Организация преемственности между поликлиникой и стацио­наром

В повышении качества медицинской помощи населению, интен­сификации использования коечного фонда больниц ведущее значение имеет организация четкой преемственности и взаимодействия в рабо­те амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений. Значи­мость проблемы преемственности между поликлиниками и стациона­рами в обследовании, диагностике и лечении больных тем более воз­растает в условиях реструктуризации лечебно-профилактической по­мощи, повышения роли ее первичного звена, перспективы развития общеврачебной (семейной) практики, придания поликлиникам стату­са центров диагностической, консультативной и специализированной помощи, развития сети отделений интенсивного лечения в амбула­торно-поликлинических условиях и так далее.

К основным показателям, оценивающим уровень преемственно­сти амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров в ока­зании лечебно-профилактической помощи населению, относятся:

— средние сроки ожидания больными плановой госпитализации (в днях по отделениям и нозологическим формам);

— структура отказов в госпитализации больным, направленным амбулаторно-поликлиническими учреждениями': отсутствие мест в стационаре, госпитализация не показана, направлены не по профилю, самоотказы больных и родственников, не­обоснованный отказ со стороны стационара и так далее (в % от общего числа отказов);

— процент расхождения догоспитальных диагнозов с заключительными диагнозами стационаров;

— досуточная летальность больных в стационаре, направленных амбулаторно-поликлиническими учреждениями (АПУ) (про­цент умерших в первые сутки, госпитализированных по на­правлению АПУ, от общего числа умерших в стационаре больных, поступивших по направлению АПУ);

— процент умерших на Дому от общего числа больных, проживающих в районе деятельности АПУ;

— длительность (в днях) предоперационного периода у боль­ных, госпитализированных для проведения плановых хирур­гических операций;

— удельный вес повторной госпитализации в календарном году по нозологическим формам и причинам (в % от общего числа госпитализированных в целом и по отдельным нозологиче­ским формам);

— распределение экстренных больных, направленных в стацио­нар АПУ по срокам госпитализации от начала заболевания (в %): до 6 ч, 7—24 ч, позже 24 ч);

— своевременность направления плановых больных на госпита­лизацию (в % от общего числа плановых больных, направ­ленных на госпитализацию АПУ);

— степень полноты подготовки плановых больных к стационар­ному лечению (полно, неполно — в % от общего числа боль­ных, направленных на госпитализацию АПУ);

• удельный вес необоснованного дублирования обследований больных в стационаре (в % от общего числа больных, обсле­дованных перед госпитализацией в АПУ) и др.

Анализ деятельности стационарных медицинских учреждений

Статистический учет работы стационара проводится по формам, утвержденным Минздравом РФ. В стационарах используются сле­дующие основные учетные формы в соответствии с приказом № 1030 от 04 октября 1980г. «Перечень форм первичной медицинской документации, используемой в стационарных учреждениях»:

1. Статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066/у).

2. Листок учета больных и коечного фонда (форма 007/у).

3. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма 001/у).

4. Протокол (карта) патологоанатомического исследования (фор­ма 013/у).

5. Журнал записи оперативных вмешательств (форма 008/у).

6. Медицинская карта стационарного больного (форма 003/у).

Перечисленные учетные документы содержат информацию, не­обходимую не только для составления годовых отчетов, но и для

оперативного управления деятельностью стационара.

Отчетными документами стационарных медицинских учрежде­ний являются:

1. Сведения о лечебно-профилактическом учреждении (годовой отчет) (ф. 30).

2. Сведения о медицинских кадрах (ф. 17).

3. Сведения о деятельности стационара (ф. 14).

		оценки состояния лечебно-диагностической работы, выявления ее недостатков и положительного опыта
Анализ показателей стационарной медицинской помощи проводится в целях:		оценки ресурсной базы здравоохранения (кадров, оборудования, материально-технического обеспечения, условий для пребывания больных и работы медицинского персонала
		планирования и финансирования деятельности больничных учреждений на последующий период

Анализ деятельности стационара проводится по следующим группам показателей:

1. Обеспеченность, доступность и структура стационарной помощи;

2. Показатели нагрузки персонала;

3. Показатели, относящиеся к использованию коечного фонда;

4. Показатели оценки качества и эффективности стационарной медицинской помощи.

