foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

травмы находились в диссоциированном состоянии во время травмы, использование структурированной диссоциации при гипнозе может облегчить им доступ к воспоминаниям, связанным с травмой. Теория зависимости памяти от психического состояния (Overton, 1978) подтверждает гипотезу о том, что гипноз может облегчить им восстановление воспоминаний, ассоциирующихся с состоянием сознания, подобным тому, которое возникло во время травмы. Последствия таких состояний могут возникать чаще тогда, когда нет никаких более сильных сигналов (Eich, 1995). Однако, как будет показано ниже, использование техник гипноза для восстановления воспоминаний должно проводиться очень осторожно, поскольку гипноз может повысить уверенность человека в сообщенных, а не в фактически точных воспоминаниях (Dywan, Bowers, 1983). Важно разработать такие модели исследования, которые были бы способны проверить, могут ли техники гипноза на самом деле повышать точность воспоминаний о травматических событиях.

ОПИСАНИЕ ТЕХНИК

Техники гипноза при лечении посттравматических расстройств используются уже больше столетия в различных вариантах и включают поддерживающие внушения; раскрытие, интеграцию или отреагирование травматических воспоминаний (Brende, 1985; Brown, Fromm, 1986); а также реконструкцию прошлых событий, например, Жане предложил технику замены травматического воспоминания на более приятное (van der Hart et al., 1989; см. также: Kardiner, Spiegel, 1947).

Лечение травм, особенно хронических или осложненных случаев, обычно проводится согласно фазоориентированной модели, которая, согласно Брауну с соавт. (Brown et al., 1998), представляет собой выделение в процессе лечения последствий психической травмы определенных фаз или стадий, характеризующихся своими особыми целями и задачами. Гипноз может применяться на каждой из стадий лечения травмы (впервые описанных Жане; см. van der Hart et al., 1989). Этих стадий три: (1) установление терапевтических взаимоотношений и общий рассказ о происшедшем, что обеспечивает кратковременное ослабление симптомов и помощь пациенту в стабилизации посредством обретения контроля над симптомами и усиления навыков совла-Дания с ними; (2) проработка и интеграция травматических вспоминаний; и (3) дальнейшая личностная реинтеграция и реабилитация.

Наши клинические наблюдения показали, что длительность лечения будет изменяться в зависимости от ряда факторов, таких, как: (1) природа травмы (например, многократное событие это было или единичное, стихийное бедствие или травма, причиненная людьми); (2) своевременность начала

лечения после травматического события; (3) коморбидные заболевания пациента, включая воздействие, оказанное травмой на представления о самом себе и взаимоотношения с другими людьми; и (4) предшествующая история хронического насилия/злоупотребления или пренебрежения. Наш клинический опыт показал, что несколько сеансов гипноза могут облегчить симптомы посттравматических состояний, возникших вследствие единичной недавней травмы, не повлекшей за собой осложнений. Для хронических или осложненных состояний лечение, скорее всего, продлится несколько месяцев или лет Некоторые клиницисты (см., напр.: Fromm, Nash, 1997) отметили, что применение гипнотических техник обычно сокращает длительность терапии, но это утверждение еще не было систематически проверено.

Первая стадия лечения: стабилизация состояния

и снижение выраженности симптоматики

Во время начальной стадии лечения в центре внимания — стабилизация состояния пациента и снижение интенсивности его симптомов, а также повышение самоконтроля над симптомами, текущими беспокойствами и стрессом. Гипнотические внушения здесь могут использоваться для релаксации, чтобы пациенты смогли научиться ощущать состояние покоя, безмятежности и с помощью самогипноза сохранять это состояние вне терапевтической ситуации. К этим же задачам начальной стадии можно вернуться позже, даже после того, как будут пройдены последующие стадии. Специальные внушения могут быть направлены на симптомы, связанные с ПТСР, например, беспокойство, физическая боль, дискомфорт и нарушения сна (см., напр.: Eichel-man, 1985, Jiranek, 1993). Другие техники, которые могут быть особенно полезными на этой стадии, включают визуальное представление воображаемого «безопасного места» (Brown, Frorrtm, 1986; Watkins, Watkins, 1997) и использование процедур для «усиления Это» (Frederick, McNeal, 1993; Harlland, 1965). Браун с соавт. (Brown et al., 1998) описывают различные признаки стабилизации на этой стадии, включая ощущение безопасности, самоуспокоения, связности, облегчения симптомов ПТСР и т.д.

