foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

407

щие элементы. Классический психоанализ является в первую очередь экспрессивной психотерапией, направленной на снижение симптомов, возрастание понимания себя, увеличение силы Я и достижение фундаментальных изменений внутрипсихического баланса пациента (путем фокусирования на застарелых конфликтах, проблемах во взаимоотношениях и проблемах развития в ходе анализа переноса). Психодинамическая психотерапия, будучи также экспрессивным методом, отличается от психоанализа тем, что она не направлена на достижение фундаментальных изменений в интра-психической структуре и не обязательно концентрируется на интерпретации переноса. Краткосрочная психодинамическая психотерапия (и поддерживающая, и экспрессивная) показана в тех случаях, когда ситуация является относительно острой, а проблемы пациента — фокальными (уровень AHCPR В/С). Противопоказания к экспрессивной терапии включают застарелую слабость Эго, острый жизненный кризис, низкую толерантность к тревоге и/или фрустрации, низкую способность к инсайту, недостаточное тестирование реальности, серьезно нарушенные объектные отношения, ограниченную способность к контролю над импульсами, низкий интеллект или органическое нарушение когнитивных функций, трудности с самонаблюдением и слабую способность к формированию терапевтического альянса. Эти характеристики не исключают проведения психодинамической психотерапии, но предполагают необходимость модификации метода, чтобы пациент смог вовлечься в работу (уровень AHCPR D).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

BriereJ. (1996). Therapy for adults molested as children: Beyond survival (2nd ed.).

New York: Springer. Gabbard G. 0. (1994). Psychodynamic psychiatry in clinical practice: The DSM-IV edition.

Washington, DC: American Psychiatric Press. Herman J. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books.

KrystalH. (Ed.). (1968). Massive psychic trauma. New York: International Universities Press. LindyJ. (1988). Vietnam: A casebook. New York: Brunner/Mazel. ShengoldL. (1989). Soul murder: The effects of childhood abuse and deprivation. New Haven,

CT: Yale University Press. van derKolk B. A., McFarlane A. C, Weisaeth L. (Eds.). (1996). Traumatic stress: The effects

of overwhelming experience on mind, body, and society. New York: Guilford Press.

22

Лечение в стационаре

ОПИСАНИЕ Лечение пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) в стационаре

осуществляется в психиатрических клиниках общего профиля, в специализированных клиниках и по лечебным программам. Специализированные программы отличаются особым методическим подходом к лечению, подразумевающим 1) учет связи между психической травмой и симптомами и нарушением функционирования индивида, 2) особые критерии для прохождения лечения в условиях стационара, 3) организацию курса самого лечения в терапевтическом сообществе, а также 4) привлечение персонала, прошедшего специальную подготовку. К настоящему моменту такие специализированные программы организованы для двух групп населения: ветеранов боевых действий и лиц, переживших насилие в детском возрасте. Как правило, это пациенты, перенесшие множественные травматические эпизоды и страдающие хроническим ПТСР, течение которого отягчено соматическими и психическими заболеваниями. Проводимое в условиях стационара лечение ПТСР является разноплановым и предполагает применение различных по своему характеру интервенций, что позволяет рассматривать его как «метатерапию», а не как некий особый вид лечения. Основные цели его применения заключаются в стабилизации острых кризисных ситуаций, в том числе связанных с угрозой причинения вреда себе и окружающим, декомпенсацией, неспособностью нормально функционировать (особенно это относится к краткосрочному лечению — от нескольких дней до двух недель

409

пребывания в стационаре). Более длительный курс (от 2 до 12 недель) скорее подразумевает плановое, а не кризисное прохождение стационарного лечения для пациентов, имеющих тяжелую симптоматику и/или серьезную дестабилизацию. Стационарное лечение представляет собой один из компонентов лечебного процесса, основанный на краткосрочном или среднесрочном вмешательстве и периодически повторяющийся, если это необходимо.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА

Изучению эффективности специализированного стационарного лечения \ посвящено лишь небольшое число исследований (при этом среди них нет | ни одного с рандомизацией и контрольными группами). В большинстве публикаций, которыми мы к настоящему моменту располагаем, приводятся данные, полученные в исследованиях, выполненных под эгидой Управления по делам ветеранов (VA) на выборках ветеранов боевых действий; небольшое число работ посвящено стационарному лечению лиц, перенесших психическую травму в детском возрасте. Работа исследователей затрудняется тем обстоятельством, что стационарное лечение является, по сути, метатерапией, включающей большое число разнообразных интервенций и компонентов, подлежащих ' оценке. Используемый в исследованиях «до-после» («pre-post») дизайн пред-l полагает сравнение выраженности симптомов ПТСР при поступлении паци-i ентов в стационар и после их выписки. В некоторых случаях оценка проводится ' на различных этапах отсроченного наблюдения (и дополнительного лечения). Из числа выполненных до настоящего времени исследований только в трех представлены контрольные группы или группы сравнения.

