foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

II

Руководство по терапии

15

Психологический дебрифинг

Джонатан И. Биссон, Александер Макфарлэйн, Сюзанна Рос ОПИСАНИЕ

Метод психологического дебрифинга (ПД) широко применяется как интервенция, направленная на оказание помощи лицам, пережившим психотрав-мирующие ситуации. Было описано несколько методов ПД. При этом многие исследователи рассматривают ПД как односессионную, слабоструктурированную антикризисную процедуру, разработанную для снижения и предотвращения нежелательных психологических последствий травматических событий посредством проведения эмоциональных процессов через процедуру нормализации реакций, а также для подготовки дальнейших процедур. Первоначально ПД был разработан как групповая процедура, являющаяся частью комплексного, систематического многокомпонентного подхода к лечению травматического стресса. Однако ПД также использовался как самостоятельная процедура для работы с отдельными пациентами. Его цель — переработка впечатлений и реакций пациента сразу после травматического инцидента. ПД концентрируется на актуальных реакциях индивида. Избегается психиатрическое «навешивание ярлыков», и акцент делается на нормализации состояния. Участников дебрифинга убеждают в том, что они — нормальные люди, пережившие чрезвычайные обстоятельства.

378

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Изученные исследования различаются по качеству, но в целом их уровень даже при наличии рандомизированных контролируемых исследований невысок. Результаты показывают, что нет оснований утверждать, что проведение ПД на начальной стадии предотвращает развитие посттравматической психопатологии. Однако установлено, что ПД хорошо принимается пациентами. Были обнаружены негативные результаты после индивидуального ПД, но в целом не обнаружено положительного или отрицательного эффекта применения раннего ПД. Единственное рандомизированное исследование с положительными результатами включало комбинацию группового ПД и психологического просвещения в течение 6-9 месяцев после урагана.

КУРС ЛЕЧЕНИЯ

ПД обычно описывался как групповая процедура, предпринимаемая в пределах нескольких часов сразу после травматического события (часто в пределах нескольких дней), а также как один из компонентов программы совладания со стрессом. Он также описывался как одноразовая процедура для отдельных людей и как один из компонентов лечения хронического ПТСР.

РЕКОМЕНДАЦИИ Показания

Основываясь на текущем состоянии исследований в данной области, невозможно настаивать на том, что разовый индивидуальный и групповой ПД являются профилактикой ПТСР (ACHR, уровень В). Однако можно говорить о позитивных аспектах ПД, особенно когда он включен в комплексные реабилитационные программы (ACHR, уровень С). Исследования показали, что данная форма психологической помощи хорошо воспринимается большинством участников (ACHR, уровень А). Несмотря на то, что ПД не служит превентивной мерой для развития симптомов, он может быть полезен для выявления групп риска, предоставления информации и поддержки. Возможно, что призывы к «гибкости» терапевтических подходов в оказании срочной помощи индивидам, пережившим травмы (Turner et al., 1989), имеют серьезные основания. Вероятность того, что групповой ПД в сочетании с образовательными сессиями через несколько месяцев после травматического события

может быть эффективным, показана в одном исследовании. Однако эти данные, безусловно, нуждаются в подтверждении.

Противопоказания

Некоторые исследования индивидуального ПД показали вероятность того, что интенсивные повторные переживания травмы во время ПД могут приводить к ретравматизации при отсутствии достаточного количества времени на помощь в совладании, что, в свою очередь, выливается в усиление симптоматики (ACHR, уровень В). Таким образом, если ПД или другие подобные интервенции обязательны, их должны проводить опытные, хорошо обученные специалисты; эти мероприятия не должны быть обязательными, их потенциальных участников следует предварительно клинически обследовать. ПД должен сопровождаться четкой и объективной оценочной процедурой, чтобы обеспечить работу необходимыми объективными данными.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отсутствие строгих исследований в этой области вызывает сожаление. Прежде всего, необходимо получить ответ на вопрос, какой именно метод следует применять при оказании помощи лицам, недавно пережившим психотравмирующее событие, если вообще есть необходимость в помощи непосредственно после такого инцидента. Результаты рандомизированных, контролируемых исследований, а также клинических испытаний метода показывают, что однократное применение метода ПД для индивидов, переживших травму, не предотвращает негативных психологических последствий психической травматизации, хотя отношение большинства участников к этому методу позитивное. Было бы преждевременным делать вывод, что метод ПД непригоден в случае острых посттравматических состояний, однако существует настоятельная потребность в проведении рандомизированных, контролируемых исследований, особенно по сопоставлению эффективности метода группового ПД как части комплексной программы по преодолению последствий психической травматизации с другими альтернативными процедурами, применяемыми на ранних стадиях после психической травмы. По состоянию дел на сегодня целесообразно (возможно, с помощью диагностики острого стрессового расстройства) сфокусироваться на индивидах, У которых развивается ПТСР или другое расстройство, возникшее после травматических событий, и предложить другие проверенные способы лечения. Роль психологического просвещения пока не ясна и требует дальнейшей оценки. Однако получение пациентами основных сведений по психологии

380

о возможных симптомах, возникающих в результате травматического переживания, а также о том, как обращаться за помощью, не касаясь при этом деталей конкретного травматического переживания, может быть полезно в процессе выявления лиц, которые нуждаются в дальнейшем комплексном лечении.