Вторая стадия лечения:

лечение травматических воспоминаний

После того как был установлен соответствующий терапевтический альянс и у пациента созданы достаточные личностные ресурсы для преодоления сложных проблем без риска быть подавленным ими, наступает вторая стадия, которая включает работу с травматическими воспоминаниями. Авторы

различных теоретических подходов подчеркивают значимость такой работы независимо от того, служит ли преодоление страха перед травмирующими воспоминаниями (см.: van der Man et al., 1998) достижению психологической интеграции (Brown et al., 1998; Spiegel, Cardena, 1990) или усиливает эмоциональное вовлечение в процесс обучения (привития новых навыков) и когнитивного реструктурирования (см.: Foa, Meadows, 1997; Jaycox et al, 1998). Следует отметить, что с момента введения понятия отреагирования Брейером и Фрейдом (Breuer, Freud, 1895/1982), различные авторы использовали это понятие при описании целей лечения травмы. Хотя некоторые исследователи до сих пор упоминают «техники отреагирования», более современный подход заключается в признании того, что основная цель лечения травмы состоит в интеграции травматической памяти, а не в ее отреагировании (см.: Van der Hart, Brown, 1992). Согласно структурной модели Ван дер Харта, работа с травматическими воспоминаниями в процессе лечения последствий психической травмы подразумевает интеграцию в некие структурные целостности (а) дезинтегрированных компонентов травматических воспоминаний и (б) отдельных саморепрезентаций, связанных с травматическими переживаниями, а в итоге — интеграцию этих структур друг с другом.

В некоторых случаях бывает необходимо уделить основное внимание осознанию, казалось бы, забытого материала (см.: Brown et al, 1998). Однако вполне возможно, что во время работы по интеграции воспоминаний спонтанно возникнут более детальные или даже новые воспоминания, связанные с данным событием. Более полное восстановление точных значимых воспоминаний было продемонстрировано в лабораторных условиях в ходе неоднократных испытаний (см., напр.: Erdelyi, 1994).

Предъявление пациентам травмирующих стимулов или воспоминаний требует осторожности. Есть основания полагать, что терапия ПТСР с помощью погружения может осложнить симптомы расстройства (Pitman et al, 1991, см.: Foa, Meadows, 1997): Питмэн с соавт. наблюдал усиление дистресса У пациентов с хроническим ПТСР при госпитализации и интенсивном лечении, когда их просили неоднократно вспоминать травмирующее событие. Было отмечено также, что обращение к травматическим воспоминаниям может быть контрпродуктивным, если только пациент не чувствует себя в безопасности и не имеет достаточной силы Эго для того, чтобы справиться с такими воспоминаниями (Peebles, 1989). В связи с этим ван дер Колк с соавт. писали о том, что «только тогда, когда благополучно преодолены проблемы Межличностной безопасности и терапевтические отношения могут использоваться для поддержки психического состояния пациента, может быть повторно пережита угроза физической дезинтеграции. Только после того как травматические переживания локализованы во времени и пространстве, человек Может научиться находить различие между стрессами повседневной жизни

и прошлой травмой, а также уменьшать влияние травмы на текущие переживания» (van del Kolk et al., 1991, p. 436).

Шпигель (Spiegel, 1992) отмечал, что этот процесс может быть облегчен соответствующим вниманием к проблемам переноса и контрпереноса, связанным с травмой; помимо этого, важнейшей частью психотерапии симптомов связанных с травмой, является работа с проблемами доверия и взаимного принятия. С помощью техник гипноза можно также создать благоприятную обстановку для того, чтобы пациент смог повторно пережить травмирующие воспоминания таким образом, чтобы это не причинило ему вреда (Scheff 1980). Хотя, по данным некоторых авторов, терапия с помощью погружения успешно проводилась и без использования гипноза (Foa, Meadows, 1997).

