foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

Таблица 11.1. Перечень для выбора интервенций психосоциальной реабилитации пациентов с ПТСР

(, Психосоциальное просвещение. Если клиент и клиницист приходят к выводу, что клиент недостаточно информирован о здоровом образе жизни и склонен к поведению, представляющему угрозу для его здоровья (например, ПТСР, злоупотребление химическими веществами), применяют техники психосоциального просвещения.

2.Развитие навыков самостоятельной жизни. Если клиент и клиницист приходят к выводу,

что клиент с ПТСР не может в полной мере заботиться о себе сам и жить независимо от посторонней помощи, применяют методы развития навыков самостоятельной жизни и независимости.

3.Обеспечение благоприятных жилищных условий. Если клиент и клиницист приходят к выводу, что клиент с ПТСР не имеет надежного, доступного, постоянного жилья, которое необходимо и для достижения целей лечения, клиенту оказывается помощь в обеспечении необходимых жилищных условий.

4.Тренинг семейных взаимоотношений. Если клиент и клиницист приходят к выводу, что семья клиента недостаточно поддерживает его и/или недостаточно осведомлена об особенностях лечения ПТСР, рекомендуются развитие навыков взаимодействия в семье и работа с семьей пациента.

5.Развитие социальных навыков. Если клиент и клиницист приходят к выводу, что клиент с ПТСР недостаточно социально активен (принимает недостаточное участие в социальной жизни), применяют тренинг социальных навыков.

6.Профессиональная реабилитация. Если клиент и клиницист приходят к выводу, что клиент с ПТСР не имеет работы с уровнем оплаты, позволяющим ему реализовывать свои профессиональные навыки, применяют интервенции по профессиональной реабилитации.

7.Создание индивидуализированной программы оказания пациенту комплексной социальнопсихологической и психиатрической помощи осуществляется в том случае, когда клиент и клиницист согласны с тем, что клиент с ПТСР не способен самостоятельно идентифицировать свои трудности или следовать амбулаторному плану лечения, включающему перечисленные методы.

лечения и в оценке его прогресса. С помощью перечисленных ниже методов (на основе перечня для определения применимости интервенций психосоциальной реабилитации, предложенного Администрацией здоровья ветеранов (Penk, Losonzcy, 1997), можно определить, какой из методов (или их сочетание) следует использовать при лечении ПТСР.

Клиницистам следует помнить о том, что работа по психосоциальной реабилитации все чаще проводится в условиях амбулаторного лечения, поэтому крайне важно, чтобы клиент и клиницист совместно определили, готов ли первый с медицинской и психиатрической точки зрения начать курс психосоциальной реабилитации. Кроме того, перечень методов психосоциальной реабилитации должен применяться с учетом показателей желания клиента (т. е. его «готовности») и его возможностей (т.е. когнитивного статуса, памяти, рассудительности и т.д.), так как от них также зависит приобретение новых навыков. Наконец, эффективность психосоциальной

реабилитации зависит и от степени овладения новыми навыками, что подчеркивает значимость практической деятельности как центрального фактора в этом процессе. Клиенты и клиницисты могут столкнуться с необходимостью перестроить и адаптировать техники психосоциальной реабилитации таким образом, чтобы они позволяли получить доступ к невербальным эмоциональным переживаниям и специально фокусировались на приобретении клиентом новых навыков для совладания с симптомами ПТСР.

276

Что сообщается в литературе по поводу методов психосоциальной реабилитации? Рекомендации, представленные здесь, основаны на ключевых публикациях, которые содержат детальные описания таких техник и сведения об их преимуществах и недостатках. Техники психосоциальной реабилитации могут использоваться как дополнение к другим формам лечения, описанным в данной книге, или независимо от них. По мере того как пациент с ПТСР переходит с одной стадии восстановления на другую, применяются различные техники в зависимости от его «готовности» и уровня интенсивности используемых методов психосоциальной реабилитации. Выбор данных техник традиционно напрямую связывают с тем, на какой стадии восстановления находится пациент (Wang et al., 1996).

