foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

265

ЦТСР, отягченным коморбидными психиатрическими и соматическими расстройствами, нуждающимся в долгосрочном лечении, предлагется возможность многократного прохождения краткосрочного, но интенсивного лечения в безопасной обстановке стационара. В специальных отделениях, в отличие от отделений общего профиля, возможна реализация модели лечения, разработанной для пациентов, переживших психическую травму. Данный подход учитывает травматическую этиологию симптомов и психологических проблем этих пациентов. Вместе с тем в центре внимания находится целостная личность пациента, что предполагает выход за рамки концепции посттравматического стресса. Акцент на связанном с травмой прошлом делается только в интересах будущего, дальнейшей жизни, не отягощенной травматическими переживаниями, или, по словам Шалева (Shalev, 1997), для «исцеления во имя будущего».

ЛИТЕРАТУРА

Allen J. С, Kelly К. A., Glodich A. (1997). A psychoeducational program for patients with trauma-related disorders. Bulletin of the Menninger Clinic, 61(2), 222-239.

BearE. (1993). Inpatient treatment for adult survivors of sexual abuse: A summary of data from 22 programs. Brandon, VT: Safer Society Program.

Bills L.J., Bloom S. L. (1998). From chaos to sanctuary: Trauma-based treatment for women in a state hospital system. In B. Labotsky, A. K. Blanch, A.Jennings (Eds.), Women's health services: A public health perspective (pp. 348-367). Thousand Oaks, CA: Sage.

Bloom S. L. (1994). The sanctuary model: Developing generic inpatient programs for the treatment of psychological trauma. In M. B. Williams, J. F. Sommer (Eds.), Handbook of post-traumatic therapy (pp. 474-494). Westport, CT: Greenwood Press.

Bloom S. L. (1997). Creating sanctuary: Toward the evolution of sane societies. New York: Routledge.

Boudewyns P. A., HyerL., Woods M. G., Harrison W. R., McCrame E. (1990). PTSD among Vietnam veterans: An early look at treatment outcome using direct therapeutic exposure. Journal of Traumatic Stress, 3, 359-368.

Brady К. Т. (1997). Posttraumatic stress disorder and comorbidity: Recognizing the many faces of PTSD. Journal of Clinical Psychiatry, 58 (Suppl. 9), 12-15.

Breslau N., Davis G. C., Peterson E. L., Schultz L. (1997). Psychiatric sequelae of posttraumatic stress disorder in women. Archives of General Psychiatry, 54, 81-87.

Brown D., Scheflin A. W. Hammond, D. С (1998). Memory, trauma treatment, and the law: An essential reference on memory for clinicians, researchers, attorneys, and judges. New York: Norton.

Brown G. R., Anderson B. (1991). Psychiatric morbidity in adult inpatients with childhood histories of sexual and physical abuse. American Journal of Psychiatry, 148(1), 55-61.

266

Carlin A. S., Ward N. G. (1992). Subtypes of psychiatric inpatient women who have been sexually abused. Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 392-397.

Catherall D. R. (1989). Differentiating intervention strategies for primary and secondary trauma in posttraumatic stress disorder: The example of Vietnam veterans. Journal of Traumatic Stress, 2(3), 289-304. ChuJ. A. (1992). The therapeutic roller coaster: Dilemmas in the treatment of childhood abuse survivors. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 1, 351-370.

ChuJ. A. (1998). Rebuilding shattered lives: The responsible treatment of complex posttraumatic and dissociative disorders. New York: Wiley.

Courtois С. А. (1999). Recollections of sexual abuse: Treatment principles and guidelines New York: Norton.

Courtois С A., Cohen В. М., TurkusJ. A. (1994). Developing an inpatient dissociative disorders unit. In M. B. Williams, J. F. Sommer (Eds.), Handbook of post-traumatic therapy (pp. 463-473). Westport, CT: Greenwood Press.

Creamer M., Morris P. (1997, November). Treatment outcome in Australian veterans with chronic PTSD: Preliminary findings. Paper presented at the 8th annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, Montreal, Canada.

Creamer M., Morris P., Biddle D., Elliot P. (1999). Treatment outcome in Australian veterans with combat-related posttraumatic stress disorder: A cause for cautious optimism? Journal of Traumatic Stress, 12(4), 545-558.

