foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

достоинства, надежду, просоциальное поведение, уменьшить чувство стыда и вины путем связывания травмирующего материала с адаптивными и эстетическими способами выражения.

В арт-терапии задействованы уникальные невербальные и творческие компоненты и более общие терапевтические процессы, которые считаются общепризнанными методами лечения травмы (релаксация, погружение, десенсибилизация, когнитивные интервенции, нарративные техники и отвлечение).

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ

Большинство эмпирических работ по определению эффективности арт-терапии было проведено в области терапии художественным творчеством. Нередко детские рисунки содержат изображения таких деталей: гениталии, отсутствие рук, отсутствие пальцев или голова без тела. Дальнейшие исследования в этой области должны прояснить эти явления.

Нами было обнаружено несколько эмпирических исследований эффективности арт-терапии при лечении последствий травмы. Большинство из них основываются на клинических наблюдениях и анализе отдельных случаев. В исследованиях сообщается о существенном сокращении симптомов ПТСР и других функциональных показателей. Арт-терапия считается полезной для снижения алекситимии, тревожности, диссоциации, депрессии, уменьшения ночных кошмаров, повышения эмоционального контроля, улучшения межличностных отношений, улучшения представлений о своем теле.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Часто выделяют три группы лиц, для которых арт-терапия может быть наиболее полезной: (1) дети, которым часто бывает сложно сосредоточить внимание на абстрактном вербальном обсуждении своих личностных переживаний; вовлечение их в игру — часто единственный и лучший способ доступа к этим переживаниям; (2) травмированные клиенты, испытывающие трудности в вербальном выражении своих чувств; использование невербальных способов выражения позволяет клиентам получить более полный доступ к травматическим воспоминаниям, а затем проработать их более детально; (3) высокоинтеллектуально развитые клиенты, использующие язык абстракций при обсуждении травматического материала; арт-терапевтические методы могут им помочь обойти защитные механизмы избегания. Несмотря на относительно широкое применение арт-терапии, эффективность ее методов не была установлена посредством эмпирических исследований. Тем не менее она

может стать эффективным дополнением лечения при следующих условиях-(1) арт-терапия проводится подготовленным, практикующим в этом направлении специалистом; (2) терапия проводится с разрешения клиента; и (3) терапия проводится в сочетании с другими видами лечения. Источник терапевтической эффективности арт-терапии при лечении ПТСР не был определен и, вероятно может заключаться в сочетании общих психологических процессов (таких как вскрывающая терапия, релаксация и когнитивная переработка) и специфических невербальных и творческих элементов.

В настоящее время нет достаточных свидетельств влияния арт-терапии на ПТСР, коморбидные расстройства или связанные с ними разрушающие симптомы. Нет и доказательств рентабельности этих методов.

1.Признание, обоснование и развитие арт-терапии при лечении психологической травмы обусловлено усложнением эмпирических запросов, ее эффективность проверяется с помощью исследований с применением контрольных групп и рандомизированного распределения.

2.Специально разработанные для лечения ПТСР методы арт-терапии могли бы усилить эффект терапевтического воздействия по сравнению с применением неспецифических подходов. Рекомендуется разработка таких видов лечения.

3.Необходимо уделить внимание возможным противопоказаниям (которые могут быть обусловлены некоторыми личностными особенностями клиентов, специфическими симптомами либо стадией лечения).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Cohen В., Сох С. (1995). Telling without talking: Art as a window into the world of multiple

personality. New York: Norton. Dayton T. (1997). Heartwounds: The impact of unresolved trauma and grief on relationships.

Deerfield Beach, FL: Health Communication. Feldman S.Johnson D., Ollayos M. (1994). The use of writing in the treatment of PTSD.

In J. Sommer, M. Williams (Eds.), The handbook of post-traumatic therapy

(pp. 366-385). Westport, CT: Greenwood Press. Johnson D. (1987). The role of the creative arts therapies in the diagnosis and treatment

of psychological trauma. Arts in Psychotherapy, 14, 7-14. Kaufman В., WohlA. (1992). Casualties of childhood: A developmental perspective on sexual

abuse using projective drawings. New York: Brunner/Mazel. Malchiodi С (1990). Breaking the silence: Art therapy with children from violent homes.

New York: Brunner/Mazel.