МЕТОДЫ, ОПИСАННЫЕ В ПУБЛИКАЦИЯХ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ОБЗОР

Источниками описаний методов психосоциальной реабилитации являются вышеперечисленные стандарты (см., напр.: IAPRS, 1994;JCAHO, 1993; CARF, 1998; Учебное руководство VHA). Обзор соответствующих исследований был проведен Фредом Лернером (Fred Lerner, DLS), в рамках программы PILOTS в Национальном Центре ПТСР (Медицинский центр Вермонта). Программа PILOTS классифицирует исследования ПТСР по типам лечения/реабилитации, по индивидуальным особенностям рассматриваемых случаев и по результатам лечения.

Кроме этого, данная глава не была бы написана без помощи клиницистов Администрации ветеранов (VA), сотрудников центра «Берч энд Дэвис», расположенного в Сильвер Спринг, штат Мэриленд, которые провели оценку техник психосоциальной реабилитации и разработали алгоритмы для работы с пациентами. В результате этого сотрудничества под руководством Вальтера Пенка и Миклоса Лосонжи (Penk, Losonzcy, 1997) был разработан модуль психосоциальной реабилитации, который и послужил основой как для публикаций, рассмотренных здесь, так и для описаний техник и критериев их использования (см. разработанное Администрацией по здоровью ветеранов «Клиническое руководство по работе с лицами, страдающими от тяжелого депрессивного расстройства, посттравматического стрессового расстройства и злоупотребления химическими веществами» (Horvath, 1997a) и «Клиническое руководство по лечению лиц, страдающих психозом» Томаса Хорвата, доктора медицинских наук, ведущего консультанта группы стратегического планирования по психическому здоровью Управления администрации по здоровью ветеранов, Вашингтон (Horvath, 1997b).

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Одним из преимуществ методов психосоциальной реабилитации, которые могут применяться и в совокупности с другими терапевтическими техниками, является то, что они позволяют детально и структурированно анализировать воспоминания о травме, апеллируя при этом скорее к эмоциям, чем к рациональным объяснениям. Рассматриваемые методы психосоциальной реабилитации в первую очередь включают интервенции, которые фокусируются на формировании у клиента ощущения безопасности и редукции поведения, причиняющего вред; затем следуют интервенции по развитию навыков эффективного совладания, которые необходимы для адекватного функционирования в обществе, и далее на континууме услуг психосоциальной реабилитации располагаются методы (т.е. создание индивидуализированных программ оказания пациенту комплексной помощи), которые обеспечивают координацию и последовательное применение техник психосоциальной реабилитации.

Оздоровительные и образовательные методы психосоциальной реабилитации

Когда клиент и клиницист приходят к выводу, что клиент достаточно стабилен, осознает, что хочет и способен получить информацию о ПТСР и его лечении, то клиницист направляет его в соответствующие службы психосоциальной реабилитации. Таким образом, клиент получает возможность приобрести знания по следующим направлениям: диагноз и природа ПТСР; ожидаемые результаты лечения и значимость соблюдения режима лечения и реабилитации; информация о медикаментах, используемых при лечении ПТСР (цели использования, преимущества, возможный риск, дозировка и другие предписания); информация относительно других форм психосоциальной и поведенческой терапии; программы социализации (развития социальных навыков); тренинги при двойных диагнозах; программы по профессиональной реабилитации (такие, как помощь в нахождении временного или постоянного места работы). В случае, если клиент с ПТСР и клиницист приходят к выводу, что клиент продолжает совершать поступки, представляющие угрозу его здоровью (такие, как злоупотребление химическими веществами), а также если он способен участвовать в образовательном процессе, включающем развитие навыков по поддержанию и улучшению здоровья, к плану лечения ПТСР могут быть добавлены техники, направленные на психологическое просвещение клиента в области физического здоровья (см., напр.: Allen et al., 1997). Несмотря на недостаток оздоровительных и образовательных программ, предназначенных специально для людей с ПТСР, существуют эквивалентные

278

техники психосоциальной реабилитации, разработанные для клиентов с хроническими психическими расстройствами, например, для страдающих шизофренией. Клинические исследования пациентов, больных шизофренией многие из которых также были травмированы, могут служить основой при разработке методов лечения ПТСР (см.: Atkinson et al, 1996; Eckman et al 1992; Goldman, Quinn, 1988; Halford et al., 1995; Kelly, Scott, 1990; MacPhersorl et al., 1996; Runder et al., 1994).