Davidson]., Hughes D., Blazer D., George L. K. (1991). Post-traumatic stress disorder in the community: An epidemiological study. Psychological Medicine, 21, 713-721.

EllasonJ. W., Ross С. А. (1997). Two-year follow-up of inpatients with dissociative identity disorder. American Journal of Psychiatry, 154(6), 832-839

EllasonJ. W., Ross С A., Sainton K., Mayran L. W. (1996). Axis I and II comorbidity and childhood trauma history in chemical dependency. Bulletin of the Menninger Clinic, 60(1), 39-51.

Faustman W. 0., White P. A. (1989). Diagnostic and psychopharmacological treatment characteristics of 536 inpatients with posttraumatic stress disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 177(3), 154159.

Fontana A., Rosenheck R. (1997). Effectiveness and cost of the inpatient treatment of posttraumatic stress disorder: Comparison of three models of treatment. American Journal of Psychiatry, 154(6), 758-776. FordJ. D., Fisher P., Larson L. (1997). Object relations as a predictor of treatment outcome with chronic posttraumatic stress. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55(4), 547-559.

Forman S. I., Havas S. (1990). Massachusetts' post-traumatic stress disorder program: A public health treatment model for Vietnam veterans. Public Health Reports, 105, 172-179.

Friedman M.J., SchnurrP. (1995). The relationship between trauma, post-traumatic stress disorder, and physical health. In. M.J. Friedman, D. S. Charney, A. Y. Deutch (Eds.), Neurobwlogical and clinical consequences of stress: From normal adaptation to PTSD (pp. 507-524). Philadelphia: Lippincott-Raven. FunariD.J., PiekarskiA. M., Sherwood R.J. (1991). Treatment outcomes of Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. Psychological Reports, 68, 571578.

267

tfatnmarbergM., Silvers. M. (1994). Outcome of treatment for post-traumatic stress disorder in a primary care unit serving Vietnam veterans. Journal of Traumatic Stress, 7(2), 195-215.

Herman J. L., Perry J. C, van derKolk B. A. (1989). Childhood trauma in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 146, 490-495.

ffryvniak M. R., Rosse R. B. (1989). Concurrent psychiatric illness in inpatients with posttraumatic stress disorder. Military Medicine, 154, 399-401.

Johnson D. (1997). Inside the specialized inpatient PTSD units of the Department of Veterans Affairs. Journal of Traumatic Stress, 10(3), 357-360

Johnson D. R., Feldman S. C, Lubin H., Southwick S. M. (1995). The use of ritual and ceremony in the treatment of post-traumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 8, 283-289.

Johnson D. R., Feldman S. C, Southwick S. M., Charney D. S. (1994). The concept of second generation program in the treatment of posttraumatic stress disorder among Vietnam veterans. Journal of Traumatic Stress, 7(2), 217-304.

Johnson D., Lubin H. (1997). Treatment preferences of Vietnam veterans with PTSD. Journal of Traumatic Stress, 10(3), 391-406.

Johnson D., Rosenheck R„ Fontanaf A. (1997). Assessing the structure, content, and perceived social climate of residential PTSD treatment programs. Journal of Traumatic Stress, 10(3), 361-367.

Johnson, D., Rosenheck, R., Fontana, A., Lubin H., Charney, D., Southwick S. (1996). Outcome of intensive inpatient treatment for combat-related posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 153(6), 771-777.

Kessler R., Sonnega A., Broment E., Hughes M., Nelson С. В. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52,1048-1060.

Kluft R. P. (1991) Hospital treatment of multiple personality disorder: An overview. Psychiatric Clinics of North America, 14(3), 695-719.

Kluft R. P. (1996). Hospital treatment. In J. L. Spira (Ed.), Treating dissociative identify disorder (pp. 275-335). San Francisco: Jossey-Bass.

Long R., Wine P., Penk W., Keane Т., Chew D., Gerstein C, O'Neill J., Nadelson T. (1989). Chronicity: Adjustment differences of Vietnam combat veterans differing in rates of psychiatric hospitalization. Journal of Clinical Psychology, 45(5), 745-753.

