foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

355

эффективность которых специально исследовалась. В литературе было найдено только одно небольшое контролируемое исследование с рандомизированной выборкой. Понятно, что данная область нуждается в серьезном изучении. Клинический опыт и эмпирические данные показывают, что травма и посттравматические симптомы создают серьезные нарушения во взаимоотношениях пострадавших с семьей (Jordan et al, 1992; Riggs et al., 1998). Очевидно также, что социальная поддержка играет важную роль в совладании с травмой. Таким образом, весьма вероятно, что терапия, направленная на снижение семейного дистресса и усиление поддержки внутри семьи, может быть полезной в лечении индивидов, переживших травму.

Отсутствие систематических исследований эффективности супружеской и семейной терапии в лечении посттравматических нарушений означает, что многие вопросы, связанные с использованием этих подходов в лечении, остаются открытыми. В литературе практически нет рекомендаций по поводу того, в каких случаях и когда супружескую/семейную терапию следует включать в программы лечения ПТСР. При отсутствии четких руководств к действию клиницистам необходимо самостоятельно оценивать наличие супружеских/семейных нарушений и функциональных связей между семейными проблемами и индивидуальной симптоматикой ПТСР. Решение о включении супружеской/семейной психотерапии в лечение, а также о ее сочетании с другими видами терапии зависит от воздействия каждого вида терапии на индивидуальный и семейный дистресс. Таким образом, если супружеские/семейные проблемы являются следствием симптоматики ПТСР у члена семьи или супруга (супруги), но при этом не препятствуют индивидуальной терапии ПТСР, супружескую/семейную терапию следует отложить до окончания индивидуального лечения. Возможно, что ослабление симптоматики ПТСР может привести к улучшению отношений в семье. И наоборот, если проблемы семьи/супружеской пары препятствуют индивидуальному лечению, индивидуальная и семейная терапия могут проводиться одновременно. Существует несколько противопоказаний для применения супружеской и семейной терапии (например, насилие в семье, отсутствие взаимных обязательств, предшествующие травме семейные нарушения), однако они связаны с основными проблемами супружеской/семейной психотерапии. Эмпирических Данных в поддержку этих утверждений в приложении к ПТСР не существует.

Как и ожидалось, в связи с отсутствием эмпирических данных по супружеской и семейной терапии травмы остаются открытыми многие вопросы о специфике применения данных подходов. Многие из них отражают специфику терапии травмы в целом. Однако отсутствие эмпирических исследований в данной области приводит к тому, что у терапевтов очень мало информации для принятия решений в данной сфере. Остается неясным: являются ли определенные формы супружеской/семейной терапии более успешными,

12-

356

чем другие для переживших определенную травму индивидов и возможно ли разработать формы супружеской/семейной терапии, которые в большей степени подходят для работы с пациентами, пережившими сексуальное злоупотребление в детстве, или такие формы, которые следует использовать в терапии ветеранов? Какие виды терапии лучше подходят для семей, переживших травмы, а какие для семей, в которых пережил травму один индивид? Непонятно также, отличается ли терапия нормально функционирующей до травмы семьи (например, в случае изнасилования дочери) от терапии семьи, которая возникла уже после травмы (например, если пара создается после возвращения ветерана с войны). Воздействие хронических симптомов ПТСР также не исследовалось в контексте супружеской/семейной терапии (т.е. началось ли лечение сразу после травмы или гораздо позже).

Дополнительная проблема связана с определением терминов для оценки успешности терапии. Некоторые виды супружеской/семейной терапии предназначены для работы с нарушениями в системе семьи или диады, возникшими после травмы, и оценивают результаты в терминах семейного функционирования. Другие подходы фокусируются на лечении пары и/или семьи как на средстве терапии индивида, результаты которой рассматриваются с точки зрения снижения симптомов ПТСР с использованием соответствующей терминологии. Эта разница в точках зрения порождает проблемы в формулировании дальнейших перспектив исследований по супружеской/семейной терапии, однако она также может влиять на результаты оценок других терапевтических подходов. Имеющиеся веские доказательства того, что травма нарушает функционирование семьи, подчеркивают целесообразность учета показателей супружеского/семейного функционирования, и это может стать методом измерения результатов будущих исследований терапии независимо от вида подхода.