Другие формы методов психологического просвещения включают в себя информирование пациента о последствиях употребления наркотиков, здоровом образе жизни, возможных рецидивах расстройства (Marlatt, Gordon 1985; Nowinski et al., 1994); о болезнях, передающихся половым путем (Cates Graham, 1993; Goisman et al., 1991; Kalichman et al, 1995; Marlow et al., 1994); об отказе от курения (Американская психиатрическая ассоциация, 1996); о диете и физических упражнениях (Byrne et al., 1994; McDougall, 1992).

В качестве примера методик психологического просвещения можно назвать несколько пособий по самопомощи при ПТСР, не прошедших, однако проверки эффективности: «Посттравматическое стрессовое расстройство: руководство для пострадавших по выздоровлению и восстановлению» (Flan-nery, 1992), а также более современную разработку Флэннери (Flannery, 1998) по оказанию помощи специалистам здравоохранения, пострадавшим от нападения своих пациентов; публикацию Матсакиса «"Я не могу справиться с этим": руководство по лечению травмы» (Matsakis, 1996). Клиенты и клиницисты подтверждают эффективность подобных образовательных услуг по самопомощи. В дополнение к общим методам психологического просвещения существуют некоторые подходы, предназначенные специально для лечения ПТСР Заслуживают внимания работа Бэсса и Дэвиса «Смелость лечить: руководство для женщин, перенесших насилие в детстве» (Bass, Davis, 1988), публикация Митчела и Брейя «Стресс у работников аварийно-спасательных служб: руководство по поддержанию здоровья и сохранению профессиональной пригодности у персонала аварийно-спасательных служб» (Mitchell, Bray, 1990), а также статья Харриса «Восстановление от травмы и обретение уверенности: руководство для клинициста по групповой работе с женщинами» (Harris, 1998).

Примером того, как подобные книги самопомощи могут быть валидизи-рованы, может служить недавнее исследование, сравнивающее занятия аэробикой, лечение кломипрамином и плацебоэффект при лечении панического расстройства (Broocks et al., 1998). Выборка была произвольно разделена на две группы: 1) занимающиеся аэробикой; 2) принимающие кломипрамин либо плацебо. Если действие кломипрамина было связано с более значительным улучшением по ряду поведенческих показателей и с изменениями в установках, то субъекты, занимавшиеся аэробикой, достигли значительно лучших результатов, чем принимавшие плацебо, и почти совпали по результатам

с теми, кто принимал кломипрамин. Исследователи заключили: «По нашим сведениям, это первое рандомизированное исследование с применением плацебо, целью которого было изучение воздействия занятий аэробикой па паническое расстройство (с агорафобией или без нее), согласно критериям классификации DSM-IH-R или МКБ -10 (Broocks et al., 1998, p. 604). В этом новаторском исследовании получены данные по использованию методов психологического просвещения, которые могут применяться для лиц с ПТСР. Одновременно оно показывает, что дополнение техник психосоциальной реабилитации, например, физическими упражнениями помогает достигнуть положительных результатов при адаптации в семье или обществе.

Развитие навыков самопомощи и независимости

Когда клиент и клиницист приходят к выводу, что клиент с ПТСР не имеет достаточных навыков самообслуживания/самопомощи, необходимых для поддержания нормального ритма жизни дома или в обществе, или если клиент не может достичь ожидаемого уровня независимости в плане социального и личного функционирования, могут быть применены техники по развитию навыков самостоятельной жизни. Клиенты идентифицируют эти проблемы и ставят в этих случаях перед собой такие цели, как адекватная забота о себе и личная гигиена, обращение с деньгами, самостоятельное посещение магазинов, приготовление пищи, пользование транспортом, соблюдение режима принятия лекарств, планирование своего времени, а также организация досуга и отдыха. Методы лечения, описанные в пособиях, направленных на развитие навыков самостоятельной жизни, детально разработаны для лиц с шизофреническими расстройствами, а их эффективность была подтверждена эмпирическим путем (напр.: Ayllon, Azrin, 1968; Falloon, 1999; Liberman et al., 1993).