1. Обеспеченность населения стационарной помощью.

1. Число коек на 10 000 населения:

Число среднегодовых коек (по каждому отделению

и больнице в целом)

х 10 000

Среднегодовая численность населения

2. Уровень госпитализации населения (на 1000 жителей):

Число больных, пролеченных в стационаре за год

(по отделению и больнице в целом)

х 1000

Среднегодовая численность населения

3. Уровень госпитализации больных (на 100 зарегистрированных больных соответствующего профиля):

Число больных, пролеченных в стационаре за год

(по каждому отделению)

х 100

Число зарегистрированных больных

соответствующего профиля

5. Структура коечного фонда больницы по профилям отделений (в % к итогу).

6. Число койко-дней госпитализации на 1000 жителей в год:

Число койко-дней, проведенных больными в стационаре

в течение ода (по каждому отделению и больнице в целом)

х 1000

Среднегодовая численность населения

2. Нагрузка медицинского персонала

7. Число коек на одну должность врача (среднего медицинского персонала):

Число коек по отделениям и в больнице в целом

Среднегодовое число занятых должностей врачей (среднего

медицинского персонала) по отделениям и больнице в целом

8. Число пролеченных больных за год на одну должность врача (среднего медицинского персонала):

Число пролеченных больных за год по отделениям и больнице в целом

Среднегодовое число занятых должностей врачей (среднего

медицинского персонала) по отделениям и больнице в целом

3. Использование коечного фонда

9. Среднегодовая занятость койки (среднее число дней работы койки в году):

Число койко-дней, фактически проведенных

больными в стационаре за год

Число среднегодовых коек

10. Средняя длительность пребывания больных в стационаре (в днях):

Число койко-дней, фактически проведенных больными в стационаре

Число лечившихся в стационаре больных

11. Средняя длительность лечения больного в стационаре (в днях):

Число койко-дней, проведенных в стационаре выписанными больными

Число выписанных больных

12. Оборот коек:

Число лечившихся в стационаре больных

Число среднегодовых коек

IV. Оценка качества и эффективности стационарной медицинской помощи

1. Летальность в стационаре (в %):

Число умерших в стационаре

х 100

Число лечившихся в стационаре больных (полусумма

поступивших, выписанных и умерших)

2. Частота расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов (в %):

Частота клинических диагнозов, не подтвержденных при аутопсии

х 100

Общее число патологоанатомических диагнозов

Для оценки деятельности хирургического стационара применяются еще и специальные показатели:

3. Частота послеоперационных осложнений (в %).

4. Послеоперационная летальность (в %).

Стационарзамещающие формы организации медицинской помощи

В условиях высокой ресурсоемкости и недофинансирования стационарной помощи важное значение приобретают новые стационарзамещающие технологии, позволяющие существенно экономить имеющиеся ресурсы без снижения качествамедицинского обслуживания. К таким организационным формам согласно приказа МЗ РФ №438 от 9.12.1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях»относятся:

• дневные стационары на базе амбулаторно-поликлинических учреждений;

• дневные стационары на базе больничных учреждений;

• стационары на дому.

Дневной стационар предназначен для проведения с использованием современных медицинских технологий профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.

Не секрет, что многие больные, находящиеся на стационарном лечении, не нуждаются в круглосуточной медицинской помощи и наблюдении. Специальные исследования показывают, что в условиях дневного стационара могут проходить лечение до 30% терапевтических, 35% неврологических, 10% оториноларингологических и 5% офтальмологических, инфекционных, дерматологических больных, нуждающихся в стационарном лечении.

Коечная мощность и профиль дневного стационара определяются руководителем ЛПУ, в составе которого он создан, с учетом имеющейся инфраструктуры здравоохранения, а также потребности в этом виде помощи. По профилю патологии создаются дневные стационары терапевтические, хирургические (включая травму), акушерско-гинекологические, неврологические, оториноларингологические, офтальмологические, дерматологические и т. д. Если дневной стационар создан в больничном учреждении, койки дневного пребывания в соответствии с профилем являются структурной частью коечного фонда отделения (палаты) и мощность стационара определяется числом коек круглосуточного и дневного пребывания.