ЛИТЕРАТУРА

Вакот D. (1996). The interpersonal dynamics and treatment of dual trauma couples. Journal of Marital and Family Therapy, 22(1) 431-442.

Barrett T. W., MizesJ. S. (1988). Combat level and social support in the development of posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. Behavior Modification, 12, 100-115.

Beach S. R., Martin J. K., Blum Т. Сю, Roman P. M. (1993). Effects of marital and co-worker relationships on negative affect: Testing the central role of marriage. American Journal of Family Therapy, 21, 313-323. Marital and Family Therapy, 299.

Beckham J. C, Lytle B. L., Feldman M. E. (1996). Caregiver burden in partners of Vietnam War veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1068-1072.

Beiser M., Turner R.J., Ganesan S. (1989). Catastrophic stress and factors affecting its consequences among Southeast Asian refugees. Social Science and Medicine, 28,

183-195. BlanchardE. В., HicklingE.J. (1997). After the crash: Assessment and treatment of motor vehicle accident survivors. Washington, DC: American Psychological Association. grendej. Q., Goldsmith R. (1991). Post-traumatic stress disorder in families. Journal of Contemporary Psychotherapy, 21(2), 115-124. Cahoon E. P. (1984). An examination of relationships between post-traumatic stress disorder,

marital distress, and response to therapy by Vietnam veterans. Unpublished doctoral

dissertation, University of Connecticut, Storrs, CT. Card J. J. (1987). Epidemiology of PTSD in a national cohort of Vietnam veterans. Journal

of Clinical Psychology, 43(1), 6-17. Carroll E. M., Rueger D. В., Eoy D. W., Donohoe С. Р. (1985). Vietnam combat veterans

with PTSD: Analysis of marital and cohabitating adjustment. Journal of Abnormal

Psychology, 94, 329-337. DavidsonJ. R., Hughes D., Blazer D. G., George L. K. (1991). Post-traumatic stress disorder

in the community: An epidemiological study. Psychological Medicine, 27,713-721. Dessaulles A. (1991). The treatment of clinical depression in the context of marital distress.

Unpublished doctoral dissertation, University of Ottawa, Canada. Dunn R. L., SchwebelA. I. (1995). Meta-analytic review of marital therapy outcome research.

Journal of Family Psychology, 9(1), 58-68. Erickson С A. (1989). Rape and the family. In С R. Figley (Ed.), Treating stress in families

(pp. 257-289). New York: Brunner/Mazel. Figley С R. (1983). Catastrophes: An overview of family reactions. In C. R. Figley,

H. I. McCubbin (Eds.), Stress and the family: Volume II. Coping with catastrophe

(pp. 3-20). New York: Brunner/Mazel. Figley С R. (1985). From victim to survivor: Social responsibility in the wake of catastrophe.

In С R. Figley (Ed.), Trauma and its wake: The study and treatment of PTSD

(pp. 398-415). New York: Brunner/Mazel. Figley С R. (1986). Traumatic stress: The role of the family and social support system.

In С R. Figley (Ed.), Trauma and its wake: Volume II. The study and treatment

of post-traumatic disorder (pp. 39-54). New York: Brunner/Mazel. Figley С R. (1988). A five-phase treatment of post-traumatic stress disorder in families.