Полученные эмпирические данные свидетельствуют в пользу того, I что стационарное лечение позволяет снизить на определенный период времени выраженность симптомов ПТСР и других психиатрических расстройств. Во многих случаях, однако, достигнутый в ходе лечения результат оказывается неустойчивым. При этом успех лечения не может оцениваться только по параметру снижения интенсивности симптомов. Необходимо также учитывать изменения качества жизни и объектных отношений. Важными параметрами, влияющими на эффективность лечения, являются Ьаправленность лечения и продолжительность пребывания пациента в стационаре. Лечение, ориентированное на повседневное функционирование, It акцентом на влияние травмы, более предпочтительно по сравнению с тем, Когда в центре внимания находится только опыт психической травмы. Средняя продолжительность пребывания в стационаре (от 2 до 12 недель) предпочтительнее, чем короткая или слишком большая. Имеется потребность

|4-7065

410

в проведении дополнительных исследований. Цитируя Фонтану и Розен-хека (Fontana, Rosenheck, 1997, p. 763), можно отметить, что «хронический характер заболевания сам по себе создает преграды на пути успешного лечения, помимо тех препятствий, которые связаны с заболеванием как таковым. Важная насущная задача, требующая решения от клинических работников и исследователей, состоит в том, чтобы продолжить работу по созданию и изучению специальных интервенций и программ, которые позволят добиться улучшения и преодолеть хронический характер нарушений пациента». Иными словами, оценка влияния общей среды и методологии лечения является столь же важной, как и оценка специфических техник.

КУРС ЛЕЧЕНИЯ

При поступлении пациента в стационар проводится мультидисциплинарная оценка причин госпитализации и целей лечения, а также ознакомление с психосоциальной историей пациента, в том числе выявление значимых стрессогенных факторов, индивидуальных ресурсов и дефицитов, факторов риска, относящихся к периодам до и после травмы. Учитывая тот факт, что причины госпитализации зачастую связаны с угрозой причинения вреда себе или окружающим и/или тяжелой декомпенсацией, на начальном этапе лечения особое внимание уделяется вопросам безопасности, стабилизации и восстановлению нормального функционирования индивида. Пациент как можно быстрее включается в терапевтическую среду и активно вовлекается в процесс лечения. Разнообразные компоненты лечебного процесса (дополнительная диагностика и консультирование; индивидуальное и групповое лечение; обучение; когнитивно-бихевиоральные интервенции, в том числе приобретение навыков управления эмоциями и подавления симптомов болезни; вскрывающая терапия; семейное и супружеское консультирование и терапия; психофармакология; сотрудничество и консультации со службами амбулаторного лечения; планирование дальнейших мер реабилитации и пр.), применяются в соответствии с методологией лечения посттравматических состояний. В основе концепии лечения ПТСР в условиях стационара лежит общая модель лечения пациентов, страдающих от последствий психической травмы. При этом базисными элементами лечения ПТСР являются безопасность пациентов, стабилизация их состояния, обучение навыкам совлада-ния с симптомами, улучшение личностного функционирования, восстановление социальных связей. Непосредственное внимание травматическим событиям или воспоминаниям уделяется только в тех случаях, когда это необходимо, или же после того, как пациент вышел на достаточно стабильный уровень и выработал навыки совладания.

411

РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендации основываются на данных ограниченного числа исследований эффективности стационарного лечения, а также на модели посттравматического лечения, выработанной и согласованной изначально для амбулаторных условий, но применимой к стационарному лечению. В качестве наиболее подходящей к условиям стационара модели можно порекомендовать «второе поколение» подходов к посттравматическому лечению, предполагающее тщательно выверенное мультимодальное средовое лечение умеренной продолжительности (от 2 до 12 недель) в условиях индивидуальной и общей безопасности. Эти подходы предполагают проработку вопросов прошлого и планирование будущего пациентов, а также учет влияния психической травмы. Материалы проведенных исследований, а также данные авторитетных источников из области посттравматического лечения свидетельствуют в пользу необходимости проведения тщательной оценки и лечебного планирования, с различающимися целями и стратегиями : лечения в зависимости от конкретных объектных отношений, ресурсов Эго, тяжести симптомов, степени социального взаимодействия и уровня функционирования и трудоспособности.

