foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

van der Hart О., van der Kolk B.A„ BoonS. (1998). Treatment of dissociative disorders. In J. D. Bremner, C. R. Marmar (Eds.), Trauma, memory, and dissociation

(pp. 253-283). Washington, DC: American Psychiatric Press. van der Kolk B. A., McFarlane A. C, van der Hart 0. (1996). A general approach to treatment

of posttraumatic stress disorder. In B. A. van der Kolk, A. C. McFarlane, L. Weisaeth

(Eds.), Traumatic stress (pp. 417-440). New York: Guilford Press. van der Kolk B. A., van der Hart 0. (1989). Pierre Janet and the breakdown of adaptation

in psychological trauma. American Journal of Psychiatry, 146, 1530-1540. VijselaarJ., van der Hart 0. (1992). The first report of hypnotic treatment of traumatic grief:

A brief communication. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis,

40, 1-6. WatkinsJ. (1949). Hypnotherapy of war neuroses. New York: Ronald Press. WatkinsJ. (1987). Hypnotherapeutic techniques: Clinical hypnosis (Vol. 1). New York: Irvington. WatkinsJ. (in press). The psychodynamic treatment of combat neuroses (PTSD) with hypnosis

during World War II. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis. WatkinsJ., WatkinsH. (1997). Overt-covert dissociation and hypnotic ego-state therapy.

In L. K. Michelson, W J. Ray (Eds.), Handbook of dissociation (pp. 431-448).

New York: Plenum Press. WegnerD. M., PennebakerJ. W. (1993). Handbook of mental control. Englewood Cliffs, NJ:

Prentice-Hall. Wilshire D. (1996). Trauma and treatment with hypnosis. Australian Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 24, 125-136.

13

Супружеская и семейная терапия

Дэвид С. Риггс Клиницисты уже давно пришли к выводу, что брачные и семейные отношения играют важную

роль в совладании индивида с травматическим опытом (Barrett, Mizes, 1988; Beiser et al, 1989; Davidson et al., 1991; Solomon et al., 1990). Травматическое событие и его последствия оказывают сильное влияние на партнеров и семьи людей, переживших травму (см., например, Figley, 1985; Waysman et al., 1993). Понимание роли семьи и партнера в процессе совладания с травмой привело многих авторов к убеждению, что семейная терапия должна быть включена как обязательный или возможный компонент в программы лечения посттравматического стрессового расстройства

(ПТСР) и других последствий травмы (см., напр.: Figley, 1988, 1989; Glynn et al., 1995). К

сожалению, несмотря на множество предложений относительно того, как использовать терапию пар и семьи в реабилитационных программах, не существует контролируемых исследований эффективности этого вида терапии в лечении последствий травмы, да и вообще на этот счет имеется очень мало эмпирических данных. Таким образом, настоящий обзор основан преимущественно на теоретической и клинической литературе, посвященной лечению ПТСР и коррекции других проблем, связанных с психической травмой.

Хотя терапия пар и семейная терапия являются отдельными направлениями со своей историей и особенностями, их объединяют общие теоретические положения (например, системный фокус, несколько возможных участников). Авторы, предложившие включить терапию пар и семьи в программы лечения посттравматических симптомов, основывались на опре-

деленных аргументах в пользу этих подходов. Таким образом, в данной главе я использую термин «супружеская/семейная терапия» при анализе аргументов в поддержку использования обоих направлений. Там, где речь будет идти об одном подходе — терапии пар или семейной терапии, — я буду называть их по отдельности.

СТРУКТУРА ГЛАВЫ

В связи с тем что системные исследования эффективности супружеской/ семейной терапии ПТСР практически отсутствуют, основная часть настоящего обзора посвящена обоснованию применения этого вида терапии и его задачам.

Обзор разделен на две части, отражающие два взгляда на применение супружеской/семейной терапии для лечения посттравматической симптоматики. В первой части отражено положение, что травма и ее последствия прямо и косвенно влияют на благополучие семьи и взаимоотношения индивидов, переживших травматическое событие (Carroll et al., 1985; Jordan et al, 1992; Solomon et al., 1987; Waysman et al., 1993). Основной при данном подходе является работа с нарушениями в семье как системе, произошедшими вследствие переживания травмы одним или несколькими ее членами. Таким образом, внимание сосредоточивается скорее на снижении дистресса в нарушенных травмой взаимоотношениях, чем на симптомах конкретного индивида. Направления терапии, поддерживающие это положение, основываются на теоретических основах супружеской/семейной терапии, созданной для терапии пар и семьи, не связанной с посттравматическими симптомами. В данной главе я буду называть эти подходы системной терапией.