Journal of Traumatic Stress, 1(1), 127-141. Figley С R. (1989). Helping traumatized families. San Francisco: Jossey-Bass. Figley С R. (Ed.). (1995). Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress

disorder in those who treat the traumatized. New York: Brunner/Mazel. Foa E. В., Rothbaum В. О. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive-behavioral therapy

• for PTSD. New York: Guilford Press. Glynn S. M., Eth S., Randolph E. Т., Foy D. W., Leong G. В., Paz G. G., SalkJ. D., Firman G.,

KatzmanJ. W. (1995). Behavioral family therapy for Vietnam combat veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 4,

214-223. Harris C.J. (1991). A family crisis-intervention model for the treatment of post-traumatic stress reaction. Journal of Traumatic Stress, 4, 195-207.

358

Jacobson N. S., Dobson К., FruzettiA. E., SchmalingK. В., Salusky S. (1991). Marital therapy as a treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59 547-557.

''

Johnson D. R., Feldman S. C, Lubin H. (1995). Critical interaction therapy: Couples therapy in combatrelated posttraumatic stress disorder. Family Process, 34,401-412.

Johnson S. M. (1996). The practice of emotionally focused marital therapy: Creating connection. New York: Brunner/Mazel.

Johnson S. M. (1989). Integrating marital and individual therapy for incest survivors: A case study. Psychotherapy, 21(6), 96-103.

Johnson S. M., Greenberg L. S. (1985). Emotionally focused couples therapy: An outcome study. Journal of Marital and Family Therapy, 11, 313-317.

Johnson S. M., GreenbergL. S. (Eds.). (1994). The heart of the matter: Perspectives on emotion in marital therapy. New York: Brunner/Mazel.

Johnson S. M., Williams-Keeler L. (1998). Creating healing relationships for couples dealing with trauma: The use of emotionally focused marital therapy. Journal of Marital and Family Therapy, 24, 25-40.

Jordan B. K., Marmar C. R., FairbankJ. A., Schlenger W. E., Kulka R.A., Hough R. L., WeissD. S. (1992). Problems in families of male Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60(6), 916-926.

Keane Т. М., Albano A., Blake D. D. (1992). Current trends in the treatment of posttraumatic stress symptoms. In M. Basoglu (Ed.), Torture and its consequences: Current treatment approaches (pp. 363401). Cambridge, UK: Cambridge University Press.

McCann I. L., Pearlman L. A. (1990). Psychological trauma and the adult survivor: Theory, therapy, and transformation. New York: Brunner/Mazel.

McLeodJ. D., Kessler R. C., Landis K. R. (1992). Speed of recovery from major depressive episodes in a community sample of married men and women. Journal of Abnormal Psychology, 101,277-286.

MioJ. S., Foster J. D. (1991). The effects of rape upon victims and families: Implications for a comprehensive family therapy. American Journal of Family Therapy, 19(2), 147-159. O'Farrell T.J. (1994). Marital therapy and spouse-involved treatment with alcoholic patients.

Behavior Therapy, 25, 391-406. Rabin C, Nardi C. (1991). Treating post traumatic stress disorder couples: A psychoeducational

program. Community Mental Health Journal, 27(3), 209-224. Riggs D. S., Byrne C. A., Weathers F. W., Litz В. Т. (1998). The quality of intimate relationships of male Vietnam veterans: Problems associated with posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11,87-102. Rosenheck R., Thompson J. (1986). "Detoxification" of Vietnam War trauma: A combined

family-individual approach. Family Process, 25, 559-570. Solomon Z, Bleich A., Shoham S., Nardi C„ KotlerM. (1992a). The "Roach" project for treatment of combat-related PTSD: Rationale, aims, and methodology. Journal of Traumatic Stress, 5(2), 175-193. Solomon Z., Mikulincer M., Fried В., Wosner Y. (1987). Family characteristics and posttraumatic stress disorder: A follow-up of Israeli combat stress reaction casualties. Family Process, 26(3), 383-394.

