foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

4.Когнитивно-процессуальная терапия (КПТ). КПТ была специально разработана для лечения пострадавших от насилия. Следовательно, она не подходит для лечения ПТСР, вызванного другими травмами. Данные исследований показывают, что изучение КПТ проводилось именно на тех выборках, на которых шла разработка этого терапевтического подхода. Таким образом, необходимы дополнительные исследования эффективости КПТ.

5.Когнитивная терапия (КТ). В настоящем разделе рассмотрены три сследования КТ, в том числе два хорошо контролируемых; все они свиде-ельствуют о ее эффективности. Следовательно, КТ показана при ПТСР.

днако многие исследователи ПТСР уверены, что необходимо включать КТ элементы вскрывающей терапии.

6.Тренинг ассертивности (ТА). ТА изучался только в одном исследова-ии, которое было плохо контролируемым и проводилось только на выборке енщин, переживших сексуальное насилие. Следовательно, для формулировки аключения о целесообразности ТА для ПТСР необходимы дополнительные исследования. В целом

ТА может рассматриваться скорее как компонент ^ерапии, чем как отдельный терапевтический подход.

7.Биологическая обратная связь (БОС). БОС изучалась только в одном исследовании. Необходима дополнительная работа для определения ее эффективности в терапии ПТСР. По имеющимся в нашем обзоре данным, БОС неэффективна для ПТСР.

8.Релаксация. Релаксация может приводить некоторых пациентов к индуцированию тревоги. Она показала меньшую эффективность по сравнению с другими видами терапии, однако дает небольшой позитивный эффект в работе с симптоматикой физиологического возбуждения. В целом релаксация не рекомендуется для терапии ПТСР.

9.Совмещенные программы. Совмещенные программы не продемонстрировали большей эффективности, чем одиночные подходы. Данный вывод может объясняться сокращением времени, отводимого на проработку каждого компонента, однако эта гипотеза требует специальной проверки. Совмещенные программы, как правило, сложны для осуществления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Во многих тщательно контролируемых исследованиях получены очевидные данные об эффективности ВТ в терапии различных видов травм. В самом деле, ни один другой метод не имеет такого четкого подтверждения своей эффективности. Эффективность ТУС, КПТ, КТ и совмещенных подходов в основном подтверждается, но они имеют недостаточно репрезентативные

Уг 13-

выборки (все исследования выполнены на группах женщин, подвергшихся насилию), а также методологические недостатки по сравнению с другими методами.

ЛИТЕРАТУРА

Foa E. В., Meadows E. А. (1997). Psychosocial treatments for post-traumatic stress disorder: A critical review. Annual Review of Psychology, 48,449-480.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Foa E. В., Rothbaum В. О. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive-behavioral therapy

for PTSD. New York: Guilford Press. Follette V. M., RuzekJ. I., AbuegF. R. (Eds.). (1998). Cognitivebehavioral therapies for trauma.

New York: Guilford Press. Foy D. W. (Ed.). (1992). Treating PTSD. New York: Guilford Press. Resick P. A., Schnicke M. K. (1993). Cognitive processing therapy for rape victims: A treatment

manual. Newbury Park, CA: Sage.

17

Психофармакотерапия

Джонатан Р.Т. Дэвидсон, Томас А. Меллмэн, Стивен М. Саусвик ОПИСАНИЕ

В настоящее время мы располагаем убедительными данными, свидетельствующими о том, что ПТСР связано с нарушением регуляции в ряде базовых психобиологических систем. Четко установлено, что эти нарушения касаются адренергических и гипоталамо-гипофизарно- адренокортикальных механизмов, провоцируют рост физиологической реактивности и нарушение сна. Кроме того, с ПТСР связаны отклонения в регуляции серотонина, опиоидов, дофамина, тироидов, кортикотропинового релизинг-фактора и в функционировании глутаматергической системы. Вместе с тем лекарственные препараты, применяемые при лечении ПТСР, оказываются действенными и в отношении лечения расстройств, коморбидных ПТСР. Это дает основание рассматривать психофармакотерапию как эффективный способ лечения, который можно применять к большинству пациентов с ПТСР.

