Trauma 1985; 25: 601–607.

27.Oliver HF Jr, Maher TD, et al. Use of the BioMedicus centrifugal pump in traumatic tears of the thoracic aorta. Ann Thor Surg 1984; 38: 586–591.

28.Johnston RH, Wall MJ Jr, Mattox KL. Innominate artery trauma: a thirty-year experience. J Vasc Surg 1993; 17: 134–139.

29.Graham JM, Feliciano DV, Mattox KL. Management of subclavian vascular injuries. J Trauma 1980; 20: 537–544.

30.Martin RR, Bickell WH, et al. Prospective evaluation of preoperative fluid resuscitation in hypotensive patients with penetrating truncal injury: a preliminary report. J Trauma 1992; 33: 1–9.

31.Veith FJ, Gupta S, Daly V. Technique for occluding the supraceliac aorta through the abdomen. Surg Gynecol Obstet 1980; 151: 427–429.

32.DeLucia A III, Fromm D. Retropancreatic control of the suprarenal aorta. Surg Gynecol Obstet 1988; 166: 475–476.

33.Gupta BK, Khaneja SC, et al. The role of intra-aortic balloon occlusion in penetrating trauma. J Trauma 1989; 29: 861–865.

34.Mattox KL, McCollum WB, et al. Management of upper abdominal vascular trauma. Am J Surg 1974; 128: 823–828.

35.Burch JM, Richardson RJ, et al. Penetrating iliac vascular injuries: recent experience with 233 consecutive patients. J Trauma 1990; 30: 1450–1459.

36.Carroll PR, McAninch JW, et al. Renovascular trauma: risk assessment, surgical management and outcome. J Trauma 1990; 30: 547–552.

37.Brown MF, Graham JM, et al. Renovascular trauma. Am J Surg 1980; 140: 802–806.

38.Accola KD, Feliciano DV, et al. Management of injuries to the superior mesenteric artery. J Trauma 1986; 26: 313–318.

39.Feliciano DV, Burch JM, Graham JM. Abdominal vascular injury. In: Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV, eds. Trauma. Norwalk CT: Appleton & Lange, 1988; 519–536.

40.Graham JM, Mattox KL, Beall AC Jr. Portal venous systern injuries. J Trauma 1978; 18: 419–422.

41.Stone HH, Fabian TC, Turkleson ML. Wounds of the portal venous system. World J Surg 1982; 6: 335–341.

42.Heaney JP, Stanton WK, et al. An improved technique for vascular isolation of the liver: experimental study and case reports. Ann Surg 1966; 163: 237–241.

43.Patcher HL, Spencer FC, et al. The management of juxtahepatic venous injuries without an atriocaval shunt. Surgery 1986; 569–575.

44.Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage: an unresolved problem in the management of complex liver injuries. J Trauma 1990; 30: 163–169.

45.Feliciano DY. Management of traumatic retroperitoneal hematoma. Ann Surg 1990; 211: 109–123.

46.Martin RR, Mattox KL, et al. Advances in treatment of vascular injuries from blunt and penetrating limb trauma. World J Surg 1992; 16: 930–937.

47.Lynch K, Johansen K. Can Doppler pressure measurement replace «exclusion» arteriography in the diagnosis of occult extremity arterial trauma? Ann Surg 1991; 214: 737–741.

48.Itani KMF, Burch JM, et al. Emergency center arteriography. J Trauma 1992; 32: 302–306.

49.Feliciano DV, Accola KD, et al. Extra-anatomic bypass for peripheral arterial injuries. Am J Surg 1989; 158: 506–510.

50.Ledgerwood AM, Lucas CE. Biological dressings for exposed vascular grafts: a reasonable alternative. J Trauma 1975; 15: 567–571.

51.Conkle DM, Richie RE, et al. Surgical treatment of popliteal artery injuries. Arch Surg 1975; 110: 1351–1354.

52.Snyder WH III. Vascular injuries near the knee: an updated series and overview of the problem. Surgery 1982; 91: 502–506.