Второй способ применения супружеской/семейной терапии в лечении посттравматических симптомов направлен на определение и разработку роли партнера и членов семьи как помощников пережившего травму индивида в его работе по снижению посттравматической симптоматики

(Barrett, Mizes, 1988; Beiser et al., 1989; Davidson et al., 1991; Solomon et al, 1990). В соответствии с данным подходом считается, что супруг или член семьи является важным источником социальной поддержки для пациента. Супружеская/семейная терапия основное внимание сосредотачивает на развитии способностей супруга или члена семьи к оказанию такой поддержки. Данная модель супружеской/семейной терапии основывается преимущественно на просветительном и тренинговом подходе к лечению, а также использует некоторые аспекты семейной терапии и терапии пар. Данный подход я буду называть поддерживающей психотерапией.

338

Описанные направления супружеской/семейной терапии посттравматических симптомов содержат различные техники и имеют разные фокусы воздействия. Системная терапия фокусируется на дистрессе в семье или взаимоотношениях, возникших в результате травмы. Поддерживающая терапия, напротив, сосредотачивается на симптомах, которыми страдает индивид, переживший травму. Выделенные различия ведут к разнице в методах оценки эффективности каждого подхода. Эффективность системной терапии сводится к улучшению функционирования семьи или взаимоотношений в паре с особым вниманием к внутрисистемной коммуникации. Эффективность поддерживающей терапии, напротив, оценивается по изменениям в симптомах пациента.

Естественно, данные подходы не исключают друг друга, — более того, существуют пересечения в используемых ими техниках, а также в оценке эффективности результатов. Например, авторы, которые предлагают системную терапию, основываются на роли семьи в оказании социальной поддержки и (в идеале) в создании безопасной обстановки для выздоровления. Авторы, которые считают, что целью терапии должно быть обучение и тренинг супруга или членов семьи, также полагают, что травма одного члена семьи может значительно влиять на тех, которые не подвергались воздействию травматического события (или на членов семьи, подвергшихся такой же травме). Тем не менее, исходя из различных теоретических оснований, единиц анализа (системный/ индивидуальный) и методов измерения эффективности, мы будем рассматривать данные направления по отдельности.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ Основы системного подхода к терапии

В некоторых случаях (например, при стихийных бедствиях, автомобильных катастрофах, убийстве члена семьи) семейная пара или целая семья переживает травму. В этих ситуациях вполне вероятно возникновение нарушений в семейной системе и, следовательно, логика построения терапевтического вмешательства довольно ясна. Однако даже в тех случаях, когда только один член семьи непосредственно пережил травматический опыт, можно говорить (и этот факт эмпирически доказан) о воздействии травмы на всю семью. Например, ветераны войны, страдающие ПТСР, демонстрируют высокий риск возникновения межличностных проблем (Card, 1987; Carroll et al., 1985; Jordan et al, 1992; Waysman et al, 1993). Ветераны с ПТСР часто бывают не удовлетворены близкими отношениями (Carroll et al., 1985; Jordan et al.,

1992). Более того, эти отношения характеризуются меньшей близостью и экспрессивностью и большей конфликтностью и агрессией, чем близкие взаимоотношения у ветеранов без ПТСР

(Carroll et al, 1985; Jordan et al., 1992, Solomon et al, 1987). Партнеры вьетнамских ветеранов с ПТСР также демонстрируют меньшую удовлетворенность совместной жизнью, чем партнеры ветеранов без ПТСР (Jordan et al., 1992). Влияние ПТСР на партнеров ветеранов может быть более широким, чем просто ухудшение взаимоотношений. Бекхам с соавт. (Beckman et al., 1996) в своем исследовании показали, что психологический дистресс, испытываемый партнерами вьетнамских ветеранов с ПТСР, тесно взаимосвязан с тяжестью симптомов, переживаемых самим ветераном. Кроме того, в другом исследовании (Waysman et al, 1993) было показано, что жены ветеранов войны в Израиле, страдающих ПТСР, имеют больше психиатрических симптомов и сложностей в социальных контактах, чем жены ветеранов без ПТСР. Авторы связывают эти различия с ригидными и конфликтными семейными коммуникациями. Наличие значительных семейнобрачных нарушений является сильным стимулом для включения супружеской/семейной терапии в обзор по терапии посттравматической симптоматики.