ЛИТЕРАТУРА

TurnerS. W., Thompson J. A., RosserR.M. (1989). The King's Cross Fire: Planning a "phase two" psychosocial response. Disaster Management, 2, 31-37.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Mitchell J. T. (1983). When disaster strikes. Journal of Emergency Medical Services, 8,36-39.

Raphael В., Meldrum L., McFarlane А. С (1995). Does debriefing after psychological trauma work? British Medical Journal, 310, 1479-1480.

Rose S. (1997). Psychological debriefing: History and methods. Counselling—The Journal of the British Association of Counselling, 8, 148-151.

Wessely S., Rose S., BissonJ. (1998). A systematic review of brief psychological interventions ("debriefing") for the treatment of immediate trauma related symptoms and the prevention of posttraumatic stress disorder [CD-ROM]. Oxford, UK: Update Software.

16

Когнитивно-бихевиоральная терапия

Барбара Оласов Ротбаум, Элизабет А. Мидоуз, Патриция Ресик, Дэвид У. Фой ОПИСАНИЕ

В главе 4 сделан обзор опубликованной литературы по когнитивно-бихе-виоральной терапии (КБТ) посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Из-за большого количества источников в этой области в обзор включены только эмпирические исследования. Были проанализированы восемь когнитивно-бихевиоральных подходов, а также некоторые дополнительные исследования программ лечения, которые включали один или несколько когнитивно-бихевиоральных направлений. Сюда была включена вскрывающая терапия (ВТ; «техники наводнения», in vivo, пролонгированные, фокусированные), систематическая десенсибилизация (СД), тренинг управления стрессом (ТУС), когнитивная процессуальная терапия (КПТ), когнитивная терапия (КТ), тренинг ассертивности (ТА), биологическая обратная связь (БОС), релаксационный тренинг (РТ), совмещенные ТУС/ВТ, совмещенные ВТ/РТ/КТ, совмещенные КТ/ВТ

382

ДОСТОВЕРНОСТЬ ДАННЫХ

Таблица 4.1 в главе 4 демонстрирует важные детали, касающиеся методологических источников и убедительности выводов каждого исследования включая стандарты рейтингов и рейтинги Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Читатель может обратиться к критическому обзору методов терапии ПТСР (Foa, Meadow, 1997), где исследования оцениваются по стандартам, принятым для клинических исследований. Эти стандарты включают: (1) четко описанные симптомы, на которые направлено лечение' (2) надежные и валидные методики измерений; (3) независимую экспертизу; (4) тренинг экспертов; (5) четко описанные в формате руководства специальные программы лечения; (6) непредвзятое (случайное) формирование выборки; (7) четкое соблюдение условий терапии. Многие описанные исследования КБТ соответствуют этим требованиям с точки зрения методологии. Ниже обсуждаются различные терапевтические техники.

Вскрывающая терапия

Вскрывающая терапия (ВТ) оценивалась в 12 исследованиях, приведенных в таблице 4.1. Во всех исследованиях были продемонстрированы позитивные результаты использования ВТ при лечении ПТСР. Существуют также общие контролируемые исследования, 8 из которых отнесены к уровню А в рейтинге AHCPR, что соответствует лучшим стандартам исследований клинических результатов (Foa, Meadows, 1997); таким образом, эффективность ВТ считается очень высокой.

Пять из шести исследований ВТ на группе ветеранов войны во Вьетнаме продемонстрировали позитивные эффекты ВТ, четыре из них были тщательно контролируемыми. В двух контролируемых исследованиях оценивалось применение ВТ при работе с женщинами, пережившими изнасилование. Все исследования отнесены к уровню А в рейтинге AHCPR и соответствуют лучшим стандартам исследований клинических результатов. Таким образом, результаты приводят к четким выводам, что ВТ эффективна для работы с женщинами, пережившими изнасилование. В четырех исследованиях оценивалась эффективность ВТ в работе с различными травмами. Два из них были тщательно контролируемыми, а два — менее тщательно. Все исследования показали, что ВТ эффективна при работе с людьми, пережившими различные виды травм.