Несмотря на упомянутые выше данные научных исследований, специалисты в области фармакотерапии ориентируются в первую очередь на эмпирический критерий эффективности того или иного лекарственного препарата применительно к тому или иному специфическому симптому. Вместе с тем в настоящее время очень редко встречаются исследования, посвященные психическим заболеваниям, в том числе и ПТСР, в которых эффективность изучаемых лекарственных средств рассматривалась бы в отношении конкретных

13-7ПКЯ

390

психобиологических нарушений. Как следует из исследовательской и клинической практики, пациентам, страдающим ПТСР, может быть назначен практически любой класс психотропных средств. Наибольшее количество работ было направлено на изучение антидепрессантов: ингибиторов селективного обратного захвата серотонина, ингибиторов моноаминоксидазы, трициклиновых антидепрессантов и других серотонергических средств (тразодона и нефазо-дона). Были изучены также антиадренергетики: а-2 агонисты клонидин и гуан-фацин и β-антагонист пропранолол. Применение антиконвульсивных стабилизаторов настроения (карбамазепин и вальпроат) изначально основывалось на их способности снижать чрезмерную раздражительность. Наконец, в ряде исследований применялись бензодиазепины, анксиолитики и антипсихотики.

ОСНОВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее достоверными можно считать данные, полученные для класса антидепрессантов, поскольку именно эти лекарственные препараты были объектом изучения во многих рандомизированных клинических исследованиях в области фармакотерапии. Клинические работы без использования рандомизации и системы контроля выполнялись с антидепрессантами, антиадренерге-тиками, антиконвульсантами и бензодиазепинами. Изучение других лекарственных средств проводилось исключительно в рамках описания случаев и несистематических наблюдений.

КУРС ЛЕЧЕНИЯ

В ранних исследованиях предполагалось, что в случае ПТСР продолжительность курса лечения должна составлять по меньшей мере 8-12 недель, в противном случае лечение может оказаться неэффективным. Более поздние и более детальные исследования (в том числе посвященные изучению ингибиторов селективного обратного захвата серотонина), включавшие количественные измерения, позволили установить, что значимая редукция посттравматической симптоматики наблюдается уже через 2-5 недель. Таким образом, вопрос о том, какой должна быть длительность лечения, до сих пор остается открытым.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Ниже в скобках указан уровень эффективности того или иного препарата (который может варьировать от «А» до «F»). Сведения, послужившие основой

391

для составления настоящих рекомендаций, приводятся в таблицах 5.2-5.4 (см. главу 5).

1.Ингибиторы селективного обратного захвата серотонина (сертра-лин — уровень А; флуоксетин — уровень А/В; пароксетин и флувоксамин — уровень В). Ингибиторы селективного обратного захвата серотонина могут быть рекомендованы в качестве первоочередного средства лечения гражданских выборок. Они позволяют достичь снижения посттравматической симптоматики по всем критериям DSM-IV, способствуют общему улучшению состояния и, кроме того, эффективны в отношении коморбидных расстройств и сопутствующих симптомов. На основании большого исследования с применением двойного слепого метода, в котором были получены позитивные результаты, AHCPR признал сертралин лекарственным препаратом самого высокого уровня (уровня A), a FDA рекомендовал его к применению при лечении ПТСР. Флувоксетину в настоящее время может быть присвоен лишь рейтинг А/В, поскольку проведено лишь одно небольшое рандомизированное клиническое исследование, посвященное этому препарату. Несмотря на то, что ингибиторы селективного обратного захвата серотонина имеют меньше побочных эффектов и большую безопасность по сравнению с другими антидепрессантами, они все же могут вызывать бессонницу, раздражительность, желудочнокишечные нарушения и сексуальные дисфункции. Результаты, полученные на выборке ветеранов, интерпретировать сложнее в силу осложненного и хронического характера ПТСР в этих случаях.

2.Ингибиторы МАО (фенелзин — уровень А/В, моклобемид — уровень В). Несмотря на то, что ингибиторы МАО редко становились объектом исследований, было показано, что они эффективны в отношении симптомов, описанных в критерии В, а также отчасти и симптомов критерия С. Кроме того, применение ингибиторов МАО дает общее улучшение самочувствия. Они являются также эффективными антидепрессантами и антипаническими средствами. Было опубликовано два рандомизированных клинических исследования с назначением фенелзина, одно из которых имело серьезные методические недоработки. Следовательно, уровень достоверности результатов, подтверждающих эффективность этого препарата, на настоящий момент может быть оценен только как А/В (см. таблицу 5.4). Необходимость следовать определенной диете является серьезным ограничением для применения ингибиторов МАО. Более того, противопоказанием к использованию данного класса лекарственных веществ служит употребление алкоголя, наркотиков, а также некоторых фармакологических средств, назначенных больному для лечения других заболеваний. Сердечно-сосудистые, гепатотоксические и другие побочные эффекты также связываются с ингибиторами МАО. Если дальнейшие исследования подтвердят безопасность и эффективность обратимого МАО-А ингибитора

14*

392

моклобемида, это может послужить веским аргументом в пользу отнесения ингибиторов МАО к разряду первоочередных средств лечения ПТСР.