По своему определению, системная терапия в большей степени фокусируется на реакциях семьи или пары на травматическое событие, чем на посттравматических симптомах одного или нескольких членов семьи. Успешным результатом считается улучшение семейного функционирования (прежде всего в плане улучшения коммуникаций и снижения конфликтов). Для достижения этих целей предлагаются две основные стратегии: (1) семейная терапия — фокусирование на снижении конфликтов и оптимизации коммуникаций в целой семье; и (2) терапия пар — фокусирование на помощи в диадической коммуникации и снижении конфликтов между супругами.

Основы поддерживающего подхода к терапии

Основным аргументом для использования поддерживающей терапии супругов и членов семьи является положение о том, что эти люди являются главным источником социальной поддержки для переживших психическую травму индивидов. Действительно, как правило, именно супруги и члены семьи оказывают первичную поддержку пострадавшим (Beach et al., 1993; McLeod et al., 1992; Syrotuik, D'Arcu, 1984). Роль социальной поддержки в процессе совладания с травмой показана во многих исследованиях (Barrett, Mizes, 1988; Beiser et al, 1989; Davidson et al., 1991; Solomon et al., 1990). Доказано также, что обучение и поддерживающая терапия членов семьи пострадавшего помогает им оказывать более эффективную помощь

в совладании с травмой. Другим аргументом в пользу работы с членами семьи является тот факт, что партнеры переживших травму индивидов могут сознательно или неосознанно саботировать лечение, чего нельзя допустить (Foa, Rothbaum, 1998).

МЕТОДЫ СБОРА ДАННЫХ

В связи с тем, что в литературе нет полного обзора результатов применения супружеской/семейной терапии для работы с травмой, настоящий обзор основан исключительно на первоисточниках. Первым шагом в поиске статей и глав монографий по данному вопросу было использование баз данных PsycLIT и PILOT. Велся поиск статей и глав монографий по ключевым словам «терапия пар», «терапия супругов» или «семейная терапия» в сочетании с хотя бы одним из терминов: «ПТСР», «посттравматическое стрессовое расстройство», «травма», «стихийное бедствие», «война», «насилие», «изнасилование». В результате поиска был собран список приблизительно 150 публикаций. Названия и резюме статей были просмотрены на предмет содержания в них эмпирических данных и/или описания терапевтических подходов. В связи с тем, что терапия детей рассматривается в отдельном обзоре, материалы, относящиеся к лечению детской травмы, были исключены из рассмотрения. Оставшиеся статьи и главы монографий составили основу настоящего обзора. Кроме того, были добавлены работы, на которые ссылались авторы обнаруженных статей.

Несмотря на то, что многие авторы обсуждают необходимость включения супружеской/семейной терапии в программы лечения пациентов, переживших психические травмы, только очень немногие из них выделяют специальные техники для терапии травмы. Супружеская/семейная терапия часто включается в ряду других терапевтических подходов в комплексные программы лечения. Во многих случаях предложение о включении супружеской/семейной терапии в программу лечения представляет собой один параграф или короткую главу в очень обширном обсуждении целей лечения. В таких случаях авторы, по всей видимости, полагаются на осведомленность читателей о принципах супружеской/семейной терапии или же отсылают их к источникам, содержащим полное описание таких подходов. В настоящем обзоре я даю обобщенное описание техник супружеской/семейной терапии, предлагаемых для лечения пациентов, переживших психические травмы.

341

АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ Системный подход

Техники семейной терапии

Наиболее полное описание системной семейной терапии пациентов, переживших травмы, сделано Фигли (Figley, 1983,1985,1986,1988,1995). Основная цель такой программы состоит в том, чтобы «расширить возможности семьи для преодоления суровых испытаний, вынесения из них позитивного опыта и готовности к ним в будущем» (Figley, 1995, р. 351). Согласно данной модели, терапевт работает с целью формирования навыков, которые дают возможность эффективного обмена информацией, решения проблем и разрешения конфликтных ситуаций. Фигли (Figley, 1986, 1995) описывает пять этапов терапии семей, переживших травму: (1) соглашение о целях терапии; (2) формулировка проблемы; (3) переформулировка проблемы; (4) разработка терапевтической теории; (5) окончание терапии. Данный подход по своей сущности рассчитан на краткосрочную терапию, терапевт преимущественно оказывает помощь семье в развитии и усовершенствовании навыков взаимодействия со стрессом. Успешность терапии определяется не только улучшением текущего функционирования семьи, но также способностью семьи более эффективно справляться с будущими проблемами (Figley, 1995).

