foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

олжны адаптировать методы психосоциальной реабилитации для решения пецифических проблем и систематически проводить сравнения их эффек-ивности для лечения ПТСР.

ИТЕРАТУРА

rangS., WihonJ. P., Mason]. W. (1996). Stages of decompensation in combat-related PTSD. Integrative Physiological and Behavioral Science, 31, 237-253.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Anthony W. A., Spaniol L. (1994). Readings in psychiatric rehabilitation. Boston: Center for Psychiatric Rehabilitation.

Cook J. A. (1998). The Employment Intervention Demonstration Program (ЕГОР). Chicago: ЕГОР Coordinating Center, University of Illinois at Chicago.

International Association of Psychosocial Rehabilitation Services. (1994). (Ed.). An introduction to psychiatric rehabilitation. Columbia, MD: Author.

Liberman R. P., Wallace C.J., Blackwell G. A., Eckman T. A., Vaccaro T. V., Kuehnel T. G. (1993). Innovations in skills training: The UCLA social and independent living skills modules. Innovations and Research, 2,43-59.

24

Гипноз

Этзел Кардена, Хосе Мальдонадо, Отто ван дер Харт, Дэвид Шпигель ОПИСАНИЕ

Гипноз — процедура, которая обычно осуществляется посредством индукции: человеку делаются внушения для изменений в поведении и психических процессах — в ощущениях, восприятии, мыслях и эмоциях. Процедура индукции обычно включает инструкции по игнорированию посторонних помех и сосредоточению внимания на переживаниях и поведении, внушаемых терапевтом; такое состояние может возникать и спонтанно. Хотя в большинстве случаев содержание индукции выражается в инструкциях для релаксации, в некоторых случаях, напротив, делается акцент на состоянии психической бдительности и физической активности. Гипноз может приводить к сужению фокуса внимания, повышенной внушаемости и изменениям в сознании (например, в восприятии времени, в образе тела). Уровень чувствительности к гипнотическим внушениям неодинаков у разных людей; в целом считается, что техники гипноза особенно полезны для индивидуумов, имеющих по крайней мере умеренные уровни гипнабельности. Гипноз является не терапией, а дополнением к психодинамической, когнитивно-бихевиораль-ной или другим видам терапии; он показан для значительного повышения их эффективности при различных клинических состояниях (Kirsch et al-> 1998; Spiegel, Spiegel, 1987). Использование гипноза в клинической практике

ребует соответствующего профессионального обучения и сертификации, пециалисты в области здравоохранения могут использовать техники гип-оза только в пределах своей сферы профессиональной компетенции.

ОБЩИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ

В литературе описано только одно рандомизированное контролируемое клиническое исследование применения гипноза к пациентам с различными типами посттравматической симптоматики (Brom et al., 1989). Это исследование показало, что гипноз значительно уменьшает симптомы вторжения и избегания. Однако значительная часть литературных источников, обосновывающих эффективность применения гипноза для посттравматических состояний, базируется главным образом на анализе отдельных случаев, причем некоторые из них описаны в

XIX в. (AHCPR, уровень С).

КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Техники гипноза могут быть легко интегрированы в различные подходы к лечению синдромов травматического стресса. В модели лечения, состоящей из трех стадий, техники гипноза могут применяться следующим образом.

1.На начальной стадии гипноз может использоваться для стабилизации состояния пациента посредством техник релаксации и обучения навыкам расслабления, самостоятельному возвращению в спокойное состояние вне терапевтической ситуации. Определенные внушения могут также использоваться для усиления Эго и создания ощущения безопасности, для сдерживания травматических воспоминаний и редукции или по крайней мере для улучшения контроля за некоторыми симптомами, например, тревожностью и кошмарами. Наконец, общепринято, что гипноз интенсифицирует отношения клиента и терапевта, что может использоваться в терапевтических целях.

2.На второй стадии, во время работы с травматическими воспоминаниями и их проработкой, техники гипноза могут применяться для ускорения этого процесса и повышения контроля человека над исследованием, интеграцией и переработкой травмирующих воспоминаний. В этом контексте пациент может научиться регулировать эмоциональную и когнитивную дистанцию от травматического материала и лучше интегрировать травмирующие воспоминания. Особенно эффективными на данной стадии могут быть проективные методы и методы реструктурирования, например, техника так называемого воображаемого «разделения экрана» для представления различных аспектов пережитого травматического опыта.

3. Наконец, цели третьей стадии включают достижение более адаптивной интеграции травмирующего опыта в жизнь пациента, поддержание более адаптивных реакций совладания и содействие личностному развитию. Техники гипноза могут быть полезны при обеспечении стратегий целенаправленного сосредоточения внимания и смещения его фокуса по мере необходимости-они могут также быть полезны, например, для самоинтеграции через проигрывание в фантазии более адаптивного образа себя, новых действий и т.д.