Marmar С R., Foy D., Kagan В., Pynoos R. S. (1994). An integrated approach for treating posttraumatic stress. In R. Pynoos (Ed.), Posttraumatic stress disorder: A clinical review (pp. 99-132). Lutherville, MD: Sidran Press.

Mechanic D., McAlpine D. D., Olfson M. (1998). Changing patterns of psychiatric inpatient care in the United States, 1988-1994. Archives of General Psychiatry, 55,785-791.

Mellman T. A. (1998). Outcome following inpatient PTSD treatment at the Miami VA. Paper presented at the annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, Washington DC.

Moos R. H. (1974). Evaluating treatment environments: A social ecological approach. New York: Wiley.

MunleyP. H., Bains D. S., FrazeeJ., Schwartz L. T. (1994). Inpatient PTSD treatment: A study of pretreatment measures, treatment dropout, and therapist ratings of response to treatment. Journal of Traumatic Stress, 7(2), 319-325.

268

Orsillo S. М., Weathers F. W., Lite В. Т., Steinberg H. R., HuskaJ. А., Кеапе Т. (1996). Current and lifetime psychiatric disorders among veterans with war zone-related posttraumatic stress disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 184(5), 307-131.

Perconte S. T. (1989). Stability of positive treatment outcome and symptoms relapse in posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 2, 127-135.

Perconte S. Т., Griger M. L. (1991). Comparison of successful, unsuccessful, and relapsed Vietnam veterans treated for posttraumatic stress disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 179(9), 558562.

Perconte S. Т., Griger, M. I., Bellucci, G. (1989). Relapse and rehospitalization of veterans two years after treatment for PTSD. Hospital and Community Psychiatry, 40,1072-1073.

Perry J. C, Herman]. L., van derKolk B. A., Hoke L. A. (1990). Psychotherapy and psychological trauma in borderline personality disorder. Psychiatric Annals, 20, 33-43.

Putnam F. W., Loewenstem R.J., Silberman E.J., Post R. M. (1984). Multiple personality disorder in a hospital setting. Journal of Clinical Psychiatry, 45,172-175.

Ragsdale K. G., Cox R. D., Finn P., Eisler R. M. (1996). Effectiveness of short-term specialized inpatient treatment for war-related posttraumatic stress disorder: A role for adventure-based counseling and psychodrama. Journal of Traumatic Stress, 9(2), 269-283.

Rogers S. (1998). An alternative interpretation of "intensive" PTSD treatment failures. Journal of Traumatic Stress, 11(4), 769-775.

Ronis D. L., Bates E. W., Garfein A. J., Buit В. К., Falcon S. P., Liberzon I. (1996). Longitudinal patterns of care for patients with posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 9(4), 763-781. Rosenheck R., FontanaA., Errera P. (1997). Inpatient treatment of war-related post-traumatic stress disorder: A 20-year perspective. Journal of Traumatic Stress, 10(3), 407-414.

Ross C. A. (1987). Inpatient treatment of multiple personality disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 32, 779-781.

Ross C. A. (1996). Short-term problem-oriented inpatient treatment. In J. L. Spira (Ed.), Treating dissociative identity disorder (pp. 337-365). San Francisco: Jossey-Bass.

Ross S. (1997). Differences in MMPI-2 profiles: Treatment outcome for adult survivors of childhood trauma. Unpublished manuscript.

Sabo A. N. (1997). Etiological significance of associations between childhood trauma and borderline personality disorder: Conceptual and clinical implications. Journal of Personality Disorders 11(1), 50-70. Sakheim D. K., Hess E. P., Chivas A. (1988). General principles for short-term inpatient work with multiple personality disorder patients. Psychotherapy, 25,117-124.

Scurfield R. M., Kenderdine S. K., Pollard R.J. (1990). Inpatient treatment for war-related post-traumatic stress disorder: Initial findings on a longer-term outcome study. Journal of Traumatic Stress, 3(2), 185201.

Seidel R. W., Gusman F. D., AbuegF. R. (1994). Theoretical and practical foundations of an inpatient post-traumatic stress disorder and alcoholism treatment program. Psychotherapy, 31(1) 67-78.

Shalev A. Y. (1997). Discussion Treatment of war-related posttraumatic stress disorder: Learning from experience. Journal of Traumatic Stress, 10(3), 415-422.