359

Solomon Z., Shalev A., Spiro S. E., Dolev A., Bleich A„ Waysman M„ Cooper S. (1992b). Negative psychometric outcomes: Self-report measures and a follow-up telephone

survey. Journal of Traumatic Stress, 5(2), 225-246. Solomon Z., Waysman M., MikulincerM. (1990). Family functioning, perceived social support,

and combat-related psychopathology: The moderating role of loneliness. Journal

of Social and Clinical Psychology, 9,456-472. Sweany S. L. (1987). Marital and life adjustment of Vietnam combat veterans: A treatment

outcome study. Unpublished doctoral dissertation, University of Washington, Seattle. SyrotuikJ., DArcy С (1984). Social support and mental health: Direct, protective and

compensatory effects. Social Science and Medicine, 18, 229-236. Waysman M., Mikulincer M., Solomon Z., Weisenberg M. (1993). Secondary traumatization

among wives of posttraumatic combat veterans: A family typology. Journal of Family

Psychology, 7, 104-118. Williams С M., Williams T. (1980). Family therapy for Vietnam veterans. In T Williams (Ed.),

Post-traumatic stress disorder of the Vietnam veteran (pp.221-231). Cincinnati, OH:

Disabled American Veterans. Williamson D.S.(1982a). Personal authority via termination of the intergenerational hierarchical boundary: Part II. The consultation process and the therapeutic methods. Journal

of Marital and Family Therapy, 8,23-37. Williamson D. S. (1982b). Personal authority in family experiences via termination of the

intergenerational hierarchical boundary: Part III. Personal authority defined, and the power of play in the change process. Journal of Marital and Family Therapy, 8, 309-323.

14

Арт-терапия Дэвид Рид Джонсон

ЦЕЛЬ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Вданной главе проводится анализ и обзор теоретических и практических знаний, касающихся применения различных видов арт-терапии для оценки и лечения психологической травмы. По возможности изложение материала дополнено ссылками на более подробные статьи, книги или доклады. Прежде всего необходимо отметить, что арт-терапия включает несколько достаточно самостоятельных направлений, каждое из которых представлено профессиональными ассоциациями, имеющими свои традиции и издания. В данной главе содержится описание специфических модальностей этого вида психотерапии, однако мы пытались акцентировать внимание на характеристике арт-терапии в целом.

Вэтой главе рассмотрены только такие подходы арт-терапии, как терапия посредством художественного творчества; танце-двигательная терапия, драма-терапия, музыкальная терапия, поэтическая и библиотерапия, психодрама. Телесная терапии (например, психомоторная терапия Фельденкрайза, Алексан-дера, Пессо-Бойдена, терапия синергетических действий Рубенфельда и др) не рассматриваются здесь, но могут быть предметом будущего анализа.

МЕТОД СБОРА ДАННЫХ

Материалы, представленные в данной главе, взяты из обширного обзора литературы по техникам арт-терапии (включая базы данных PILOTS и PsycLlT). а также из отчетов Международного Общества Исследований Травмати-

361

ческого Стресса (ISTSS). Эти материалы были прорецензированы членами комитета Творческого Искусства, которые представляют основные разновидности креативной арт-терапии.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Арт-терапия — целенаправленное использование подготовленным терапевтом каких-либо видов искусства (музыки, танца/движений, драмы и поэзии) в психотерапии, консультировании, просвещении или реабилитации.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Арт-терапия как область профессиональной деятельности возникла в 1940-х годах, когда ряд психотерапевтов и деятелей искусства начали сотрудничать при лечении пациентов, страдающих от тяжелых психических расстройств. Поскольку при работе с большинством таких пациентов было сложно использовать психоанализ, направленный на вербальную переработку опыта, его попытались заменить невербальными формами коммуникации. Арт-терапия разрабатывалась в нескольких психиатрических больницах: в больнице Св. Елизаветы в Вашингтоне, клинике Меннингера в Топеке (штат Канзас), больнице Честнат Лодж в Локвиле (штат Мэриленд) — такими психиатрами, как Джекоб Морено, который в 1930-е годы ввел в психотерапию техники, ориентированные на активную деятельность. Кроме того, техники арт-терапии использовались при работе с ветеранами Второй мировой войны в качестве своеобразных терапевтических методов, позволяющих одновременно создать у пациентов состояния релаксации и активности.