27

Заключение и выводы

Арье У. Шалев, , Эдна Б. Фоа, Теренс М. Кин В этой книге мы сделали попытку представить результаты критического обзора существующих

подходов к лечению посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Каждую главу мы посвятили рассмотрению отдельного подхода, оставив в стороне важный с точки зрения клинической практики вопрос о том, каким образом нужно подбирать подходящий для конкретного пациента метод или совокупность методов лечения. В руководствах по применению тех или иных методов лечения затрагиваются вопросы их эмпирического обоснования, однако эмпирические данные по сочетанию разных подходов при лечении ПТСР крайне скудны и носят по большей части описательный характер. Также очень мало выполнено исследований по систематическому сравнению разных модальностей лечения (см., напр.: Brom et al., 1989; Foa et al., 1991).

Несмотря на нехватку эмпирических исследований, пациентам с ПТСР часто назначают сочетание разных форм терапии (например, психофармакотерапию и одну из разновидностей психотерапии). Поскольку для ПТСР (в отличие от некоторых других психических расстройств) пока не найден такой метод лечения, который давал бы гарантированный положительный эффект, вопрос о пользе сочетания, иерархии и интеграции различных способов лечения весьма значим.

ПТСР, можно сказать, является относительно «новым» расстройством, поэтому получение знаний об эффективности сочетания и интеграции разных подходов к его лечению является, скорее всего, вопросом времени. Однако следует отметить, что и в отношении других, более известных

расстройств (например, депрессии, обсессивно-компульсивных и панических расстройств) выполнено очень мало работ, исследующих комбинированные методы лечения. Причина такого положения вещей заключается не только в своеобразии теоретических или коммерческих интересов но и в том, что исследования комбинированной терапии, проводимые с соблюдением всех требований, предъявляемых к экспериментальным работам, являются сложными, дорогостоящими и требующими очень большого числа испытуемых.

Кроме того, такие исследования не всегда позволяют сделать какие бы то ни было однозначные выводы. В качестве иллюстрации можно привести результаты комплексного исследования по лечению депрессии, выполненного Национальным институтом психического здоровья (NIMH) (Imber et al., 1990). В ходе исследования проводилось сопоставление двух форм психотерапии — когнитивной и интерперсональной — с фармакологической терапией, а также с эффектом, полученным от применения плацебо. Было показано, что значимость фактора индивидуальных характеристик пациентов и особенностей их расстройства для эффективности лечения сопоставима со значимостью фактора избранного метода лечения (Elkin et al., 1989). Еще одной исследовательской проблемой является множественность способов сочетания определенных видов лечения, что означает практически бесконечное количество комбинаций, которые необходимо подвергнуть эмпирической проверке. Например, при сопоставлении эффекта сочетания когнитивно-бихевиоральной психотерапии и психофармакотерапии, с одной стороны, и применения только когнитивно-бихевиоральной психотерапии — с другой, при лечении обсессивно-ком-пульсивного расстройства не было обнаружено преимущества первого метода, в основном благодаря тому, что психофармакотерапия и психотерапия применялись параллельно, а не последовательно (Kozak et al., 2000). Как показывает данный пример, сочетание различных техник в ходе лечения требует от клинициста определенного мастерства.

Однако на практике реализация такого «мастерства» имеет множество ограничений. Очевидно, что далеко не все клиницисты компетентны в нескольких видах лечения: психологи не могут назначать лекарственные средства, а психиатры не обязаны иметь глубокие знания по когнитивнобихевиоральной терапии. Помимо этого, не все пациенты хотят или имеют возможность проходить лечение, сочетающее несколько видов терапии. Важно отметить, что каждый случай ПТСР, как, впрочем, и любого другого психического расстройства, своеобразен и уникален, требует гибкого подхода и внесения определенных корректив в процедуру лечения. Смысл вышесказанного самым точным образом можно выразить такой фразой: «Наука строится на обобщениях, в то время как жизнь — это всегда что-то конкрет-

431

ное». Поэтому, когда в различных главах этой книги мы обсуждали те или иные методы лечения, мы говорили не о каком-то отвлеченном заболевании, называемом ПТСР, не о ПТСР вообще, а об определенных больных или группах больных, столкнувшихся с определенными жизненными обстоятельствами, имеющих собственную историю болезни и т.д.

ВОПРОСЫ, РАССМАТРИВАЕМЫЕ В ЭТОЙ ГЛАВЕ

•Как выбирать метод лечения?

•Чего ожидать от лечения и как поставить реалистичные цели?

•Каким образом можно сочетать различные терапевтические техники?

•Каким образом учитывать клиническую картину болезни и комор-бидные заболевания?

