- •Глава 11 хирургическая инфекция (гнойно-воспалительные заболевания)
- •Классификация хирургической инфекции
- •I. Инфекции.
- •V. Клиническое течение.
- •Этиология
- •Патогенез и реакция организма на воспаление
- •Клинические проявления и особенности обследования больных
- •Местные проявления
- •Общие проявления
- •Диагностика
- •Общие принципы лечения
- •Консервативное лечение
- •Хирургическая операция
- •Антибактериальная (этиотропная) терапия
- •Определение показаний к антибиотикотерапии
- •Выявление противопоказаний
- •Выбор антибиотика
- •Определение антибиотикорезистентности
- •Подбор и комбинации антибактериальных препаратов
- •Выбор дозы препарата
- •Наблюдение за состоянием больного
- •Определение длительности лечения антибиотиками
- •Химические антибактериальные препараты
- •Энзимотерапия
- •Инфузионно-трансфузионная терапия
- •Дезинтоксикационная терапия
- •Иммунотерапия
- •Воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки
- •Фолликулит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Фурункул
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Карбункул
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Гидраденит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Абсцесс
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Флегмона
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Эризипелоид
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Профилактика
- •Некротизирующий фасциит
- •Лечение
- •Воспалительные заболевания рыхлой соединительной ткани (клетчаточных пространств) Глубокая флегмона шеи
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Гнойный медиастинит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Глубокие флегмоны конечностей
- •Этиология и патогенез
- •Верхняя конечность
- •Нижняя конечность
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Флегмона забрюшинного пространства
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Парапроктит
- •Этиология и патогенез
- •Лечение
- •Гнойное воспаление железистых органов Паротит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Классификация мастита
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Профилактика
- •Воспалительные заболевания лимфатических узлов, лимфатических и кровеносных сосудов Лимфангиит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Лечение
- •Воспаление вен
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Гнойные заболевания кисти
- •Классификация Панариции
- •Гнойные заболевания кисти
- •Этиология и патогенез
- •Особенности анатомического строения кисти
- •Клиническая картина
- •Кожный панариций
- •Подкожный панариций
- •Паронихия
- •Подногтевой панариций
- •Суставной панариций
- •Костный панариций
- •Сухожильный панариций
- •Пандактилит
- •Флегмоны кисти (рис. 126)
- •Флегмона возвышения I пальца
- •Флегмона возвышения мизинца
- •Комиссуральная флегмона
- •Флегмона срединного ладонного пространства
- •Перекрёстная, или u-образная, флегмона
- •Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти
- •Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти
- •Фурункул, карбункул кисти
- •Лечение
- •Гнойные заболевания костей, суставов и слизистых сумок Остеомиелит
- •Этиология и патогенез
- •Классификация остеомиелита
- •Острый гематогенный остеомиелит
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Хронический гематогенный остеомиелит
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Первично-хронический остеомиелит
- •Внутрикостный абсцесс Броди
- •Склерозирующий остеомиелит Гарре
- •Альбуминозный остеомиелит Оллье
- •Другие формы остеомиелита Атипичные формы остеомиелита
- •Фиброзный остеомиелит
- •Опухолевидный остеомиелит
- •Негематогенный остеомиелит
- •Лечение
- •Гнойный артрит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Лечение
- •Гнойные заболевания серозных полостей
- •Патогенез гнойного перитонита
- •Клинические проявления
- •Особенности обследования больного перитонитом
- •Лечение
- •Профилактика
- •Гнойный плеврит, эмпиема плевры
- •Классификация гнойного плеврита
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Гнойный перикардит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Прогноз
- •Классификация сепсиса
- •Теории сепсиса
- •Этиология
- •Патогенез сепсиса
- •Патологическая анатомия
- •Клинические проявления и диагностика
- •Основные критерии органной недостаточности
- •Лечение
- •Специфические виды сепсиса
- •Актиномикотический сепсис
- •Анаэробный сепсис
- •Сепсис новорождённых
Энзимотерапия
Энзимотерапия - применение ферментных и антиферментных препаратов с лечебной целью.
В настоящее время для лечения гнойно-воспалительных и тромботических заболеваний применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, плазмин, папаин и др.); стрептокиназу, которая активирует плазминоген, переводя его в плазмин; ферменты, деполяризующие ДНК (дезоксирибонуклеазу - ДНКазу) и РНК (рибонуклеазу - РНКазу); гиалуронидазу, расщепляющую мукополисахариды; коллагеназу, расщепляющую коллаген; эластазу, расщепляющую эластин. Гиалуронидаза находит применение в основном для лечения грубых рубцов, ускоряя всасывание вводимых препаратов. Остальные группы ферментов имеют широкие показания к применению.
Протеиназам принадлежит важная роль в очищении гнойных очагов от мёртвых тканей (благодаря некролитическому действию), восстановлении кровообращения в очаге воспаления (вследствие фибринолитического действия), инактивации некоторых биологически активных веществ, ответственных за развитие воспаления (брадикинина, гистамина и др.). Все это способствует уменьшению явлений гипоксии, ацидоза и ведёт к нормализации обмена веществ в зоне воспаления.