Показания

Лечение в условиях стационара показано тем лицам, которые представляют угрозу для себя и окружающих; находятся в нестабильном состоянии или переживают рецидивы, серьезно отражающиеся на их способности нормально функционировать; подверглись действию психосоциальных стрессовых факторов; страдают от посттравматических симптомов и коморбидных состояний; нуждаются в специальном наблюдении/осмотре в безопасных условиях. Среднедлительное пребывание в стационаре (варьирующее от 2 до 12 недель) (уровень В, С, D, Е) Акцент на актуальной ситуации, при учете роли травмы (уровень В, С, D,E)

Поэтапность, предварительное условия — безопасность и стабилизация (уровень В, С, D, Е) Индивидуально подобранные интервенции, цель применения которых не сводится только к снижению уровня выраженности симптомов (уровень В, С, D, Е) Мультидисциплинарность и мультимодальность (уровень С, D, Е)

412

Противопоказания

Стационарное лечение в специализированных отделениях противопоказано пациентам, которые

(1) не могут или не хотят принимать участие в лечении средой, основанном на модели посттравматического лечения; (2) для которых лучшим вариантом является отказ от работы с травматическими воспоминаниями; (3) лицам с психотическими и/или характерологическими нарушения такой тяжести, что они не могут или не хотят поддерживать безопасность в условиях стационара; (4) больным, чье состояние (например, злоупотребление алкоголем, наркотическая зависимость, расстройства питания) угрожает нормальной жизнедеятельности других и должно быть стабилизировано в первую очередь (уровень С, D, Е).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Краткосрочная или среднесрочная модель стационарного лечения ПТСР с акцентом на индивидуальной безопасности и безопасности окружающих, стабилизации, приобретении жизненных навыков, установлении социальных связей имеет несколько преимуществ. Она согласуется с пересмотром полезности данного вида лечения для разных групп лиц и попытками снизить финансовые затраты на реализацию программ лечения, а также ориентирована на эффективное задействование сохранных психических ресурсов. Эта модель лечения дает возможность пациентам быть партнерами в лечебном процессе и побуждает их к выбору наименее ограничивающих функционирование (и менее регрессивных) видов помощи по мере того, как их кризисы стабилизируются, а симптомы болезни снижаются. Данная модель реализуется при сотрудничестве со службой оказания помощи по месту жительства, а также со службой амбулаторной помощи. Лечение в стационаре является лишь одним, хотя и имеющим, безусловно, решающее значение для нестабильных периодов функционирования пациентов, компонентом лечения ПТСР. В рамках данной модели в ответ на потребность пациентов с хроническим ПТСР, осложненном другими психиатрическими и соматическими расстройствами, предлагается многократное краткосрочное, интенсивное лечение в условиях стационара. Включенный в социальный контекст, такой подход имеет методическую установку и модель лечения, специально ориентированные на особенности переживших травматизацию пациентов, что редко делается в отделениях общего профиля. Согласно данному подходу, травматический генез возникающих у пациентов трудностей и патологических отклонении не игнорируется; и тем не менее предполагается выход за рамки травматизации таким образом, чтобы в центре внимания оказывалась целостная личность.

413

Акцент на связанном с травмой прошлом делается только в интересах будущего, дальнейшей жизни, не отягощенной травматическими переживаниями, или, как назвал это Шалев (Shalev, 1997), для «исцеления во имя будущего».

ЛИТЕРАТУРА

FontanaA., Rosenheck R. (1997). Effectiveness and cost of the inpatient treatment of posttraumatic stress disorders: Comparison of three models of treatment. American Journal of Psychiatry, 154(6), 758-776. Shalev A. Y. (1997). Discussion: Treatment of war-related posttraumatic stress disorder: Learning from experience. Journal of Traumatic Stress, 10,415-422.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Bloom S. L. (1994). The sanctuary model: Developing generic inpatient programs for the treatment of psychological trauma. In M. B. Williams, J. F. Sommer (Eds.), Handbook of post-traumatic therapy (pp. 474-494). Westport, CT: Greenwood Press.

Bloom S. L. (1997). Creating sanctuary: Toward the evolution of sane societies. New York: Routledge. Herman J. L. (1992). Trauma and recovery: The aftermath of violence-from domestic to political ter-ror. New York: Basic Books.

23

Психосоциальная реабилитация

Вальтер Пенк, Рэймонд Б. Флэннери мл. ОПИСАНИЕ

Техники психосоциальной реабилитации рекомендуются для лечения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у взрослых людей, перенесших травмирующие события. В данном обзоре рассматриваются семь основных моделей психосоциальной реабилитации: (1) психологическое просвещение и информирование пациента о его здоровье; (2) развитие навыков самопомощи/независимой жизни; (3) обеспечение благоприятных жилищных условий; (4) развитие навыков семейных взаимоотношений; (5) развитие социальных навыков; (6) профессиональная реабилитация; (7) создание индивидуализированной программы оказания пациенту комплексной социально-психологической и психиатрической помощи.