•Сколько времени должно продолжаться лечение? В каких случаях проводить дополнительные сессии? Когда необходимо последующее наблюдение?

•Существуют ли такие черты ПТСР, которые требуют специального внимания вне зависимости от выбранной процедуры лечения?

В этой заключительной главе мы приводим обзор, который позволит составить общее представление о содержании предыдущих глав. Здесь же мы обобщим сведения, которые могли бы помочь клиницистам в оптимизации лечения конкретного пациента, страдающего ПТСР. Затем мы остановимся на перечисленных выше вопросах. Однако начнем мы с обобщения предшествующего материала, а также с ответа на те вопросы, которые остались открытыми.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Главный вывод, который следует из всей книги, касается необходимости более интенсивной исследовательской работы в данной области. Как следует из большинства глав настоящего руководства, данные эмпирических исследований, которыми мы располагаем к настоящему времени, не позволяют прийти к однозначному заключению об эффективности того или иного метода лечения. Поэтому практические советы, представленные в настоящей книге, основаны на опыте клинической работы, мнении экспертов и часто носят рекомендательный характер. Между тем недостаток данных,

подтверждающих эффективность того или иного метода, неследует интерпретировать в негативном ключе (т.е. как свидетельство неэффективности данного метода), поэтому специалисты, читающие эту книгу, не должны думать, что их пациентам могут помочь только те методы, которые подверглись всестороннему тщательному исследованию. Конечно же, дефицит информации, характеризующей метод, ограничивает наши возможности по его применению. Однако нужно иметь в виду, что недостаточная иссле-дованность метода означает только то, что мы мало о нем знаем, а не то что он неэффективен.

Второй важный момент состоит в том, что большинство применяющихся для лечения ПТСР и описанных в этой книге методов не разрабатывались специально для лечения ПТСР, а базируются на теориях, принципах и данных, приложимых в равной степени ко всем психическим заболеваниям. При необходимости выбора соответствующего способа лечения из числа нескольких возможных клиницисты должны опираться в первую очередь на имеющиеся у них диагностические, а также терапевтические знания и навыки. Лечение ПТСР, таким образом,

может осуществляться исключительно квалифицированными клиницистами.

Наконец, как отмечалось во введении, лечение должно предваряться детальным обследованием и постановкой диагноза. Применительно к ПТСР это означает следующее:

1)проведение диагностики ПТСР и коморбидных расстройств;

2)определение наиболее волнующих пацента проблем, которые могут быть (а могут и не быть) симптомами ПТСР (например, развод, насилие, депрессия);

3)оценка ситуации пациента: ресурсов (например, отсутствие жилищных проблем, неурядиц в семье и на работе) и негативных аспектов (бедность, различные виды злоупотребления/зависимости и пр.) ;

4)оценка мотивации пациента и имеющихся у него возможностей для прохождения курса лечения с помощью определенного вида терапии, в том числе для соблюдения специфических требований (например, в когнитивно-бихевиоральной терапии — необходимость работать над домашними заданиями; при лекарственной терапии — необходимость придерживаться режима приема лекарств). Вообще добросовестное выполнение установленных предписаний пациентами

— это первая и во многом решающая ступень на пути к выздоровлению.

433

ОБЗОР ГЛАВ Интервенции в острых посттравматических состояниях и дебрифинг

Разнообразные виды ранних интервенций применяются при работе с пациентами, перенесшими в недавнем прошлом опыт травматизации. В данной главе затрагивается только один вид лечения — это психологический дебрифинг (ПД). Имеющиеся эмпирические данные свидетельствуют в пользу того, что дебрифинг не позволяет уменьшить риск возникновения или тяжесть посттравматической симптоматики, которая регистрируется по прошествии от нескольких месяцев до года с момента травматизации. Однако это не означает, что оказание лечебной помощи непосредственно после психотравмирующего события бесполезно. Исследования показали эффективность оказания срочной лечебной помощи следующим группам пострадавших: военнослужащим со стрессовыми реакциями, связанными с участием в боевых действиях, в прифронтовых условиях (Solomon, Benbenishty, 1986); пострадавшим от дорожно-транспортных происшествий (Bryant et al., 1998); а также женщинам, подвергшимся нападению. Некоторые способы раннего вмешательства могут оказаться полезными, тогда как другие не приносят ожидаемого результата.