Терапевты, применяющие гипноз во время этой стадии, должны помнить о том, что пациенты с ПТСР в целом проявляют высокую гипнабельность, поэтому при работе с ними следует избегать намекающих, наводящих вопросов или комментариев при получении новой информации. Вопросы не должны содержать неверную информацию или наталкивать на определенный ответ. Также пациентам необходима помощь в сохранении состояния комфорта и безопасности в процессе переработки травматических воспоминаний. Адекватное восстановление воспоминаний при гипнозе происходит при использовании техник, которые способствуют физической релаксации и ощущению когнитивного и эмоционального контроля.

В ходе наших наблюдений мы обнаружили, что работа с травматическими воспоминаниями должна происходить в наиболее подходящем для пациента темпе. Техники гипноза должны быть приспособлены к конкретным потребностям пациентов, однако основной целью их применения является повышение у пациента уровня регуляции психического и физического состояния. Многие пациенты боятся, что, если они будут воскрешать в памяти травмирующие воспоминания, они снова потеряют контроль и к ним символически возвратится чувство беспомощности, пережитое во время травмирующего эпизода. В некоторой степени это не безосновательный страх. Воспоминания могут оказывать влияние на психическую жизнь пациентов каждый раз, когда они переживают флэш-бэки (возвращаются к воспоминаниям о травме), однако гипноз позволяет им отделить себя от своих воспоминаний, если это необходимо. Одним из аспектов работы терапевта является оказание помощи пациенту в контролируемом и структурированном воспроизведении болезненных воспоминаний и чувств, связанных с ними. Гипноз может использоваться для облегчения терапевтической работы в процессе восстановления травмирующих воспоминаний. Поскольку они часто продуцируют ощущения беспомощности и бессилия, пациенту могут быть даны соответствующие внушения для укрепления Эго, а также образы для выработки ощущения личной силы, защищенности и компетентности (см., напр.: Ebert, 1988). Другие техники, описанные

309

для диссоциативных пациентов, но применимые к ПТСР, включают «фрагмен-тированное (или постепенное) отреагирование», «погружение в транс» (Kluft, 1994). Ниже мы опишем шесть особенно важных из них: это релаксация, проективные техники и техники реструктуризации, возрастная регрессия, аффективный мост и сдерживание воспоминаний (Brown, Fromm, 1986).

Релаксация

После гипнотической индукции, которая сама по себе может содержать внушения, направленные на релаксацию, легко достигнуть более глубокого уровня физического расслабления, если дать пациентам инструкцию представить себя в таком месте, которое у них ассоциируется с состоянием расслабленности и спокойствия. Это может быть место, где они бывали раньше, или образ в их сознании, например, плавание в горячей ванне, бассейне или космическом пространстве. После того как пациентом был достигнут желаемый уровень релаксации, его просят оставаться в этом состоянии, а терапевт переходит к работе с эмоционально заряженными травматическими воспоминаниями. Цель такой работы состоит в том, чтобы перерабатывать травмирующие воспоминания в таком темпе, который пациент сможет выдержать на одном и том же уровне физической и, если возможно, эмоциональной релаксации. Если это необходимо, техники гипноза могут быть объединены с систематической десенсибилизацией (Wilshire, 1996).

Проективные техники

При использовании этих техник пациенты проецируют образы, ощущения и мысли вовне, на воображаемый экран. Значимые образы представляются в виде фильма или проецируются на компьютерный экран, поверхность спокойного озера, зеркала или голубого неба. Эта техника может способствовать процессу отделения воспоминаний от физически болезненных ощущений, если это необходимо для того, чтобы минимизировать возможность отрицательного воздействия воспоминаний или ретравматизации.