Первые сессии посвящаются установлению раппорта и доверия между терапевтом и членами семьи, а также определению роли терапевта как консультанта семьи. На втором этапе терапия фокусируется на идентификации проблем семьи, связанных с травмой. Этот этап включает исследование способов совладания, используемых членами семьи ранее, их превалирующих реакций на травматическое событие, а также препятствий успешному совла-данию. Затем терапевт работает над усилением внутрисемейной поддержки и навыков коммуникации для расширения возможности обмена идеями и самораскрытия членов семьи. Затем члены семьи рассказывают о своих воспоминаниях, связанных с травмой. Когда они делятся травматическими переживаниями, возникает общая точка зрения на травматическое событие и реакции семьи на травму. На заключительном этапе индивидуальные точки зрения объединяются в общую терапевтическую теорию семьи или общее Повествование о травме и ее последствиях, которое разделяют все члены семьи. В этой теории содержится информация о том, что случилось, и о том, Как быть, если что-то подобное произойдет в будущем (Figley, 1995).

Анализ эмпирических данных показывает, что не существует контролируемых исследований эффективности терапевтического подхода Фигли.

342

Предлагаемые техники базируются на теории семейной терапии с фокусацией на травме. Ни в одном источнике, описывающем этот подход (Figley, 1983,1985 1986, 1988, 1995), не приводятся валидизированные методики оценки эффективности данного направления в работе с симптоматикой ПТСР или системными нарушениями, связанными с этим расстройством. Ни в одной работе не приведены исследования конкретных случаев для иллюстрации эффективности терапевтических техник.

Рекомендации

Описанное направление семейной системной терапии предназначено прежде всего для коррекции нарушений в семье, связанных с травмой. Техники этого подхода рекомендуется сочетать с другими, непосредственно предназначенными для работы с симптомами ПТСР. Степень обоснованности: D.

Сходный с описанным выше подход к терапии был предложен Эриксоном (Erikson, 1989), который адаптировал консультативный метод Вильямсов (Williams, Williams, 1982a, 1982b). Эта модель семейной терапии была создана для семей, в которых взрослеющие дети боролись за независимость от родителей. Таким образом, данный вид терапии используется в случаях, когда получившие травму уже взрослые дети борются против гиперопеки родителей. Эриксон (Erikson, 1989) применял этот подход в терапии семьи, где взрослая дочь 22 лет была изнасилована. Тем не менее предполагается, что это направление может применяться также в терапии супругов, семей и близких друзей пациентов. Эриксон подчеркивает, что данный подход наиболее целесообразно применять для «тех семей, которые адекватно функционировали до травмы и чья динамика может создать условия для самораскрытия и взаимной поддержки» (р. 273). Эриксон приводит краткое описание терапевтических результатов, подтверждающих это утверждение.

Цель терапии Эриксона (Erikson, 1989), как и подхода Фигли (Figley, 1995), описанного ранее, состоит в интеграции травмы в семейную систему и, следовательно, в усилении единства семьи с помощью совершенствования коммуникативных навыков и взаимной поддержки. Основной целью лечения является помощь семье по: (1) осознанию того, что травма является кризисом семьи, который требует совместного разрешения; (2) пониманию потребностей и нужд каждого члена семьи и реакциям на них; (3) самораскрытию и выражению аффективных реакций; (4) пониманию того, что урон, нанесенный травмой, не является непоправимым. Основываясь на этих целях, Эриксон описал терапевтический подход, сочетающий индивидуальные и семейные сессии для пациентов, переживших сексуальные травмы, и их семей.