В результате в 1950-х годах получили развитие направления терапии, опирающиеся на активность пациента. Ассоциация музыкальной терапии сформировалась в 1950 г. В 1960-е годы изменения в сфере общественного сознания, события Вьетнамской войны вызвали приток в здравоохранение деятелей искусства, имеющих некоторую медицинскую подготовку и столкнувшихся с проблемами трудоустройства. К концу 1960-х быстро развивающаяся область арт-терапии привела этих людей к разработке и освоению профессиональных программ подготовки университетского уровня. Ассоциация танцевальной терапии была сформирована в 1966 г., ассоциация терапии художественным творчеством — в 1969 г., а ассоциации драматерапии и поэтической Терапии в 1979 г. К этому времени различные виды арт-терапии расширили область применения далеко за пределы психоанализа и стали функционировать в бихевиоральной, гуманистической терапии и в области специального

362

образования. Вышеназванные ассоциации в настоящее время являются членами Национальной коалиции ассоциаций арт-терапии (National Coalition of Arts Therapy Associations, NCATA).

КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ЛЕЧЕНИЮ

1.Тип травмы. Техники арт-терапии применяются ко всем типам травмы хотя до настоящего времени нет данных, показывающих, изменяется ли их эффективность в зависимости от типа травмирующего события, от возраста человека, а также от того, была ли травма единичной или длительной (Cohen Сох, 1995; Dayton, 1997; Golub, 1985; Kluft, 1992; Spring, 1993; Winn, 1994).

2.Состояние расстройства. Клинический опыт подтверждает эффективность применения методов арт-терапии для доступа к воспоминаниям о травме или сексуальном злоупотреблении при работе с клиентами с острой травмой, особенно с детьми (Cattanach, 1992; Kaufman, Wohl, 1992; Malchiodi, 1990). Чаще всего используются художественная деятельность и кукольный театр (DiLeo, 1986). Арт-терапия применяется к клиентам с хроническим посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) для работы с состояниями деморализации и безнадежности (Dintino, Johnson, 1996; Feldman et al, 1994). Проверка эмпирической эффективности этих методов не проводилась.

3.Коморбидные расстройства. Методы арт-терапии использовались при работе с коморбидными состояниями депрессии и с злоупотреблением химическими веществами, однако эмпирические исследования в этой области не проводились.

4.Черты характера и привычки. Существуют некоторые данные, описывающие применение методов арт-терапии для коррекции личностных черт у клиентов с ПТСР.

5.Психосоциальные проблемы. Методы арт-терапии использовались при работе с проблемами социальной изоляции, брачных взаимоотношений, профессиональной адаптации и межличностных коммуникативных навыков, однако эмпирическая эффективность этих техник не была исследована.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Арт-терапия использовалась как для работы со специфическими для ПТСР симптомами, так и с коморбидными состояниями и функциональными проблемами. Методы, основанные на погружении, направлены на переработку травматического опыта и симптомов избегания, а методы, основанные на релаксации и отвлечении, направлены на симптомы гипервозбуждения.

363

Методы группового взаимодействия нацелены на улучшение межличностных взаимоотношений, коммуникативных навыков и состояний агорафобии. Методы, основанные на стимуляции творчества или сценических представлениях, направлены на повышение самооценки и на уменьшение чувства стыда, связанного с травматизацией.

Методы арт-терапии подходят для достижения широкого спектра целей лечения. Например, Круз и Эссен (Cruz, Essen, 1994) отмечают, что для многих взрослых, переживших в детстве травму, может быть полезно включение какого-либо из видов арт-терапии в общую программу психотерапевтического лечения. Целями, которые могут быть достигнуты посредством применения экспрессивных терапевтических методов, являются развитие коммуникативных навыков, сублимация импульсов, принятие своих чувств как ценного и важного аспекта самого себя, а также переработка травматического материала.