На всех этих трех основных стадиях работы с пациентами, страдающими ПТСР, гипноз может быть полезен при решении следующих восьми важных задач: (1) конфронтация с травматическим материалом; (2) осознание эмоций или поступков, которых человек стыдится; (3) облегчение сознательного переживания тех аспектов травмы, которые могли быть диссоциированы; (4) осознание поступков или эмоций, вызывающих стыд и болезненные ощущения; (5) обеспечение соответствующего утешения и сочувствия болезненным переживаниям; (6) включение различных аспектов травмы в более репрезентативные и управляемые образы; (7) улучшение концентрации внимания и контроля над своими чувствами вместо ощущения себя жертвой непрошенных и тягостных переживаний и (8) облегчение адаптивной конгруэнтности в различных областях личностной и социальной жизни пациента. В тех случаях, когда травматическое событие произошло недавно и у человека нет хронической патологии, существуют подтверждения того, что техники гипноза могут способствовать восстановлению всего за несколько сессий. Для хронических и более сложных клинических картин обычно требуется более длительное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ Показания

Имеется множество показаний для использования гипноза при лечении ПТСР:

1.Техники гипноза могут быть особенно полезны и успешно используются при работе с симптомами, часто сопутствующими ПТСР, например, диссоциацией и ночными кошмарами

(AHCPR, уровень С).

2.Введение техник гипноза в процесс лечения может быть полезно для пациентов с ПТСР, демонстрирующих по крайней мере умеренные уровни гипнабельности (AHCPR, уровень D).

3.Техники гипноза могут быть легко интегрированы в различные терапевтические подходы, включая психодинамическую, когнитивно-бихе-

виоральную терапию и фармакотерапию. Хотя клинические наблюдения свидетельствуют о ценности такой интеграции для ПТСР, необходимы показатели, непосредственно оценивающие, повышается ли эффективность лечения при дополнении его гипнозом.

4.Поскольку конфронтация с травмирующими воспоминаниями может быть очень трудной для некоторых пациентов с ПТСР, техники гипноза, применяемые во время всего терапевтического процесса, могут дать возможность регулировать эмоциональную и когнитивную дистанцию от таких воспоминаний (AHCPR, уровень D).

5.Техники гипноза могут быть полезны для пациентов с ПТСР, которые, возможно, имели диссоциативные состояния во время травмирующего события. Подобное состояние, вызванное во время гипноза, способно содействовать более полному восстановлению в памяти происшедших событий, особенно если не существует больше никаких действенных ключей доступа к ним

(AHCPR, уровень F).

Противопоказания

1.В редких случаях техники гипноза могут не быть полезными; в основном это относится к лицам, невосприимчивым или минимально реагирующим на гипнотические внушения. Имеются некоторые доказательства того, что уровень гипнабельности человека связан с результатами лечения.

2.Некоторые пациенты с ПТСР могут сопротивляться использованию гипноза из-за ошибочных предубеждений или других причин. Если сопротивление пациента не удалось преодолеть после попытки терапевта рассеять эти ошибочные предположения, можно применить другие суггестивные техники, которые не обозначаются понятием «гипноз», или процедуры погружения, как, например, эмоциональная терапия саморегуляции (ESRT) (AHCPR, уровень F).

3.Для пациентов с низким кровяным давлением или склонностью быстро впадать в глубокий сон могут быть применены гипнотические процедуры, в которых акцент ставится скорее на бдительности и активности, чем на расслаблении (AHCPR, уровень F).

Потенциальные осложнения использования гипноза при ПТСР связаны с чрезвычайной конфиденциальностью воспоминаний, полученных во время гипноза, и возможностью возникновения псевдовоспоминаний, или «ложных воспоминаний», особенно у высоковнушаемых индивидуумов, когда им предлагается неверная информация. Множество исследований показало, что гипноз способствует лучшему воспроизведению как достоверного, так и вымышленного материала, предложенного под гипнозом, без изменений, с полной точностью. Предоставление точной информации о природе гипноза и памяти,

а также предупреждение пациентов о том, что воспоминания, полученные при помощи гипноза или других техник, иногда неточны, может уменьшить беспокойство пациентов. Клиницисты должны быть особенно осторожны с пациентами, которые хотят применить гипнотические техники для доступа к «несо-храненным в памяти» эпизодам происшедших ранее ситуаций насилия или сексуального злоупотребления.

Следует также учитывать правовые аспекты применения гипноза для доступа к воспоминаниям о травматических событиях, например, в случае свидетелей преступления. Способность жертв свидетельствовать в суде может быть оспорена, если показания были получены под гипнозом. В таких ситуациях лучше предварительно обсудить эти проблемы с адвокатами и полицейскими властями, занимающимися данным случаем, и сделать электронную запись всех контактов с пациентом.

ЛИТЕРАТУРА

Brom D., Kleber R.J., Defares P. В. (1989). Brief psychotherapy for post-traumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 607-612.