В настоящее время актуально проведение исследований для проверки гипотез о том, что подобные техники психосоциальной реабилитации действительно смягчают проблемы и распространяются на симптомы избегания и «выученной беспомощности», связанные с ПТСР. Учитывая положительное воздействие техник по развитию навыков независимой жизни на состояние клиентов с различными психическими расстройствами (Halford et al, 1995), настоятельно рекомендуют разработку и эмпирическую проверку эффективности моделей, направленных на лечение ПТСР. Существующие модели по развитию навыков самостоятельной жизни, разработанные для других Психических расстройств, могут быть легко адаптированы и для лечения ключевых симптомов ПТСР в соответствии с общим теоретическим положением 0 том, что «пациенты должны активно включаться в такие виды деятельности, Которые позволят почувствовать себя успешными и способными получать Удовольствие» (van der Kolk et al, 1996, p. 433).

280

Обеспечение благоприятных жилищных условий

Жилищные проблемы клиента с ПТСР могут оказывать значимое влияние на процесс его реабилитации. Двумя основными вариантами таких проблем могут быть следующие: клиент может быть бездомным или, даже если он не бездомный, он может быть полностью неудовлетворен настоящими условиями своего проживания, или у него могут быть значительные проблемы в приобретении безопасного, качественного, доступного и спокойного жилья. Любая подобная проблема может повлиять на излечение и требует особого внимания (см., напр.: Schutt, 1996; Schutt, Garrett, 1992).

Кроме этого, трудности в сохранении нормальных жилищных условий могут быть связаны с симптомами ПТСР (например, бездомность может быть по крайней мере косвенным результатом симптомов избегания, приводящих к нарушениям в социальном функционировании). Основываясь на информации о том, что почти треть всех бездомных в стране — это бывшие участники военных действий, некоторые исследователи предположили, что причина бездомности может быть связана с ПТСР. Большинство интервенций по улучшению жилищных условий включают в себя направление клиента к другим специалистам с целью решения проблемы с жильем. Однако такая «переадресация» клиента часто ведет к фрагментации процесса реабилитации и снижает возможности интеграции усилий по решению проблемы бездомности с другими формами реабилитации. Решение жилищных проблем может быть ускорено, если клиент и клиницист объединяют процесс лечения ПТСР с работой по обеспечению благоприятных жилищных условий. Более того, решение часто сопутствующей проблемы злоупотребления химическими веществами может быть объединено с интервенциями по обеспечению благоприятных жилищных условий в тех случаях, когда бездомность связана с ПТСР (см., напр.: Goldfinger et al., 1999).

Клиницисты, занимающиеся лечением пациентов с ПТСР (особенно тех из них, для кого проблема бездомности стоит особенно остро или у кого нет достаточных денежных ресурсов), часто сталкиваются с необходимостью учитывать такие проблемы. Клиницисту приходится решить, влияет ли отсутствие благоприятных жилищных условий на ПТСР, и если влияет, проследить эту взаимосвязь. Другой вопрос заключается в том, как следует планировать процесс реабилитации для лиц с ПТСР, которые имеют жилищную проблему В таких случаях клиницисты не только должны знать пути решения жилищных проблем своих пациентов, но и уметь совмещать лечение ПТСР с оказанием услуг по обеспечению жильем.

Велика вероятность того, что некоторые испытуемые, принявшие участие в контролируемых исследованиях программ по улучшению жилищных условий, страдали ПТСР, а также многими другими расстройствами, например-

281

сопутствующим злоупотреблением химическими веществами. Рост числа публикаций по данной проблематике, включая данные о положительном воздействии таких методов на людей с другими формами психических расстройств, эмпирически показывает, что специальные формы помощи в решении жилищных проблем, — и особенно те из них, которые осуществляют комплексный индивидуальный подход или направляют клиента в специализированные клинические учреждения, — являются более эффективными, чем стандартное решение проблемы бездомности

— путем предоставления отдельной комнаты, но без проведения других форм реабилитации или разработки индивидуализированной программы комплексной помощи; путем поселения в приют без других форм поддержки (см., напр.: Goldfinger et al., 1997).

Более эффективными формами решения жилищных проблем считаются те, при которых работа специализированных клинических служб объединяется с усилиями медперсонала по стимулированию человека к жизни в обществе (см., напр.: Goldfinger etal., 1997; Schutt, Garrett, 1992). Исследования, проведенные в Вэст Хейвене, штат Коннектикут, в Северо-восточном центре оценки программ (NEPEC) Медицинского центра администрации ветеранов, эмпирически доказывают эффективность таких клинических услуг для людей, страдающих ПТСР и другими расстройствами, интегрируют интервенции по решению жилищных проблем с лечением (см.,

напр.: Rosenheck, Seibyl, 1998).