Сначала пациентка приходит на индивидуальные сессии, где обсуждаются ее переживания, связанные с насилием. Затем семья без пациентки приходит на сессию, где обсуждаются реакции членов семьи на травматическое событие. На втором этапе лечения пациентка и члены ее семьи собираются вместе и вновь обсуждают влияние данной травмы на семью. Каждому члену семьи, включая пациентку, предлагается написать неструктурированную «автобиографию» своих переживаний, связанных с травмой. Затем терапевт оценивает готовность семьи разделить чувства пациентки и поддержать ее, если она расскажет о своих переживаниях. Если семья к этому готова (достижение такого состояния зачастую требует работы с помощью техник традиционной семейной терапии), пациентка приглашает семью присоединиться к ней. Она кратко рассказывает историю изнасилования. Затем на протяжении трех сессий пациентка и семья обсуждают в деталях обстоятельства изнасилования и воздействие травмы на семью.

Опубликованных контролируемых исследований эффективности данного подхода не существует.

Вработе, описывающей это направление, нет данных об эффективности такого вида терапии в лечении посттравматических симптомов на системном или индивидуальном уровне. Исследований случаев в поддержку эффективности терапии также не приведено. Техники проиллюстрированы, однако данных о результатах терапии нет.

Рекомендации

Всвязи с тем, что единственная иллюстрация по применению системной терапии представлена в сочетании с индивидуальной терапией травмы изнасилования, рекомендуется использовать ее только в сочетании с другими техниками лечения симптомов ПТСР или после них. Степень обоснованности: F.

Харрис (Harris, 1991) описал модель семейной кризисной интервенции для работы с посттравматическими реакциями после недавней травмы. Он приводит пример терапии семьи, проведенной после изнасилования 18-летней дочери. Описана 5-шаговая проблемная интервенция для семьи, оказавшейся в кризисе после психической травмы, пережитой одним из ее членов. Первая фаза терапии посвящается установлению отношений раппорта и доверия между терапевтом и семьей. Вторая фаза включает: (1) выявление проблем, которые необходимо немедленно решать; (2) улучшение внутрисемейных Коммуникаций; (3) улучшение семейной

социальной поддержки. На третьей стадии лечение состоит в исследовании возможных способов решения проблемы. С разрешения пережившего травму эта стадия посвящается обсуждению его психологических сложностей. На четвертой стадии терапевт должен помочь семье предпринять конкретные действия для решения выявленных проблем.

344

При необходимости на заключительной стадии терапевт и семья договариваются о продолжении терапии.

Анализ литературы показал, что опубликованных исследований эффективности подхода Харриса (Harris, 1991) не существует. Данных по эффективности этого направления для лечения посттравматических симптомов также не найдено. Было обнаружено одно краткое описание случая, иллюстрирующего применение данного подхода. Телефонный опрос через три месяца после окончания лечения показал, что для пережившей изнасилование девушки «тема насилия перестала быть единственно важной проблемой и члены семьи счастливы в общении друг с другом» (р. 206). Следует отметить, что эта девушка прошла индивидуальную психотерапию до семейной и продолжала ее проходить на момент телефонного опроса.

Рекомендации

Поскольку в литературе найдена только одна работа, показывающая применение данного подхода

вдополнение к индивидуальной терапии, рекомендуется использовать семейную терапию только

всочетании с другими техниками терапии ПТСР или после них (AHGPR, уровень F).

Несколько других авторов также представили свои рекомендации (правда, без конкретных описаний) для проведения семейной терапии с пережившими травму пациентами и их семьями. Основные цели, поставленные при каждом подходе, подобны ранее описанным и включают следующее:

снятие с пережившего травму роли пациента (Williams, Williams, 1980); доведение до членов семьи информации о воздействии травмы (Mio, Foster, 1991; Williams, Williams, 1980);

проведение индивидуальных и семейных сессий (Mio, Foster, 1991; Rosenheck, Tompson, 1986);

развитие взаимной поддержки и коммуникативных навыков (Williams, Williams, 1980);

прояснение ролей и ценностей (Mio, Foster, 1991; Williams, Williams, 1980);

коррекция специфических эмоциональных нарушений, таких, как гнев,

стыд, вина (Brende, Goldsmith, 1991; Williams, Williams, 1980);

идентификация и ослабление паттернов повторного переживания травмы

(Brende, Goldsmith, 1991).

Терапия пар

Несколько авторов предлагают использовать терапевтические интервенции, которые фокусируются на взаимодействии между супругами, а не между членами целой семьи. Однако исследования только двух видов терапии пар были