В целом многие тщательно контролируемые исследования свидетельствуют о том, что ВТ эффективна при работе с людьми, пережившими различные травмы. В самом деле, ни один другой метод не имеет таких высоких показателей эффективности. В итоге ВТ соответствует уровню А в рейтинге AHCPR-

Систематическая десенсибилизация

Б шести исследованиях изучался метод систематической десенсибилизации (СД) в терапии посттравматических реакций. Большинство этих исследований имеет методологические недостатки. Единственное тщательно контролируемое из них не обнаружило различий между СД и другими методами. В нем, однако, не все травмы отвечали критериям DSM, так как многие были связаны с потерей любимого человека. Четыре из оставшихся пяти исследований определяли эффективность СД в терапии ветеранов войны во Вьетнаме, однако ни одно из них не было контролируемым. В некоторых исследованиях проводилось большое количество сессий в течение длительного периода времени. Единственное исследование СД, проведенное на выборке женщин, пострадавших от насилия, показало наличие значимых улучшений после 4 недель СД, что существенно не отличалось от результатов КТ. Однако результаты данной работы ставятся под сомнение, так как все испытуемые незадолго до этого пережили психическую травму и снижение уровня симптоматики могло быть вызвано естественными причинами, при этом диагностика ПТСР не проводилась. Кроме того, из описания исследования неясно, относились ли испытуемые к одной группе пациентов.

Таким образом, хотя несколько исследований показали, что СД является эффективной при работе с ПТСР, они тщательно не контролировались, следовательно, есть сомнения в валидности полученных результатов. Таким образом, СД не получила основательной поддержки в контролируемых исследованиях, и от нее чаще всего отказываются в пользу метода «наводнения» без релаксации. СД получает рейтинг: Уровень В- или Уровень С+.

Тренинг управления стрессом

Четыре исследования показали эффективность тренинга управления стрессом (ТУС), но только два из них были тщательно контролируемыми. Все эти исследования были проведены на женщинах, переживших изнасилование, так что остался открытым вопрос о применимости данного метода к другим пациентам. По результатам двух тщательно контролируемых исследований ТУС присваивается рейтинг А для случаев работы с женщинами, пережившими изнасилование.

Когнитивная процессуальная терапия

Единственное опубликованное исследование по когнитивной процессуальной терапии (КПТ) соотвествует в рейтинге уровню В. КПТ показала эффективность в снижении симптомов ПТСР и сопутствующих симптомов на группе из 19

384

женщин, переживших изнасилование, по сравнению с контрольной группой КПТ разработана специально для женщин, переживших изнасилование; следовательно, для работы с другими травмами она должна быть модифицирована.

Когнитивная терапия

Когнитивная терапия (КТ) способствует уменьшению тяжести симптомов посттравматического стресса, что подтверждается рядом контролируемых исследований уровня А.

Тренинг ассертивности

Только в одном слабо контролируемом исследовании, соответствующем уровню В, оценивалось применение тренинга ассертивности (ТА) в терапии ПТСР. Было показано, что нет значимых различий в эффективности между ТА и другими методами лечения женщин, переживших сексуальное насилие. Таким образом, эффективность ТА при лечении ПТСР не получила достаточного эмпирического обоснования.

Биологическая обратная связь и релаксационный тренинг

Эффективность биологической обратной связи (БОС) оценивалась только в одном исследовании. Этот метод не получил поддержки, так как другие методы были более эффективными. Релаксация обычно используется как контрольный метод. В четырех исследованиях эффективности релаксация обнаружила более слабые результаты, чем другие методы лечения. Таким образом, БОС и релаксация не считаются эффективными методами терапии ПТСР и не имеют рейтинга.

Совмещенные подходы

В двух тщательно контролируемых исследованиях совмещенные подходы не продемонстрировали значительно лучших результатов в лечении ПТСР и сопутствующих симптомов по сравнению с каким-то одним подходом. Они показали эффективность в тщательно контролируемом исследовании по сравнению с контрольной группой в терапии переживших изнасилование женщин (терапия проводилась сразу после инцидента, что не отвечает критериям ПТСР), а также в другом исследовании по сравнению с методом релаксации. В неконтролируемых исследованиях смешанные подходы были эффективными применительно к изнасилованным девочкам и к людям, пережившим

385

автокатастрофы. В целом смешанные подходы считаются эффективными методами терапии ПТСР в исследованиях уровня А. Однако показано, что они не более эффективны, чем составляющие их отдельные компоненты.

КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Техники КБТ обычно кратковременные, в среднем включают 8-12 сессий, один или два раза в неделю.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Сравнительный анализ многочисленных исследований, в которых изучались различные направления терапии, показал, что ВТ посвящено наибольшее число хорошо контролируемых исследований, которые подтверждают эффективность ВТ для лечения ПТСР. ВТ изучалась в 12 исследованиях, перечисленных в таблице 4.1, и во всех случаях были получены позитивные результаты ее применения для лечения ПТСР. Как правило, исследования были хорошо контролируемыми, восемь из них соответствуют рейтингу А по AHCPR и нескольким критериям золотого стандарта для клинических исследований (Foa, Meadows, 1997); таким образом, выводы об эффективности ВТ весьма убедительны. В одном исследовании ВТ продемонстрировала большую эффективность, чем ТУС и ТУС/Пролонгированная ВТ. Кроме того, ВТ была протестирована на выборках, в которые входили пациенты после различных травм. Об эффективности ВТ свидетельствует наибольшее число ее исследований по сравнению с другими видами терапии. Мы настоятельно рекомендуем использовать ВТ при лечении ПТСР в тех случаях, когда не показаны другие виды лечения. Таким образом, свидетельства в пользу ВТ наиболее убедительны, так как они основаны на грамотно проведенных исследованиях с участием индивидов, переживших различные виды травм. Никакое другое направление не имеет таких убедительных оснований для применения в терапии ПТСР.

Все четыре исследования, изучающие ТУС, подтвердили его эффективность, однако только два из них были хорошо контролируемыми. Кроме того, все исследования проведены на выборках женщин, переживших сексуальное насилие, следовательно, вопрос об использовании ТУС в работе с пациентами, пережившими другие травмы, остается открытым. Проведение ТУС при других видах травм специально не изучалось, однако это не дает возможности утверждать, что ТУС не следует применять в этих случаях. Использование КПТ признано эффективным в единственном опубликованном исследовании. При этом, исходя из изначальной целевой принадлежности КПТ к области й 13-7065

386

сексуальных травм, не рекомендуется использовать ее в работе с другими пациентами без специальных модификаций. КТ продемонстрировала эффективность в снижении симптоматики ПТСР в двух контролируемых исследованиях. ТА не получил подтверждения эффективности в плане использования для терапии ПТСР. СД также не рекомендуется, и ее следует заменять ВТ БОС не продемонстрировала эффективности в лечении ПТСР, и ее использование не рекомендуется. В одном исследовании была продемонстрирована эффективность релаксации, однако гораздо меньшая, чем у ВТ, КТ и совмещения ВТ и КТ. В другом исследовании было показано, что релаксация эффективна только для снижения симптоматики физиологического возбуждения у пациентов, недавно подвергшихся влиянию травмы. БОС и релаксация могут использоваться как компоненты для управления тревогой, входящие в более полные программы лечения, однако самостоятельно они не обладают эффективностью в терапии ПТСР и, следовательно, не рекомендуются к проведению. Каждый из рассмотренных подходов имеет ограничения в применении:

1.Вскрывающая терапия (ВТ). Некоторые люди, пережившие травмы, сопротивляются конфронтации с травматическими воспоминаниями и не в силах выносить тревогу и временное усиление симптомов, которое может сопровождать конфронтацию с травмой. Следовательно, не каждый пациент может проходить ВТ. Существует точка зрения, что ВТ неэффективна для пациентов, которые своими действиями нанесли кому-либо вред, т.е. в случаях, когда основной эмоцией является чувство вины. Кроме того, существует мнение, что индивиды, у которых превалируют эмоции гнева, в меньшей степени улучшают свое состояние в процессе ВТ, нежели те, кто испытывает преимущественно тревожную симптоматику. Несмотря на это, ВТ имеет высокую эффективность для лечения ПТСР и, следовательно, должна рассматриваться как основное направление терапии при отсутствии противопоказаний. В посвященной ВТ работе обсуждается, для каких пациентов и в каких случаях следует использовать ВТ.

2.Систематическая десенсибилизация (СД). Основываясь на исследованиях, показавших, что длительная терапия превосходит по результатам краткосрочную, а также на том, что релаксация во время повторного переживания травмы не увеличивает эффективности терапии, СД сильно проигрывает по сравнению с ВТ.

3.Тренинг управления стрессом (ТУС). Как показывают приведенные данные, ТУС исследовался только в терапии женщин, переживших насилие. Таким образом, эффективность ТУС в отношении ПТСР, вызванного другими видами травм, неизвестна. Некоторые элементы ТУС могут не подходить для определенных пациентов (например, релаксация может приводить к индуцированию тревоги). В связи со сложной структурой ТУС и большим количеством входящих в него компонентов терапевты должны проходить серьезный тренинг.