Режим работы дневного стационара определяется руководителем ЛПУ с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий – как правило, в 2 смены. Обычно дневной стационар работает ежедневно не менее 10 ч в день при 6-дневной рабочей неделе. В воскресные и праздничные дни стационар не работает.

Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневного стационара оказывается в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных медицинских услуг.

Вопрос по обеспечению питанием больных в дневном стационаре решается органами управления здравоохранением на местном уровне. Обычно, если стационар входит в структуру больничного учреждения, пациенты пользуются двухразовым питанием по действующим нормативам стационара и дополнительно из привлеченных средств (если таковые имеются) предприятий, общественных фондов и т. п. Приготовление пищи осуществляется в пищеблоке лечебного учреждения, в составе которого находится стационар. Контроль за качеством питания возлагается на врача-диетолога и органы Госсанэпиднадзора.

Целью работы дневного стационара является совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности ЛПУ на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

В соответствии с этой целью дневной стационар осуществляет следующие функции:

• проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а также длительно и часто болеющим;

• проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и длительной госпитализации;

• проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения;

• осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин;

• проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса онаправлении на медико-социальную экспертизу.

В структуру дневного стационара могут быть включены:

• палаты, оснащенные необходимым оборудованием иинвентарем (мужские и женские из расчета 4 м² на однукойку);

• процедурный кабинет;

• хирургический кабинет с малой операционной;

• палата интенсивной терапии;

• комната для пребывания медицинского персонала;

• комната для приема пищи больными;

• комната для отдыха больных;

• другие кабинеты по решению руководства ЛПУ.

В среднем общая площадь блока дневного стационара на 10 коек должна составлять не менее 130 м². Для работы дневного стационара могут быть использованы диагностические, лечебные, реабилитационные и другие подразделения ЛПУ, в структуре которого он создан. При организации дневного стационара в составе амбулаторно-поликлинического учреждения следует учитывать его возможности и материально-техническую базу.

Следует отметить, что дневные стационары на базе больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений имеют как общие цели, задачи и функции, так и некоторые различия и индивидуальные преимущества. Так, в условиях дневных стационаров на базе больниц, как правило, возможно проведение более сложных лабораторно-диагностических обследований, проще организовать питание, чем в условиях дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических учреждений. Преимуществом дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических учреждений может быть большая возможность использования широкого комплекса восстановительного лечения и т. д.

Стационары на дому могут быть организованы в составе поликлиник, медико-санитарных частей, городских больниц, поликлинических отделений больниц и диспансеров. Организация стационаров на дому обеспечивает оказание квалифицированной медицинской помощи больным, нуждающимся в стационарном лечении, но не госпитализированным в больницу в силу различных обстоятельств, и в случае, если состояние больного и домашние условия (социальные, материальные, моральные) позволяют организовать уход на дому.

Целью организации стационаров на дому, в зависимости от профиля, является лечение острых форм заболеваний, долечивание и реабилитация хронически больных, медико-социальная помощь престарелым, наблюдение и лечение в домашних условиях лиц, перенесших несложные оперативные вмешательства, и др. Хорошо зарекомендовали себя стационары на дому в педиатрии и гериатрии.

Отбор больных обычно осуществляется по направлению лечащих врачей, заведующим отделением совместно с врачом стационара на дому, режим работы регламентируется руководством ЛПУ. В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными осуществляется дежурными врачами и медсестрами. Стационар на дому обеспечивается специально выделенным автотранспортом.

Организация стационара на дому предполагает ежедневное наблюдение больного врачом, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии (внутривенные, внутримышечные инъекции и т. п.), различных процедур (банки, горчичники и т. д.). При необходимости в комплекс лечения больных включаются физиотерапевтические процедуры, массаж, занятия по лечебной физкультуре и др. Больным в стационаре на дому оказывается консультативная помощь врачами узких специальностей.

Лечение в стационарах на дому не связано с изоляцией, с нарушением микросоциальной адаптации, легче воспринимается больными, экономически выгодно (по некоторым данным, лечение в стационаре на дому в 5 раз дешевле, чем в стационаре круглосуточного пребывания) и в случаях, соответствующих показаниям, по эффективности не уступает лечению в стационаре круглосуточного пребывания.