В настоящее время считается, что методы психосоциальной реабилитации применяются только в качестве дополнения к другим формам лечения ПТСР, поскольку традиционно психосоциальная реабилитация не фокусировалась на работе с травмами. Однако, как уже отмечалось, разрабатываются руководства по решению этой проблемы и техники психосоциальной реабилитации адаптируются для работы с симптомами ПТСР. Если эффективность данных техник будет подтверждена эмпирическим путем, то психосоциальная реабилитация может применяться в качестве не только дополнительной, но и самостоятельной формы лечения ПТСР. Следует помнить, что эти техники непосредст-

41Э

венно касаются социальных интеракций в повседневной жизни человека, поэтому их применение может быть очень перспективным: навыки, полученные в клинике для совладания с ПТСР, человек может применять в различных реальных ситуациях, возникающих при адаптации к повседневной жизни дома, на работе и в обществе.

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ

Техники психосоциальной реабилитации эффективны; однако ни одна из семи групп моделей психосоциальной реабилитации, перечисленных выше, не проходила проверку по высшим категориям уровней эмпирической обоснованности — уровню А или В согласно классификации Агентства по политике здравоохранения и исследованиям (AHCPR).

Также не проводилось специальных рандомизированных, контролируемых клинических испытаний или сравнений с помощью плацебо-эффекта с больными с ПТСР, в лечении которых использовались данные техники. Однако все методы психосоциальной реабилитации соответствуют критериям уровня С, что доказывает их эффективность при лечении ПТСР.

КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Курс лечения варьирует и может продолжаться до тех пор, пока не будут полностью решены проблемы, вызвавшие обращение к определенным методам психосоциальной реабилитации. Например, если человек, страдающий ПТСР, называет проблемой бездомность и ставит своей целью получить жилье, то меры по обеспечению благоприятными жилищными условиями должны применяться до тех пор, пока эта проблема не будет решена. Перечень методов составлен с учетом случаев, когда клиенты идентифицировали определенные проблемы, для которых техники психосоциальной реабилитации могут быть введены, отменены и применены повторно. Когда начинать применение таких техник, решает клиент и это индивидуально планируется в соответствии со стадией реабилитации, рамки которой могут изменяться (см. анализ постадийного восстановления: Wang et al, 1996).

РЕКОМЕНДАЦИИ

Техники психосоциальной реабилитации рекомендуются, когда у клиента обнаруживаются следующие виды проблем, связанных с диагнозом ПТСР:

416

устойчивое поведение высокого риска (например, злоупотребление химическими веществами); недостаточные навыки заботы о себе и недостаточная независимость от других в повседневной жизни; бездомность; проблемы во взаимоотношениях в семье (когда члены семьи не понимают сущности ПТСР); социальная инертность; отсутствие работы; барьер, испытываемый человеком по отношению к различным формам услуг реабилитации и лечения. Техники психосоциальной реабилитации, разработанные для решения таких проблем, должны применяться одновременно или непосредственно вскоре после курса лечения ПТСР. Клиенты и клиницисты должны сначала определить, связаны ли эти проблемы с основными симптомами ПТСР, и если да, то удостовериться в том, что техники реабилитации используются как одно из средств для облегчения симптомов. Распространение навыков совладания с ПТСР на новые ситуации домашней жизни — фундаментальная цель техник психосоциальной реабилитации при условии, что такие интервенции проводятся в интересах клиента и сфокусированы на его проблемах.

Большая часть литературы по реабилитации фокусируется на людях с тяжелыми психическими расстройствами, такими, как шизофрения. В отношении больных ПТСР основная рекомендация для принятия решения о применении методов психосоциальной реабилитации состоит, во-первых, в определении, идентифицировал ли клиент наличие специфической проблемы, и если это так, то клиент и клиницист адаптируют соответствующие методы реабилитации в соответствии с постоянно изменяющейся стадией восстановления клиента (Wang et al., 1996).

Техники психосоциальной реабилитации рекомендуются, когда человек может идентифицировать свои проблемы, установить личностные цели, направленные, например, на изменение поведения с высокой степенью риска (злоупотребление химическими веществами); на улучшение ухода за собой и развитие навыков независимой жизни; на решение жилищных проблем; поиск работы; на улучшение социальных навыков и отношений с семьей и друзьями. Техники психосоциальной реабилитации противопоказаны, когда клиент и клиницист заключают, что такие проблемы уже решены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что техники психосоциальной реабилитации очень перспективны для повышения качества лечения ПТСР, их эффективность должна быть эмпирически подтверждена. Это относится как к методикам, специально адаптированным для лечения психологической травмы, так и вообще ко всем техникам психосоциальной реабилитации. Клиенты и клиницисты совместно