Такой экран позволяет манипулировать аффектом, который мобилизуется во время обращения к травматическим воспоминаниям. Пациенты получают инструкции о том, как контролировать интенсивность содержания (с помощью уменьшения или увеличения образов или с помощью удаления или приближения экрана). В том случае, если интенсивность переживаний становится слишком велика, пациенты могут трансформировать образы при помощи изменения цвета (например, представляя образы черно-белыми Или цветными), звука (например, снижая громкость или совершенно выключая звук), скорости (например, замедляя или убыстряя движение образов),

310

или они могут выключить экран. Пациентам напоминают, что, как в страшном кино, некоторые сцены могут быть сложными или даже отталкивающими но им нет необходимости заново переживать боль, связанную с травматическими воспоминаниями или образами. Цель этой техники состоит в том чтобы повысить чувство контроля и безопасности пациента настолько, чтобы они смогли прорабатывать и интегрировать всю информацию, ощущения мысли, эмоции и т.д.

Реструктуризация

Один из вариантов вышеописанной техники заключается в том, чтобы пациент разделил экран надвое. Во время этого разделения его просят проецировать на левую сторону экрана образы, которые нуждаются в проработке (например, воспоминания о травме), а на правую сторону экрана

— изображения того, что он сделал, чтобы защитить себя или кого-либо другого (Spiegel, 1981, 1992). Иногда пациенты с трудом могут вспомнить что-либо хорошее, и поэтому обвиняют себя за свои якобы неправильные (или недостаточные) действия. Терапевт поощряет их вспомнить, что они делали, чтобы защитить себя, и пытается реинтерпретировать их ощущение беспомощности как полезную технику выживания. Сопротивление насилию, крики о помощи или просто «оцепенение» как средство избежать дальнейшего насилия — это примеры обычных защитных действий. Цель данной техники состоит в том, чтобы способствовать реструктуризации травматических воспоминаний таким образом, чтобы сделать их менее болезненными.

В результате создаются новые когниции, которые включают осознание интенсивности угрозы и адаптивных реакций пациента во время травмы. В последующей работе эти два образа помогают перестроить воспоминания о травме. Образы на левой стороне экрана символизируют травму. Образы на правой стороне могут помочь человеку осознать, что хотя он на самом деле был жертвой происшедшего, он все-таки пытался совладать с ситуацией и проявил мужество при столкновении с непреодолимой опасностью. Этот процесс помогает пациентам прийти к пониманию того, что унижение, нанесенное травмой, — это только один из аспектов пережитого опыта.

Временная регрессия

Поскольку регрессия к более раннему периоду, вызванная с помощью гипноза, а не с помощью проективных техник, не позволяет пациентам «проецировать» воспоминания отдельно от себя, она может вызывать более интенсивные переживания. В соответствии с этой техникой терапевт внушает пациентам при помощи отсчета или каким-либо другим способом вернуться к более раннему

311

периоду. Мы обнаружили, что эта процедура может помочь пациентам понять причины давно забытых телесных симптомов, таких, как конверсионные симптомы и соматические флэш-бэки. Не исключено, что она может даже помочь им восстановить диссоциированные воспоминания. Высокогипнабельные люди способны использовать эту технику как одну из форм «проигрывания событий», как если бы они происходили снова; это может привести к более полному воспоминанию аффектов и других элементов, которые могли быть диссоциированы из воспоминания о событии. Полное восстановление памяти может даже помочь объяснить некоторые аспекты текущего поведения пациента, как, например, непропорционально интенсивная реакция на, казалось бы, незначительные стрессоры. Хотя часто достаточно сложно определить, в какой степени восстановленные воспоминания являются фактологически точными (здесь, как уже отмечалось ранее, также следует избегать наводящих вопросов и высказываний), интерпретация индивидом травматического события может быть очень полезна. Нужно отметить, что речь идет не о собственно регрессии к более ранним модусам функционирования, а о регрессии, выражающейся в образах прошлого, возникающих в воображении пациента (Nash, 1992). И в отличие от Нэша с соавт. (Nash et al., 1998), полагающих, что временная регрессия может привести к значительному восстановлению фактологически точной памяти, если избегать наводящих вопросов, все авторы соглашаются с тем, что эта техника может быть очень полезна при исследовании аффекта.