3.Трициклические антидепрессанты (имипрамин/амитриптилин/деси-прамин — уровень А).

Трициклические антидеирессанты обнаруживают сходный спектр действия (например, снижение симптомов критерия В и улучшение общего состояния) с ингибиторами МАО, хотя и не являются столь же эффективными. Несмотря на то, что эти препараты имеют меньше серьезных побочных эффектов, чем ингибиторы МАО, они могут давать такие побочные эффекты, как понижение давления, аритмия, седативное и антихолинерги-ческое действие, возбуждение.

4.Антиадренергические средства (клонидин/гуанфацин/пропранолол — уровень С). Считается,

что антиадренергические средства снижают уровень возбуждения, симптомы вторгающегося переживания травматического опыта и, возможно, также диссоциативные симптомы, хотя адекватных клинических исследований еще не проведено. Антиадренергетики относят к числу сравнительно безопасных лекарств, но тем не менее на протяжении всего курса лечения должно проводиться измерение кровяного давления и пульса. Исходя из данных, полученных из нескольких описаний случаев, при употреблении гуанфацина толерантность возникает реже, чем при употреблении клонидина. Пропранолол иногда может вызывать психомоторную заторможенность и появление депрессивных симптомов.

5.Антиконвулъсанты (карбамазепин/валъпроат — уровень В). Карба-мазепин и вальпроат показали свою эффективность в отношении симптомов критерия D. В то же время, вальпроат позволяет добиться редукции также и по критерию С. Было выполнено несколько нерандомизированных исследований с использованием антиконвульсантов, при этом рандомизированных клинических исследований не проводилось. Оба вышеуказанных лекарственных препарата имеют гарантированную эффективность в отношении биполярных аффективных расстройств, и оба могут оказывать побочное действие, в особенности, карбамазепин.

6.Бензодиазепииы (алпразолам — уровень В, клоназепам — уровень С). Оба указанных лекарственных препарата являются эффективными анксиоли-тическими и антипаническими средствами. Установлено, что бензодиазепииы оказывают типичное антивозбуждающее действие на пациентов с ПТСР, однако редукции посттравматической симптоматики (по критериям В и С) при этом не наблюдается. С особенной осторожностью следует назначать бензодиазепииы пациентам с актуальной или имевшей место в прошлом алкогольной и наркотической зависимостью/злоупотреблением. Лекарственные средства этого класса способны вызывать также психомоторную заторможенность и обострение депрессивной симптоматики. Предполагается, что бензодиазепииы не имеют преимуществ перед другими препаратами и,

393

соответственно, не могут быть рекомендованы в качестве самостоятельного средства лечения. В то же время бензодиазепины могут привлекаться в качестве дополнительного средства при краткосрочном лечении нарушений сна или для оказания экстренной помощи при приступах тревоги.

7.Другие серотонергические средства (нефазодон — уровень В, тразо-дон — уровень С,

ципрогептпадин/буспирон — уровень F). Клинические исследования открытого типа эффективности нефазодона показали, что он подавляет гнев и способствует нормализации сна. Тразодон может быть использован в качестве дополнительного средства при лечении с помощью ингибиторов селективного обратного захвата серотонина, так как позволяет справиться с появляющейся в результате их приема бессонницей. При этом фармакологический механизм действия тразодона синергичен механизму действия ингибиторов селективного обратного захвата серотонина. Что же касается эффективности ципрогептацина и буспирона, то она изучалась исключительно в ходе несистематических наблюдений, что не позволяет рекомендовать эти препараты пациентам с ПТСР.

8.Антипсихотические препараты (тиоридазип, клозапин, рисперидон — уровень F).

Антипсихотики также не могут в настоящее время рекомендоваться к широкому применению при лечении ПТСР из-за недостаточности экспериментальных данных относительно их эффективности. В то же время, они незаменимы при лечении пациентов, чье состояние оказалось резистентным к другим лекарственным средствам, в особенности пациентов с выраженными симптомами гипербдительности, параноидными симптомами, раздражительностью, а также психотической симптоматикой. У антипсихотиков имеется множество побочных эффектов, некоторые из них весьма серьезны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Получены неоспоримые доказательства того, что ингибиторы селективного обратного захвата серотонина имеют высокую эффективность. Есть также основания полагать, что ингибиторы МАО обладают средним уровнем эффективности, а трициклические антидепрессанты относятся к числу малоэффективных и, кроме того, имеющих ряд побочных эффектов средств лечения ПТСР. Есть весьма слабые основания для применения антиадре-нергетиков и антиконвульсантов в лечении ПТСР, что обусловлено отсутствием рандомизированных исследований эффективности препаратов, относящихся к этим классам. Антипсихотики не могут быть рекомендованы для широкого применения по тем же причинам. Наконец, показано, что бензодиазепины неэффективны в отношении симптомов В и С.