Kirsch I., Capafons A., Cardena E., Amigo S. (Eds.). (1998). Clinical hypnosis and self-regulation therapy: A cognitive-behavioral perspective. Washington, DC: American Psychological Association. SpiegelH., SpiegelD. (1987). Trance and treatment: Clinical uses of hypnosis. Washington, DC: American Psychiatric Press.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Brown D. P., Fromm E. (1986). Hypnotherapy and hypnoanalysis. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

HammondD.E., GarverR.B., CrasilneckH.В.,FrischholzE., GravitzM.A.,HiblerN.S., Olson]., Scheflin A., Spiegel #., Wester W. (1995). Clinical hypnosis and memory: Guidelines for clinicians and for forensic hypnosis. Des Plaines, IL: American Society of Clinical Hypnosis.

25

Супружеская и семейная терапия

ОПИСАНИЕ

Супружеская и семейная терапия рекомендована для лечения взрослых людей, переживших травмы. Как правило, этот вид терапии используется в дополнение к другим формам лечения, непосредственно направленным на симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Супружеская и семейная терапия для переживших травму имеет две основные разновидности: системный подход, направленный на коррекцию нарушений в семье или супружеской паре, и поддерживающий подход по оказанию помощи членам семьи в поддержке индивида, проходящего лечение ПТСР. Системный подход к лечению и его техники в большей мере освещены в литературе, чем поддерживающий подход.

ОСНОВНЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА В ПОЛЬЗУ ПРИМЕНЕНИЯ

В литературе было обнаружено всего два эмпирических исследования данного вида терапии (имеются в виду рандомизированные контролируемые исследования). В целом информация об эффективности супружеской и семейной терапии для переживших травму включает клинические описания, основанные на опыте отдельного специалиста или клиники. Немногие из этих описаний

содержат системную оценку подхода (например, стандартизированные диагностические методики), а исследований, которые проведены повторно в других клиниках, попросту не существует.

КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Супружеская и семейная терапия переживших травму индивидов, как правило, рассматривается как проблемно-фокусированная ограниченная во времени интервенция. Курсы лечения различаются в зависимости от формата и базовых философских оснований применяемого подхода. Целью применения этих подходов, как правило, является улучшение коммуникации в семье или паре, а также поддержка индивида, страдающего посттравматическими симптомами.

РЕКОМЕНДАЦИИ

В настоящее время рекомендуется применять супружескую или семейную терапию в качестве дополнения к основной терапии, направленной непосредственно на снижение симптомов ПТСР, и не рекомендуется применять эти подходы как основной вид лечения. Однако, поскольку нарушения в семье или супружеской паре у переживших травму индивидов часто выступают на первый план, рекомендуется проводить супружескую или семейную терапию одновременно с основным лечением ПТСР или сразу после него. И наконец, при проведении супружеской или семейной терапии рекомендуется считать ее основной целью улучшение семейной коммуникации и снижение конфликтов между членами семьи. Однако это может повлечь за собой вскрытие проблем, связанных с травмой и ее последствиями.

Показания Степень обоснованности

Супружеский или семейный дистресс Отсутствие Е Е нарушений в семье до травмы Травмированный индивид Е

Противопоказания

Семейное насилие Отсутствие обязательств в семье/супружеской паре

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Hg/ez/ С. /?. (1989). Helping traumatized families. San Francisco: Jossey-Bass.

Johnson S. M., Williams-KeelerL. (1998). Creating healing relationships for couples dealing with trauma: The use of emotionally focused marital therapy. Journal of Marital and Family Therapy, 24, 25-40.

26

Арт-терапия

ОПИСАНИЕ Арт-терапия — целенаправленное использование подготовленным терапевтом элементов

художественного творчества, музыки, танца/движения, драмы и поэзии в психотерапии, консультировании, дополнительном образовании или реабилитации.

Практикующие специалисты в этой области подчеркивают особую роль невербальной формы интервенций, использования ключевых кинестетических раздражителей с целью получить доступ к воспоминаниям или образам, а также позитивную роль занятий творчеством и спонтанности самовыражения в снижении интенсивности чувства безнадежности и в повышении самооценки. Во-первых, символические средства самовыражения, которые актуализируются посредством творческой деятельности, могут обеспечивать более полный доступ к имплицитным, скрытым (в противоположность эксплицитным, явным) системам памяти, а также визуально-кинестетическим схемам, которые обычно обрабатываются недоминантным полушарием мозга. Предполагается, что травматический опыт и связанные с ним искаженные схемы могут сохраняться в этих нелексических формах. Обеспечивая доступ к травматическим схемам, арт-терапия может усиливать воздействие других терапевтических процессов, таких, как десенсибилизация, когнитивный рефрейминг и обучение (привитие навыков).

Во-вторых, использование творческих и социально значимых художественных методов может иметь терапевтический эффект и в психосоциальной сфере. Арт-терапия может повысить у клиентов с ПТСР чувство собственного