53.Keeley SB, Snyder WH III, Weigelt JA. Arterial injuries below the knee: fifty-one patients with 82 injuries. J Trauma 1983; 23: 285–290.

54.Matsen FA III. Compartment syndrome: a unified concept. Clin Orthop 1975; 113: 8–14.

55.Gregory RT, Gould RJ, et al. The mangled extremity syndrome (M.E.S.): a severity grading system for multisystem injury ofthe extremity. J Trauma 1985; 25: 1147–1150.

56.Russell WL, Sailors DM, et al. Limb salvage versus traumatic amputation: a decision based on a seven-part predictive index. Ann Surg 1991; 213: 473–480.

57.Johansen K, Daines M, et al. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma 1990; 30: 568–572.

Фасциотомия выполняется для декомпрессии сосудисто-нервных пучков и мышц, заключенных в ригидные костно-фасциальные футляры, с целью предотвращения ишемии и некроза мышц. К ухудшению кровоснабжения мышц и ишемическому повреждению нервов в такой замкнутой системе могут приводить различные патологические состояния. Самое распространенное состояние, которое может потребовать выполнения декомпрессивной фасциотомии, — это операция реваскуляризации, особенно выполняемая в условиях тяжелой острой ишемии конечности или тяжелой сочетанной травмы конечности.

После описания Volkmann в 1881 г. травматической ишемической контрактуры конечности [1] некоторые исследователи также доложили о схожих клинических и патологических данных, развившихся в результате острых артериальных окклюзий [2, 3]. Эти доклады касались преимущественно морфологического описания ишемического повреждения мышц, набухания мышечных волокон, что иногда приводило к фиброзу и, в итоге, к контрактуре [3, 4].

Патогенетический механизм волькманновской контрактуры оставался неясным, хотя исследователь предполагал, что в основе лежит кислородное голодание скелетных мышц. Первая исследовательская работа, описывающая проблему в правильном ключе, была опубликована Jepson в 1926 г. [5]. Экспериментально на собаках он продемонстрировал, что при сжатии конечности может развиться мощный отек мышц. Jepson обнаружил, что дренирование межмышечных пространств при отеке уменьшает степень набухания мышц и позволяет возвратить конечность в прежнее состояние. Его экспериментальные данные позволили предположить, что именно сам внутренний отек вызывает состояние ишемии, из чего он заключил, что дренирование отека является важнейшим необходимым условием для предупреждения некротических изменений и контрактуры.

Jepson объяснил оба патогенетических механизма: повышенное внутрифасциальное давление и способ его снижения. Однако результаты его работы не скоро получили признание и должное применение в клинической практике. О самом раннем клиническом применении фасциотомии при остром массивном тромбозе глубоких вен доложил Dennis в 1945 г. [6]. В том же году Horn описал синдром острой ишемии передней группы мышц голени в их фасциальном футляре [7]. Впоследствии фасциотомия стала применяться как при повреждениях артерий (в условиях и мирного, и военного времени), так и при других сосудистых вмешательствах [8, 9]. Недавние исследования, посвященные роли внутрифасциального давления и необходимости широкой декомпрессии (более одного фасциального футляра), обеспечили лучшее понимание патогенеза фасциального синдрома и его лечения [10, 11].

Клинические и патологические данные

Острая артериальная окклюзия, массивный венозный тромбоз, функциональный синдром передней большеберцовой мышцы, переломы конечности, синдром сдавления и реплантация конечности являются основными состояниями, при которых показано выполнение фасциотомии. В связи с использованием более совершенного и ставшего более доступным огнестрельного оружия все чаще встречаются случаи компрессионного фасциального синдрома без значимых сосудистых повреждений, являющихся следствием тяжелого повреждения мягких тканей.

Артериальная патология, при которой может потребоваться фасциотомия, включает все формы острых артериальных окклюзий: эмболию, острый тромбоз, артериальную реконструкцию