Аффективный мост

Эта техника особенно полезна в случаях, когда у пациентов обнаружены симптомы, подобные фобическим (Watkins, 1987). После достижения состояния физической и эмоциональной релаксации пациентов просят вернуться к тому моменту в прошлом, когда они впервые почувствовали это состояние (например, возник страх). Высокогипнабельные индивиды обычно могут вспомнить прошлый опыт, который буквально или фигурально связан с испытываемыми в настоящее время ощущениями страха. В этом случае терапевт может помочь пациентам выявить ассоциации или понять причину проявляющихся в настоящее время неадекватных реакций, таких, как фобии.

Сдерживание воспоминаний

В этой технике используется метод изоляции неразрешенных воспоминаний (или их части) до тех пор, пока пациент или клиент не готов к дальнейшей работе с ними. Например, пациенту предлагают представить в воображении Сейф, в который он помещает свои травматические воспоминания. Этот сейф закрыт и, по представлению пациента, у него и у терапевта есть свой ключ

312

к нему. Сходный, более директивный гипнотический подход заключается в том, чтобы внушить пациенту после гипноза, что амнезия травматических воспоминаний будет продолжаться до тех пор, пока текущие воспоминания о травме являются для него слишком мучительными. Вообще желательно давать пациенту широко сформулированные внушения. Например: «Возьмите для себя из этого опыта то, что будет полезно вам, то, к чему вы готовы и оставьте здесь то, что пока лучше не трогать» (van der Hart, Boon, Van Ever-dingen, 1990, p. 243).

Третья стадия лечения:

дальнейшая личностная реинтеграция и реабилитация

Третья стадия лечения направлена на закрепление результатов двух предыдущих фаз: достижение такой степени интеграции травматического события, чтобы человек ощущал свою адаптированность к окружающему миру, а также личностное развитие пациента и развитие его социальных взаимосвязей. Браун с соавт. (Brown et al., 1998) полагают, что работа на этой стадии должна включать стабилизацию достигнутой интеграции различных психологических процессов, саморазвитие, а не застывание в травматических переживаниях; установление и возобновление полноценных социальных взаимоотношений, коррекцию импульсов и эмоций, стабилизацию психофизиологических реакций и достижение позитивной когнитивной реструктуризации. Важно отметить, что, насколько это возможно, лечение не должно ограничиваться устранением патологии, оно должно включать личностное развитие индивидуума. В некоторых случаях для процесса лечения весьма полезным может оказаться использование элементов духовного и социального опыта.

На этой стадии техники гипноза помогают вне клиники стабилизировать результаты лечения и предоставляют альтернативные формы совладания с травмой, которые индивид может осуществлять сам, например, при помощи самогипноза. Другие техники, такие, как временная прогрессия и др. (приведенные ниже), могут помочь избавиться от чувства беспомощности перед будущим, установить цели для достижения лучшего, — и в то же время реалистичного — личностного будущего (личностное развитие пациента).

Восьмиуровневая модель лечения ПТСР

Нами был разработан подход к лечению посттравматических синдромов, который детализирует основное содержание терапевтических процедур и может быть легко включен в описанные ранее вторую и третью стадии общего лечения (Spiegel, 1992; Spiegel, Cardena, 1990). Этот подход был разработан

313

с целью помочь пациентам осознать и понять факторы, сыгравшие роль при формировании их симптомов, выделить одно или несколько особенно болезненных воспоминаний, научиться управлять ими и реинтегрировать эти воспоминания в более адаптивное и полноценное восприятие себя и окружающего мира. Первые шесть или семь из приведенных ниже восьми процессов особенно полезны на второй стадии, где происходит проработка травматического материала, в то время как последний уровень (конгруэнтность) лучше применять на последней стадии лечения, или стадии реинтеграции. Общие гипнотические стратегии по релаксации, укреплению Эго, совладанию и т. д. могут использоваться и на начальной стадии лечения (Brown, Fromm, 1986).

1.Конфронтация. Важно напрямую обращаться к травматическим воспоминаниям вместо попыток избегать их, что парадоксальным образом может лишь закрепить такую стратегию и помешать достижению позитивных психологических и физических результатов при помощи их вербальной проработки (см.: Foa et al., 1995; Wegner, Pennebaker, 1993).