Solt V., Chen C, Roy A. (1996). Seasonal patterns of posttraumatic stress disorder admissions. Comprehensive Psychiatry, 37(1), 40-42.

Southwick S. M., Yehuda R., GillerE. L. (1993). Personality disorders in treatment-seeking combat veterans with posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 150,1020-1023.

Starkey T. W., Ashlock L. E. (December, 1984). Inpatient treatment of PTSD: An interim report of the Miami model. VA Practitioner, pp. 37-40.

Starkey T. W., Ashlock L. E. (1986). Inpatient treatment of PTSD: Final results of the late, great Miami model. VA Practitioner, 3, 41-44.

van derKolk B. A., McFarlane A. C, van der Hart O. (1996). A general approach to treatment of posttraumatic stress disorder. In B. A. van der Kolk, A. C. McFarlane, L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 417-440). New York: Guilford Press.

WangS., WilsonJ. P., MasonJ. W. (1996). Stages of decompensation in combat-related posttraumatic stress disorder: A new conceptual model. Integrative Physiological and Behavioral Science, 31, 237-253. Wright D. C, Woo W. L. (1997, November). Outcomes of inpatient treatment of chronic PTSD: One year follow-up. Poster session presented at the 8th annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, Montreal, Canada.

Wright D. C, Woo W. L., RossS. (1996). Inpatient treatment of chronic post traumatic stress disorder: Outcome of treatment for adult survivors of childhood trauma. International Journal of Psychology, 31, 278.

11

Психосоциальная реабилитация

Вальтер Пенк, Рэймонд Б. Флэннери мл.

В этой главе обсуждаются некоторые параметры техник психосоциальной реабилитации для людей, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Служба психосоциальной реабилитации используют специальные техники и интервенции, применяемые к людям с тяжелыми психическими расстройствами, испытывающими трудности в социальном функционировании. В ведении служб «психосоциальной реабилитации» находятся, в частности, интервенции, улучшающие навыки повседневной жизни, взаимоотношения в семье и с друзьями; обучение навыкам по поддержанию и улучшению здоровья, в том числе лечение зависимостей от химических веществ; обеспечение благоприятных жилищных условий, а также интервенции, направленные на развитие навыков, необходимых для удовлетворения образовательных и профессиональных потребностей. Подробное описание техник и интервенций психосоциальной реабилитации представлено в учебных руководствах и стандартах, публикуемых такими профессиональными организациями, как Международная Ассоциация служб психосоциальной реабилитации (IAPRS, 1994), Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO, 1993), Комиссия по аккредитации служб реабилитации (CARF, 1998), а также в руководствах, выпущенных Администрацией по здоровью ветеранов (Veterans Health Administration, VHA) в 1998 г.

Некоторые клиницисты считают, что техники психосоциальной реабилитации следует применять только при шизофрении, но не при других психических расстройствах, в том числе и ПТСР, несмотря на то, что оно также может быть весьма тяжелым. Подход, описываемый здесь, является проблемно-ориентированным, т.е., если клиент осознает наличие проблемы, а клиницист приходит к выводу, что эта проблема связана с ПТСР, то они

вместе должны выбрать соответствующие техники психосоциальной реабилитации и адаптировать их к специфике проблем конкретного человека. Курс печения ПТСР может быть различным в каждом конкретном случае в зависимости от тяжести симптомов. Выбранные методы психосоциальных интервенций должны соответствовать стадиям лечения, что достигается посредством активного взаимодействия между клиентом и клиницистом (Wang et al, 1996). Большую роль в психосоциальной реабилитации играет настрой (мотивация) клиента на достижение положительных результатов лечения.

Вэтой главе анализируются семь основных моделей психосоциальной реабилитации, которые обычно рассматриваются при планировании лечения людей с серьезными психическими расстройствами, включая и ПТСР: (1) здоровье пациента и психологическое просвещение; (2) развитие навыков самостоятельной жизни и независимости; (3) обеспечение благоприятных жилищных условий; (4) развитие навыков семейных взаимоотношений; (5) развитие социальных навыков; (6) профессиональная реабилитация; (7) создание индивидуализированной программы оказания пациенту комплексной социально-психологической и психиатрической помощи.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ

Впредыдущих главах подробно говорилось о том, что центральным положением многих теорий лечения травмы является такая установка: используемые техники должны избавить человека от переживаемых им негативных эмоций и поведения, направленного на избегание всего, что может напомнить о пережитой травме, либо, по крайней мере, ослабить эти симптомы. Навязчивое воспроизведение травматического опыта ведет к симптоматическому поведению, которое проявляется как стремление человека избежать повторного эмоционального переживания ощущений смятения, хаоса и беспомощности, овладевших им во время травмирующего события

(McFarlane, 1994; van der Kolk et al., 1996).