Некоторые отдельные направления арт-терапии уже применялись при лечении ПТСР [например, арт-терапия (Cohen et al., 1995); управляемое воображение и музыка (Blake, Bishop, 1994); трансформации развития (Dintino, Johnson, 1996); ведение дневника (Adams, 1997)], хотя все они были разработаны как методы лечения психологического дистресса в целом. Специальные подходы, направленные на лечение ПТСР, к настоящему времени не разработаны.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ИНТЕРВЕНЦИИ Концептуальная структура

Природа терапевтического воздействия арт-терапии не была обоснована эмпирическими исследованиями. Практикующие ее специалисты подчеркивают особую роль невербальной формы интервенций, в которых используются ключевые кинестетические раздражители с целью получить доступ к воспоминаниям или образам. Арт-терапевты отмечают преимущества спонтанности и креативности при работе с чувством безнадежности и низкой самооценкой у клиента (Levy, 1995). Во-первых, символические средства искусства могут предоставить более полный доступ к имплицитным (в отличие от эксплицитных) системам памяти, а также визуально-кинестетическим схемам, обычно обрабатываемым недоминантным полушарием мозга (John-son, 1987). Возможно, травматический опыт и связанные с ним нарушения визуально-кинестетических схем хранятся в этих нелексических формах. С помощью более полного доступа к травматической схеме арттерапия может усилить эффект таких терапевтических процессов, как десенсибилизация, когнитивная перестройка и обучение (привитие навыков).

364

Во-вторых, применение творческих и социально значимых художественных методов может иметь терапевтический эффект и в психосоциальной области. Так, Блум (Bloom, 1997) считал, что эффективность арт-терапии в лечении ПТСР обусловливается тем, что техники арт-терапии предоставляют человеку безопасное пространство, внутри которого он может исследовать свои чувства и возможные способы поддержания своего здоровья и равновесия, а также играют важную роль в интрапсихических и межличностных изменениях (р. 128). Методы арт-терапии, в которых применяются изобразительные средства различных видов искусств, позволяют найти более адаптивные формы выражения травматического материала и, таким образом, повысить самооценку пациентов с ПТСР и улучшить их психосоциальное функционирование.

Хотя, по всей вероятности, эти невербальные и творческие компоненты выступают в качестве уникальных элементов в данной форме лечения, арт-терапия использует и более общие терапевтические процессы, которые пересекаются со множеством других принятых методов лечения травмы. Например, практически во всех видах арт-терапии используется релаксация. Часто проводится работа с травматическими воспоминаниями, образами и ключевыми раздражителями, результатом чего является прогрессивная десенсибилизация в курсе лечения. В арт-терапии также используются когнитивные интервенции, включающие идентификацию искаженных (нарушенных) когниций, когнитивную переработку и рефрейминг. Дневниковые записи, письма, устные рассказы — обычные нарративные техники, используемые арт-терапией. Наконец, отвлечение может быть существенным фактором в ряде подходов, использующих телесные упражнения, двигательные задачи или символическую деятельность.

С другой стороны, более распространенные формы терапии травмы переняли такие креативные и невербальные техники, как дневниковые записи, ролевые игры, управляемые образы или мышечная релаксация.

Показания

Часто выделяют три группы лиц, для которых арт-терапия может быть наиболее полезна: (1) дети,

(2)травмированные клиенты, испытывающие трудности в вербальном выражении своих чувств, и

(3)высокоинтеллектуальные клиенты, чьи лингвистические навыки затрудняют полноценную проработку травматического материала.

Мнение об эффективности арт-терапии в работе с детьми основано на долгом опыте применения рисунка, игрушек, игр при их лечении и диагностике, что подчеркивается в публикациях, посвященных игровой терапии. Для детей, которые часто неспособны сосредоточиться или уделить внимание абстрактному вербальному обсуждению, касающемуся их личностных переживании,