18

Лечение детей и подростков

Юдит А. Коэн, Люси Берлинер, Джон С. Марч ОПИСАНИЕ

Для детей и подростков, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), рекомендованы и психологическое, и медицинское лечение как по отдельности, так и в комплексе. Эмпирические исследования отдают предпочтение когнитивно-бихевиоральной терапии по сравнению с другими видами психотерапии; на сегодняшний день получено слабое подтверждение эффективности использования лекарств. Все рекомендованные лечебные подходы используют элементы психологического просвещения и привлечения к процессу лечения родителей, обычно на его начальной стадии. Хотя эмпирические исследования не доказывают преимуществ индивидуальной, семейной или групповой терапии, все-таки в большинстве случаев терапия организуется как индивидуальная. Для детей, пострадавших от насилия, первоначально терапевтическое вмешательство может происходить в форме индивидуальной психотерапии и впоследствии подкрепляться повторением и практическими занятиями с родителями. Групповая терапия в условиях школы может быть оптимальна для детей, которые совместно пережили травму (например, ураган или расстрелы в школе).

395

ЭМПИРИЧЕСКИЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБТ) имеет самые сильные эмпирические доказательства эффективности лечения симптомов ПТСР у детей. КБТ, следовательно, может рассматриваться как первоочередной подход в лечении (либо отдельно, либо в сочетании с другими видами психотерапии). Большинство КБТ интервенций для детей содержит компонент прямого рассказа о травме, когнитивного переструктурирования, совладания с тревогой и элемент психологического просвещения, однако из существующих источников остается неясным, какой из компонентов является «воздействующим ингредиентом». Например, неизвестно, насколько глубокими должны быть вскрывающие интервенции, как много должно быть повторений для достижения терапевтического результата, — вообще является ли этот элемент необходимым. Не имеет адекватного эмпирического доказательства и необходимость включения компонентов когнитивного реструктурирования и совладания с тревогой в ходе когнитивно-бихевиоральной терапии у детей. По результатам будущих сравнительных исследований глазодвигательная терапия (ДПДГ) может оказаться, а может и не оказаться эффективной, особенно в сравнении с КБТ. Другие психосоциальные психотерапии, такие, как психодинамическая психотерапия, арттерапия или групповая терапия, поддержаны немногочисленными доказательствами их эффективности, но не могут на этом основании быть рекомендованы как первоочередные в лечении ПТСР у детей. Также из-за отсутствия адекватных эмпирических данных клиницистам настоятельно рекомендуется полагаться на мнение экспертов для назначения и определения вида психофармакологического воздействия.

ХОД ПСИХОТЕРАПИИ

В настоящее время не существует убедительных данных относительно оптимальной длительности лечения методами психотерапии или с помощью лекарств. Для большинства когнитивнобихевиоральных воздействий в лечении детских психических расстройств количество эмпирически подтвержденных интервенций колеблется между 8 и 16 сессиями. Однако для некоторых детей, особенно для тех, которые подверглись длительному травматическому воздействию, имеют предшествующие травме проблемы, сопутствующие травме обстоятельства или хронический ПТСР с преобладающими диссоциативными чертами, требуется более длительная терапия. Поскольку ПТСР у детей может носить затяжной и изнурительный характер, суждение о длительности лечения должно определяться на основе клинического улучшения симптомов и успеха в достижении ожиданий, соответствующих стадии детского развития.

396

РЕКОМЕНДАЦИИ Дети и подростки с ПТСР с большой вероятностью получают пользу от психотерапии,

направленной на симптомы ПТСР. Среди видов психотерапии, приносящих облегчение, КБТ имеет наибольшую эмпирическую поддержку и, следовательно, приоритет в выборе ее для лечения ПТСР. Конкретная схема КБТ должна определяться природой травмы: насилие или внезапное травматическое событие. Ввиду того, что предпочтителен минимальный побочный эффект, и ввиду того, что доказана эффективность лечения как депрессивных, так и тревожных расстройств, ингибиторы обратного захвата серотонина часто являются первым психотропным препаратом, выбираемым для лечения ПТСР у детей, особенно если их использование необходимо для лечения сопутствующих расстройств. Клонидин может быть эффективен для лечения некоторых детей и подростков с явными симптомами гипервозбуждения, особенно повышенной реакции испуга. Ниже представлен рейтинг видов лечения:

Противопоказания являются общими для каждого класса психотерапии и/или специфичными для каждого вида психотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

Cohen]. A., Mannarino А. Р. (1996). A treatment outcome study for sexually abused preschool children: Initial findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35(1), 42-50.