Теории, касающиеся лечения травмы, были обобщены в нескольких основных публикациях (см., напр.: Foaetal, 1991; Herman, 1992), а также в настоящем издании. Большинство исследователей соглашаются с тем, что лечение или процесс успешного совладания с навязчивым переживанием травмы может проходить ряд стадий, таких, как:

1.Стабилизация, состоящая из двух аспектов: (а) информирования и (б) идентификации испытываемых чувств через вербализацию соматических состояний.

2.Разрыв условнорефлекторных связей между травмирующими воспоминаниями и реакциями.

272

3.Переработка травматического опыта — создание последовательных схем травматического опыта.

4.Восстановление надежных социальных связей и улучшение навыков межличностного взаимодействия.

5.Накопление эмоциональных переживаний, оказывающих восстановительный эффект (van der Kolk et al., 1996, p. 426).

Эти стадии не являются взаимоисключающими, и улучшение состояния пациента не обязательно зависит от того, на какой из них он находится.

В данной главе анализ техник психосоциальной реабилитации описан в контексте представлений о фазовом подходе к лечению ПТСР. Анализ показывает, что применение методов психосоциальной реабилитации наиболее целесообразно на завершающих фазах лечения, когда клиент заинтересован в восстановлении эффективных социальных взаимоотношений и развитии положительных эмоциональных переживаний, компенсирующих травму и ее последствия. Однако в недавних исследованиях Маркса с соавт. (Marks et al., 1998), а также Тарриера с коллегами (Tarrier et al., 1999) было показано, что пациентам необязательно проходить какую-либо или все стадии реабилитации, а особенно стадию «разрыва условно-рефлекторных связей между травмирующими воспоминаниями и реакциями». Исследовав вопрос о необходимости применения «вскрывающей» терапии, эти авторы предлагают по-новому взглянуть на наше представление о «вскрывающей» терапии как единственном способе избавления от привычного реагирования на травмирующие воспоминания. Данные новых исследований позволяют оценить положительный эффект методов психосоциальной реабилитации. Этот эффект может быть достигнут, например, при помощи только когнитивного реконструирования без обращения к работе по «разрыву обусловленных связей между воспоминаниями о психотравмирующем событии и соотвествующими реакциями» в лечении пациентов, которые, скажем, возвращаются к прежней профессиональной деятельности после того, как они, по их оценке, уже потерпели неудачу в попытках адаптации к требованиям внешнего мира.

И, наконец, так же, как мечта принадлежит мечтателю, так и стадия восстановления находится целиком во власти клиента. Другими словами, процесс психосоциальной реабилитации должен быть сфокусирован на самостоятельном выборе клиентом проблем, которые необходимо решить, и на его способности определять конкретные цели для разрешения проблем, выявленных в курсе восстановления и адаптации.

Методы лечения, описанные в предыдущих главах, касались в большей степени процесса обучения человека специальным поведенческим техникам, направленным на преодоление страха перед эмоциями, связанными с травмой, а также развития новых когнитивных схем с целью интеграции воспоминании о травме в личностный жизненный опыт клиента (van der Kolk et al., 1996).

Однако, поскольку у людей, страдающих ПТСР, способы совладания с травматическими воспоминаниями и эмоциями, возникшими в результате травмы, распространяются на новые ситуации (это происходит, например, когда пациенты с ПТСР стремятся к эмоциональным отношениям с другими людьми, полагая, что это их защитит), то в таких случаях техники психосоциальной реабилитации могут применяться для облегчения социальных взаимодействий и личностной интеграции неприятных переживаний и воспоминаний о травматическом опыте. Техники психосоциальной реабилитации, которым клиент обучается с помощью терапевта, включают проигрывание ситуаций, в которых новые способы совладания с травмой проверяются на практичность, пригодность и широту применения к социальному миру, поскольку социальный мир служит буфером, защищающим от воспоминаний о травме. Данные техники также предоставляют пациентам арену для взаимодействия, где приобретаются новые, приятные переживания, необходимые для компенсации глубокого чувства беспомощности и острой боли от полученных психологических и физических ран (van der Kolk et al., 1996).