Важно отметить, что ПД зачастую применяется при работе с группами лиц, перенесших травму, но которым не поставлен формальный диагноз ПТСР, а также порой в неоднородных группах, состоящих из пациентов с разным уровнем дистресса. Следовательно, остается открытым вопрос, следует ли применять превентивные методы лечения для всех лиц, подвергшихся травматизации, или же только для тех, у кого распознаны симптомы (или нарушение функционирования). Другие вопросы, на которые до сих пор не получено ответа, состоят в следующем: (1) Может ли единичная и краткая «неотложная» интервенция оказаться настолько эффективной, что сведет на нет действие всех причинных факторов возникновения ПТСР? (2) Каково оптимальное время проведения превентивного вмешательства? (3) Должно ли быть это вмешательство по своей сути клиническим или оно должно быть направлено на ситуационные и социальные стрессоры, начинающие действовать, вскоре после травмы (например, переструктурирование воспоминаний, неуверенность, боль, отвергающие установки по отношению к другим)?

Выводы о неэффективности ПД как интервенции при остром посттравматическом состоянии, видимо, являются преждевременными, так как в настоящий момент проведено мало исследований этого метода в контролируемых условиях и осталось большое число нерешенных вопросов. Даже если последующие исследования подтвердят эти гипотезы и покажут, что ПД

434

действительно не дает позитивных сдвигов ни в отношении риска возникновения, ни в отношении степени тяжести ПТСР, все же следует быть осторожным в выводах относительно практической пользы данного метода. Как было показано в ряде исследований, подавляющее большинство людей, прошедших курс ПД, отмечали, что данная интервенция помогла им восстановиться после посттравматического дистресса. Поскольку у большинства людей, перенесших психическую травму, ПТСР впоследствии не развивается, одна из гипотез состоит в том, что ПД действительно является очень полезным для перенесших травму лиц, но лишь в тех случаях, когда отсутствует высокий риск развития ПТСР. Таким образом, насколько эффективен ПД, в каких случаях он может применяться, каких результатов лечения при этом можно ожидать и предотвращает ли он возможность развития ПТСР в будущем — все эти вопросы являются предметом дискуссий.

Когнитивно-бихевиоральная терапия

Разнообразные формы бихевиоральной, когнитивной и когнитивно-бихе-виоральной техник (КБТ) являются наиболее изученными интервенциями при лечении ПТСР. Розенбаум и его коллеги (см. главы 4 и 16) пришли к выводу о высокой эффективности КБТ. Однако не всем пациентам лечение с помощью КБТ приносит пользу и, кроме того, до сих пор непонятно, от каких факторов зависит успех лечения. Во-первых, как и в случае любого другого лечения, терапевт должен свободно владеть различными техниками, объединенными общей рубрикой «когнитивно-бихевиоральная терапия», при этом некоторые интервенции (например, когнитивная терапия) предполагают овладение более сложными навыками, чем другие (например, релаксация). Во-вторых, лечение предъявляет свои требования как к терапевту, так и к пациенту. От последнего требуется дисциплина и концентрация внимания на соответствующих цели лечения интервенциях, умение не отвлекаться на второстепенные вопросы. В-третьих, пациент должен обладать мотивацией к лечению и быть в состоянии соблюдать соответствующие правила, в том числе выполнять обязательные задания как на сессиях, так и дома. Большинство исследований проводится в специальных клиниках, где работают высококвалифицированные специалисты, имеющие богатый опыт в создании у пациентов мотивации следовать регламенту лечения. Фоа и ее коллеги изучают успешность обучения навыкам вскрывающей и когнитивной терапии работников районных клиник, в которых проводится лечение женщин, пострадавших от насилия. Предварительные результаты обнадеживают: после двух недель интенсивного обучения консультанты этих клиник достигли результатов, сопоставимых с результатами работы экспертов. Следует, однако, отметить, что на протяжении всего исследования

435

консультанты из районных клиник регулярно проходили супервизию у экспертов в области КБТ. Важно отметить, что до того, как пациенту будет назначена КБТ (или любой другой вид терапии), необходимо внимательно оценить шансы возникновения суицидальных попыток. Если такой шанс реально существует, пациент должен предварительно пройти курс медикаментозного лечения (или быть направлен на краткосрочную госпитализацию). Аналогично, если у пациентов имеются серьезные личностные проблемы, то иногда следует уделить внимание именно этим проблемам, прежде чем приступать к работе с посттравматической симптоматикой. Это означает, что одним пациентам КБТ может быть назначена сразу, тогда как другим требуется составление общего плана лечения, в котором КБТ является только компонентом терапии.