2.Признание. Часто пациентам полезно рассказать о поступках или чувствах, которых они стыдятся; иногда они могут представляться терапевту отталкивающими. Важно помочь этим пациентам различить необоснованное чувство вины и реальное раскаяние. У пациентов часто возникает ретроспективное желание изменить травматические обстоятельства в своих фантазиях таким образом, как будто бы они могут контролировать ситуацию. Ценой таких фантазий может быть иррациональная вина, т.е. чувство ответственности за те события, которые пациенты не могли контролировать.

3.Утешение. Терапевт прикладывает значительные усилия для утешения пациента, испытывающего интенсивные травматические переживания. Важно при этом избегать осуждения или преуменьшения боли, причиненной пациенту. Мы наблюдали один из вариантов травматического переноса, при котором жертвы изнасилования чувствовали, что терапевты подвергают их повторному переживанию травмы в процессе терапевтической работы с травматическими воспоминаниями. Для избегания или сглаживания такой распространенной реакции терапевту следует выражать сочувствие и заботу.

4.Осознание переживаний. Мы считаем, что пациентов необходимо поощрять к тому, чтобы они полностью осознали те аспекты воспоминаний, которые могут переживаться неосознанно, но которые необходимы для того, чтобы полностью понять и преодолеть травмирующее событие. Пациенты могут иметь некоторую степень амнезии определенных аспектов события или своих собственных реакций на него. Выявление этого материала считается полезным для полной интеграции различных эмоций, мыслей и представлений, связанных с травмой. Такие техники гипноза, как, например, описанное ранее разделение экрана, могут помочь пациентам контролировать, принимать пережитый опыт и противостоять ему. Внушения, позволяющие

314

пациенту помнить лишь тот обсуждаемый во время гипноза материал, который не будет для него слишком тяжелым в данный момент, может способствовать постепенному и безболезненному восстановлению тяжелых воспоминаний.

5.Конденсация. Важно найти образ, который в сжатом виде воплощает критические аспекты травматического опыта. Такое образное представление может сделать непереносимые аспекты травмы более управляемыми поскольку придает им конкретную форму. Кроме этого, оно может использоваться для облегчения реструктуризации переживаний посредством объединения ранее не связанных образов. Например, у человека, испытывающего боль в связи с потерей в бою друга, можно ассоциативно соединить воспоминания о друге с периодом счастья от общения с ним. Это позволяет реин-терпретировать боль утраты, представив ее в терминах позитивных аспектов взаимоотношений. Используя техники гипноза, пациент может найти такой образ, который в сжатом виде воплощает аффективные и сенсорные аспекты травмы.

6.Концентрация. Использование интенсивной, но безопасной концентрации внимания, усиленной с помощью гипноза, может помочь человеку ограничить влияние травматических переживаний посредством полученных навыков сознательной фокусировки внимания на тех или иных событиях. Предполагается, что, научившись в гипнотическом состоянии фокусировать и регулировать концентрацию внимания на своей потере, человек, выйдя из состояния гипноза, сможет сознательно отвлечься от травматического переживания (переключить внимание) .

7.Контроль. Поскольку наиболее болезненными аспектами тяжелой травмы могут быть чувства абсолютной беспомощности, потери контроля над своим телом и окружающим миром, важной задачей терапии является восстановление у пациента ощущения контроля над своими воспоминаниями. Необходимо, чтобы в процессе проработки травматических переживаний в условиях терапевтическог сеанса пациент всегда мог прервать его, если почувствует в этом необходимость. Пациенту также могут быть даны внушения хранить только те воспоминания, ставшие доступными на сеансе гипноза, с которыми он может справиться самостоятельно при помощи приобретенных в гипнотерапии навыков саморегуляции. Эти процедуры дают пациентам ощущение большего контроля и уверенности.

8.Конгруэнтность. На этой стадии задачей пациента является достижение полной интеграции воспоминаний, представлений о себе и восприятия мира, что позволяет восстановить конгруэнтные гибкие когнитивные структуры памяти. Использование таких техник, как временная прогрессия, когда пациенты создают образ такого человека, каким они хотели бы стать в буДУ' щем, могут способствовать новой интеграции между собой прежним и собой