Кроме того, техники психосоциальной реабилитации содержат процедуры, направленные на «восстановление безопасных социальных связей». Следовательно, такие техники могут стать ценным ресурсом для терапевтов и их клиентов, особенно в тех случаях, когда интервенции разрабатываются специально для совладания с симптомами ПТСР. Однако большинство техник психосоциальной реабилитации представляет собой общие формы интервенций, направленных не на отдельные симптомы ПТСР, а на общие негативные последствия психического расстройства. В процессе применения данных техник клиентам и клиницистам также необходимо совместно работать над применением соответствующих навыков, развитых в процессе реабилитации и направленных на воспоминания человека о прошлой травме в текущих ситуациях.

ОПИСАНИЕ ТЕХНИК

Перед тем как обратиться к описанию техник психосоциальной реабилитации, которые могут быть клинически полезными при лечении ПТСР, мы должны заявить о том, что, согласно классификации Уровней Доказательности, разработанной Агентством по политике здравоохранения и исследованиям (AHCPR), ни одна из этих интервенций не соответствует критериям уровня А: их эффективность при лечении ПТСР не была проверена клиническими исследованиями в контролируемых условиях с применением рандомизации. Кроме того, ни одна из них не была проверена на соответствие критериям уровня В, где показатели эффективности основываются на детально спланированном клиническом исследовании без применения рандомизации или плацебо-сравнения.

274

Однако все методы психосоциальной реабилитации, описанные выще соответствуют критериям уровня С классификации AHCPR (удовлетворенность клиентов услугами; оценки клиницистов, основывающиеся на показателях эффективности услуг, которые они предоставляют; согласованность экспертных оценок; клинические наблюдения эффективности этих методов и др.) Такое соответствие требованиям уровня С, продемонстрированное обзорами клиническими наблюдениями и исследованиями, является достаточно убедительным основанием для применения техник психосоциальной реабилитации при планировании лечения ПТСР (см., в частности, исследование, проведенное в 1998 г. Розенхеком с коллегами (Rosenheck et al., 1998) в Северовосточном центре оценки программ).

Применение техник психосоциальной реабилитации эффективно для лиц с другими формами психических расстройств; в некоторых случаях техники, которые эффективны для одного типа психических расстройств, могут оказаться в той или иной степени полезными и при работе с пациентами, страдающими другими психиатрическими расстройствами. Хотя исследований, подтверждающих эффективность техник психосоциальной реабилитации для лиц с ПТСР, проводилось недостаточно, положительные результаты их использования при других видах расстройств являются дополнительным доводом в пользу применения этих техник при планировании лечения ПТСР. Кроме того, большинство клинических исследований, рассмотренных и упомянутых здесь, было проведено на клиентах, у которых зафиксировано несколько типов расстройств; ни одно опубликованное исследование не проводилось в группах людей, имеющих только ПТСР. И поэтому, хотя техники психосоциальной реабилитации не подчиняются требованиям ни уровня А, ни уровня В по классификации AHCPR, возрастающее количество исследований, подтверждающих их эффективность на уровне С, является дополнительным свидетельством в пользу того, что психосоциальная реабилитация может приниматься во внимание при планировании лечения, особенно когда клиенты сами обозначили эти проблемы и избрали способы их преодоления.

Теперь опишем каждый из семи типов психосоциальной реабилитации, исходя из критериев уровня С (см. таблицу 11.1). Обратимся прежде всего к вопросу о возможных проблемах в психосоциальном функционировании человека, а затем перейдем к краткому описанию психосоциальных методик, эффективность которых была доказана.

Как было отмечено ранее, фундаментальным положением психосоциальной реабилитации является активное участие и заинтересованность клиента в процессе выявления проблем, определения желаемых целей и выборе соответствующих методов. Методы психосоциальной реабилитации имеют ключевое значение при планировании лечения каждого пациента с ПТСР в том случае, если клиент активно сотрудничает с клиницистом в выборе методов