Важным свойством протеиназ, определяющим эффективность лечения гнойной инфекции, является их способность потенцировать действие антибактериальных препаратов - повышать концентрацию антибиотиков в крови и органах, чувствительность микрофлоры к антибиотикам и т.д. Ферменты хотя и не оказывают непосредственного антибактериального действия, но благодаря способности расщеплять выделяемую микроорганизмами в ответ на введение пенициллина пенициллиназу, β-лактамазу, а также некоторые бактериальные токсины, они усиливают противомикробный эффект антибиотиков, что особенно важно при наличии устойчивой к антибиотикам флоры. Такой спектр действия ферментов оказывается наиболее ценным при комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний.
Инфузионно-трансфузионная терапия
Использование с лечебной целью препаратов крови, кровезамещающих жидкостей - одно из средств комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Показаниями к трансфузионной терапии служат интоксикация, нарушения обмена веществ, в первую очередь белкового, электролитного и водного баланса, волемические нарушения, изменения иммунологической реактивности организма. Выбор основных трансфузионных сред (кровь, препараты крови, кровезамещающие жидкости и др.) определяется характером, степенью и выраженностью гнойного воспаления и теми изменениями в организме, которые обусловлены патологическим процессом (табл. 9). Важное место занимают переливания крови и её компонентов (см. главу 6). Переливание цельной крови, эритроцитарной массы проводят при наличии анемии, дефицита ОЦК.
При тяжёлых воспалительных процессах, несмотря на высокий лейкоцитоз, значительно снижается функциональная способность лейкоцитов (фагоцитарная активность достигает 30-50%, норма 60-75%) при одновременной лимфо- и моноцитопении. Снижение уровня лимфоцитов и моноцитов служит показанием к трансфузии лейкоцитарной массы. Проводят несколько трансфузий (4-5) по 150 мл ежедневно или через день, ориентируясь на содержание лимфоцитов и моноцитов.
В начальном периоде острого воспаления, даже тяжело протекающего, концентрация белка высокая, с тенденцией к гиперпротеинемии. Это свидетельствует о достаточном уровне компенсаторных реакций: тканевые белки (основной источник белков плазмы крови) и внутриклеточные белки страдают незначительно, вследствие чего коррекцию диспротеинемии, пополнение внеклеточного белка целесообразно проводить за счёт сухой и нативной плазмы, сывороточного альбумина с последующим переходом к переливанию смесей аминокислот, белковых кровезамещающих жидкостей.
При хронических гнойных процессах, протекающих с обострениями (хроническом остеомиелите, хронических абсцессах лёгких, бронхоэктатической болезни и др.), изменения в белковом балансе выражены в большей степени - происходит истощение резерва тканевых белков. У этой категории больных восполнение белкового дефицита возможно не только за счёт компонентов крови, но в большей степени за счёт белковых гидролизатов аминокислот; по эффективности они не уступают переливаниям плазмы крови, но для их усвоения в организме требуется больше времени.
Основные причины нарушений водно-электролитного баланса организма при гнойном воспалении зависят от следующих факторов: концентрации электролитов и воды в очаге воспаления, потери воды и электролитов организмом, изменения уровня гормонов, регулирующих водно-электролитный обмен, нарушения функционального состояния внутренних органов. На изменении водноэлектролитного баланса при гнойном воспалении сказывается компенсаторный выброс в кровь таких гормонов, как СТГ гипофиза и кортизол.
Таблица 9. Основные показания к трансфузионной терапии и выбор
трансфузионных сред у больных с гнойной хирургической инфекцией
Условные обозначения: ОЦК - объём циркулирующей крови; ГО - глобулярный объём; ПО - плазменный объём; ОЦБ - объём циркулирующих белков; ОЦА - объём циркулирующего альбумина; ОЦHb - объём циркулирующего гемоглобина.
Изменения в электролитном балансе находятся в прямой зависимости от распространённости и тяжести гнойного воспаления. При ограниченном гнойном процессе, лёгком его течении для нормализации водно-электролитного баланса достаточно оперативного вмешательства - вскрытия очага, удаления гноя, некротизированных тканей, адекватного дренирования. При тяжёлом гнойном процессе необходима целенаправленная коррекция - трансфузионная терапия с учётом нарушений электролитного баланса и кислотно-основного состояния. С этой целью используют растворы электролитов, гидрокарбоната натрия, плазму крови и др. (см. главу 7).
Питание занимает важное место в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями. Оно должно быть достаточным, разнообразным и сбалансированным (содержать соответствующее количество белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов). Обязательно включение в рацион больных свежих овощей, фруктов.
Парентеральное питание проводят при невозможности обеспечить кормление больного. Оно может быть полным (например, при разлитом гнойном перитоните) или частичным. В том и другом случае необходимо обеспечить поступление около 3000 ккал в сутки. При парентеральном питании калорийность обеспечивается в основном за счёт растворов декстрозы и жировых эмульсий (Соевых бобов масло + Триглицериды), а пластические свойства - за счёт белковых гидролизатов, смесей аминокислот. Примерный состав трансфузионных сред (около 3000 ккал) может быть следующим: полиамин или аминозол - 400 мл, белковые гидролизаты - 500 мл, Соевых бобов масло + Триглицериды - 500 мл, 20% раствор декстрозы - 200 мл.