Техники психосоциальной реабилитации по обеспечению необходимой семейной поддержки

Клиницистам, занимающимся лечением лиц с ПТСР, часто приходится сталкиваться с тем, что клиенты сообщают о трудностях в семейных взаимоотношениях. Если клиент с ПТСР идентифицирует эту проблему, соглашается на участие семьи в ее решении и позволяет клиницисту связаться с членами семьи (например, родителями, сиблингами, супругом, детьми) для получения их добровольного согласия на участие в процессе лечения, можно применить техники психологического просвещения с целью улучшения семейной поддержки. После того как достигнуто соглашение между пациентом, членами семьи и клиницистом в том, что членам семьи следует принять участие в процессе лечения и реабилитации, могут быть применены определенные интервенции в этом отношении. Эти техники могут варьировать в диапазоне от психологического просвещения (для информирования членов семьи о ПТСР) до таких, в которых они принимают активное участие (см.: Mueser, Glynn, 1999).

В дальнейшем формы семейных интервенций обсуждаются более подробно; важно отметить, что одной из многих целей вовлечения членов семьи пациента в процесс лечения является установление (или восстановление)

282

социальной поддержки человека, оказавшегося в изоляции или сократившего социальные взаимосвязи. Более того, такие техники могут содержать инфор. мацию о предстоящем курсе реабилитации и лечения членов семьи.

Дополнительные сложности возникают в том случае, если пациенту была нанесена травма кем-то из членов семьи. Такие осложнения требуют более специализированных форм терапевтических интервенций, семейной терапии здесь уже недостаточно применения техник информирования и укрепления семейной поддержки, но необходимо вмешательство специально подготовленных терапевтов. Работа Синтии Карсон Бисби «Просвещение пациентов и членов их семьи в области психических болезней: практическое руководство» (Bisbee, 1991) является лишь одним из пособий, предназначенных клиницистам для планирования программ по психологическому просвещению пациентов и членов их семьи. Хотя модель, представленная Бисби, предназначена для психических болезней в целом, она легко может использоваться при работе с семьями пациентов с ПТСР.

Общим для большинства подобных руководств по психологическому просвещению членов семьи пациента являются главы по диагностике и природе психических заболеваний, ожидаемым результатам лечения, особенностям медикаментозного лечения и целям его применения к пациентам с ПТСР. Кроме того, они обычно содержат краткое описание психосоциальной и бихевиоральной терапии для лечения ПТСР, описание практических шагов по вовлечению членов семьи в процесс лечения, а также рекомендации других форм социализации и программ социальной поддержки с особым акцентом на создании сети социальных взаимосвязей для снижения изоляции и устранения поведения, направленного на избегание контактов с другими людьми, а также рекомендации по ведению здорового образа жизни и участию в деятельности местных групп самопомощи (см.: Marsh, 1998).

Исследования и клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности включения методов психологического просвещения семьи в планируемое лечение. Дополнительной проверки требуют гипотезы о необходимости использования различных методов психологического просвещения при различных видах травм. Если принять во внимание увеличение числа кратковременных терапевтических процедур для лечения ПТСР, важным ресурсом усовершенствования методов лечения ПТСР становится постоянная и последовательная роль семьи как участника терапевтического альянса.

Развитие социальных навыков

Если клиент и клиницист приходят к выводу, что симптомы, связанные с ПТСР, приводят к изоляции человека от других людей или к избеганию им потенциально благополучных социальных взаимосвязей, следует применить

какую-либо из форм развития социальных навыков. Тренинг социальных навыков имеет богатую историю использования в лечении психических заболеваний (см., напр.: Paul, Lentz, 1977). Такого рода интервенции базируются на теориях социального обучения, на основе которых был разработан целый ряд отдельных техник, особенно для лиц с серьезными психическими расстройствами, например, шизофренией.