Несмотря на то, что имеется несколько работ, в которых сопоставляется эффективность ряда специфических техник КБТ (например, когнитивной и вскрывающей терапии) и их комбинаций, исследования эффективности сочетания КБТ с другими видами лечения (например, фармакотерапией, супружеской терапией и пр.) не проводились. В большинстве исследований отслеживался относительно краткосрочный эффект терапии (до 1 года); наличие более длительного эффекта от применения КБТ для пациентов с ПТСР еще не доказано. Мы еще не знаем, нуждаются ли пациенты в дополнительных сессиях для того, чтобы закрепить достигнутый за время лечения результат на период, превышающий 1 год. Также неясно, каков относительный вклад каждого из компонентов, составляющих КБТ, в успешность процесса лечения. В этой связи мы не можем сказать, в какой мере в процессе работы с ПТСР следует сосредоточить свое внимание на воспоминаниях травматических событий (работа с образами, повторяющимися переживаниями), а в какой — на их последствиях (например, избегании и негативной самооценке). Наконец, как показали исследования на выборке мужчин-ветеранов боевых действий, вскрывающая терапия дает весьма небольшой эффект по сравнению с применением этого вида терапии в лечении женщин, ставших жертвами сексуального насилия. Является ли данное обстоятельство следствием половых различий, различий характера травмы (боевая — в первом случае, сексуальная — во втором) или же это связано со степенью тяжести ПТСР и коморбидных расстройств? Мы пока не располагаем ответами на эти вопросы, поскольку нам мало известно о факторах, определяющих успех лечения. Тем не менее такие знания необходимы для клинического сопровождения пациентов и реализации плана лечения.

Важно отметить, что, в соответствии с правилами проведения КБТ, терапевты постоянно отслеживают и оценивают изменения состояния пациента, происходящие в процессе лечения (например, при регулярной субъективной оценке пациентом уровня испытываемого им дистресса в ходе

436

вскрывающей терапии, при проверке домашних дневников в ходе когнитивной терапии). Наши знания, касающиеся разнообразных способов лечения только выиграют, если такая практика, принятая в КБТ, будет воспринята и специалистами, практикующими другие виды терапии.

Психофармакотерапия

В ходе исследований были выявлены препараты, главным образом антидепрессанты, способствующие значительному снижению выраженности посттравматической симптоматики. Относительно других классов лекарств, таких, как антиадренергетики, антиконвульсанты, новое поколение антипсихотиков, а также лекарств, нормализующих нейропептидные компоненты человеческих реакций на стресс, работы по проверке еще только планируются, поэтому вопрос их эффективности остается открытым. Методы психофармакотерапии ПТСР, как и большинства других тревожных расстройств, позволяют контролировать проявления отдельных симптомов, при этом однозначные данные о влиянии лекарственных средств на течение этого расстройства в целом отсутствуют. В этом смысле надежды на полное восстановление функционирования в результате применения методов психофармакотерапии, согласно недавним исследованиям, не оправдываются, хотя можно говорить о ремиссии. Однако психофармакотерапия может открыть путь для психотерапии или оказания социальной помощи, которые позволят пациенту улучшить свое функционирование (например, изменив поведение избегания). Также замечено, что препараты, традиционно рекомендуемые в качестве первоочередных способов лечения ПТСР, — ингибиторы селективного обратного захвата серотонина — имеют и другие сферы применения (депрессия, обсессивно-компульсивные расстройства, панические расстройства, нарушения питания и пр.). Поэтому перечисленные выше лекарственные средства скорее следует называть «нейромодуля-торами», а не «антидепрессантами».

Среди вопросов, которые касаются лекарственного лечения ПТСР и остаются открытыми, можно выделить следующие. Как относиться к такому явлению, как резистентность к лечению? Будет ли метод наращивания дозы (по аналогии с тем, как это практикуется при резистентной депрессии) эффективен в случае ПТСР? Другой важный вопрос — это закрепление результата, достигнутого в процессе лечения на длительное время. Существует множество примеров того, что пациенты, страдающие ПТСР, продолжают принимать лекарственные препараты, которые были им прописаны много лет назад. Данное замечание в особенности справедливо в отношении снотворных средств и транквилизаторов. Должны проводиться исследования рецидивов, связанных с отменой психофармакотерапии при лечении пациентов с ПТСР; таковые успешно выполняются в отношении других психи-