Эффективность тренинга социальных навыков в течение многих лет подтверждается многими рандомизированными контролируемыми исследованиями, которые, однако, не проводились специально для ПТСР (для ознакомления с оценками современных подходов к развитию социальных навыков, а также типов интервенций см.: Dilk, Bond, 1996). Различные виды интервенций такого рода включают обсуждение в группах поддержки для улучшения социализации; жетонную систему вознаграждения1; медикаментозное и симптоматическое лечение, а также планирование досуга и отдыха; объединение людей, переживших травм, в группу; создание проблемно-ориентированных групп, а также волонтерские программы (Johnson et al., 1997). Учитывая то, что тренинг социальных навыков эмпирически продемонстрировал свою эффективность по уменьшению социальной изолированности лиц с такими серьезными психическими заболеваниями, как шизофрения, можно предположить, что применение данных техник (особенно адаптированных) для лечения пациентов с ПТСР может быть весьма перспективным (Rothbaum, Foa, 1996).

Техники тренинга навыков требуют от ведущего прежде всего мастерства, а также пристального внимания к возможным последствиям и изменениям условий жизни пациента как результата тренинга. Ранее эффективность тренинга навыков была подтверждена в исследованиях, проводившихся на группах пациентов, которые относительно длительное время находились в стационаре. Поэтому остается открытым вопрос адаптации тренинги социальных навыков, применяемого в условиях стационара, к работе с амбулаторными пациентами. Одним из многообещающих направлений в данной области являются разработанные компьютеризованные программы Telehealth и Telemedicine2 по развитию социальных навыков, основанные на техниках когнитивно-бихевиоральной терапии. Другим перспективным направлением является метод волонтерских программ, предложенный Джонсоном с соавт. (Johnson et al., 1997). Оценки состояния клиентов через год после окончания лечения показали, что «реабилитационные» интервенции оказались даже Прием поведенческой терапии: выдача вознаграждения за желательное поведение — жетонов, обмениваемых на какие-то блага.

Дистанционное оказание практической медицинской помощи с использованием компьютерных сетей и средств видеоконференции.

284

более эффективными, чем «психотерапевтическое» лечение. Это позволяет утверждать, что техники по развитию социальных навыков особенно рекомендуются для людей, имеющих значительные/интенсивные симптомы социального избегания, связанные с ПТСР. В соответствии с принципами социального обучения, техники по развитию социальных навыков могут быть специально адаптированы для работы с симптомами избегания в каждом конкретном случае.

Техники профессиональной реабилитации

Как было показано в ходе специальных экспериментальных исследований техники профессиональной реабилитации особенно эффективны при лечении психических расстройств

(см., напр.: Bell, Lysaker, 1996; Bell et al, 1996; Bell et al., 1993; Bond et al., 1997). Поскольку безработица, как и значительная «недозанятость», часто сопровождает ПТСР, то с людьми, переживающими последствия травмы, приходится решать проблемы профессиональной реабилитации. Подобно многим другим техникам, техники профессиональной реабилитации различаются по уровню сложности. Их можно представить в виде определенной шкалы, начинающейся со стимулирующих семинаров в тщательно структурированных условиях (см., напр.: Luo, Yu, 1994; Sauter, Nevid, 1991) и заканчивающейся временным трудоустройством (см., напр.: Bell, Lysaker, 1996). Все эти техники направлены на то, чтобы предоставить пациенту возможность работать, постепенно переходя от сравнительно несложных обязанностей в больнице к занятию компетентной должности с достойным уровнем оплаты при сохраняющейся специализированной поддержке (см., напр.: Bond, 1997; Drake et al, 1996; Li, Wang, 1994).

Все интервенции по профессиональной реабилитации могут быть легко применены не только для решения социальных и профессиональных проблем, связанных с ПТСР, но и для лечения основных симптомов ПТСР. Согласно выводам многих терапевтов, занимающихся лечением ПТСР, к его общим индикаторам следует относить: (1) значительную утрату навыков функционирования в социальной среде; (2) избегание социальных взаимодействий и (3) потерю смысла и цели жизни в результате травмы и ее последствий (см., напр.: Flannery, 1992; van der Kolk et al, 1996). Для профессиональной реабилитации необходимо, чтобы человек с ПТСР вовлекался в производственную деятельность, как правило, оплачиваемую, что позволяет ему восстановить способность к функционированию, по крайней мере в сфере занятости. Подобные программы, реализуемые специалистами по профессиональной реабилитации, состоят в проведении с пациентами групповых занятий, основанных на достижении общей цели и направленных на решение проблем всех членов группы, что позволяет снизить симптомы