«Ярославская государственная медицинская академия»

Факультет последипломного образования

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом фпдо

«УТВЕРЖДАЮ» Заведующий кафедрой доцент __________________________ /А.В.Забусов/ « ___ » ________________ 200__ г.

Методическая разработка преподавателя

на ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ занятие

Тема: «Интенсивная терапия в акушерстве»

Цикл: «Стажировка и усовершенствование по анестезиологии и реаниматологии»

Автор: доцент П.А.Любошевский

Количество часов: _6_

П л а н з а н я т и я

№	ТЕМА ОБСУЖДЕНИЯ	ВРЕМЯ
1.	Вводная часть	10 мин
2.	Клиническая физиология преэклампсии и эклампсии	90 мин.
3.	Интенсивная терапия преэклампсии	40 мин.
4.	Интенсивная терапия эклампсии	30 мин.
5.	Клиника и интенсивная терапия HELLP-синдрома	60 мин.
6.	Клиника, диагности и терапия амниотической эмболии	60 мин.
7.	Причины и интенсивная терапия акушерских кровотечений	50 мин
8.	Заключение	10 мин.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ Изложить патофизиологию, клинику и принципы интенсивной терапии наиболее частых осложнений беременности.

К КОНЦУ ЗАНЯТИЯ СЛУШАТЕЛИ ДОЛЖНЫ ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ:

ЗНАНИЯ	ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ
Преэклампсия	Критерии диагноза и тяжести, патофизиология, интенсивная терапия
Эклампсия	Купирование и профилактика рецидива судорог
HELLP-синдром	Критерии диагноза, эфферентные методы
Амниотичесая эмболия	Сложность диагностики, принципы интенсивной терапии
Акушерские кровотечения	Эпидемиология, принципы интенсивной терапии, показания к гемотрансфузии

ОСНАЩЕНИЕ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

1	Персональный компьютер со слайдами
2	Мультимедийный проектор

Тезисное изложение темы

Во всем мире, и в особенности в странах третьего мира, преэклампсия является главной причиной материнской заболеваемости и смертности, а также перинатальной гибели плода.

Анестезиолог может привлекаться для обезболивания родов, обеспечения анестезии при кесаревом сечении и проведения интенсивной терапии угрожающих жизни осложнений, которые возможны при этом состоянии.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Кардинальными особенностями преэклампсии являются артериальная гипертензия и протеинурия, впервые возникшие после 20 недель беременности. По степени тяжести преэклампсия разделяется на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Преэклампсия среднетяжелого течения характеризуется повышением диастолического артериального давления выше 90 мм рт. ст. в сочетании с протеинурией менее 0,3 г/24 часа у женщины, прежде не отмечавшей подъема АД.

Тяжелая преэклампсия имеет место при наличии одного или более из перечисленных симптомов:

•       систолическое давление > 160 мм рт. ст. или диастолическое давление > 110 мм рт. ст. во время двух замеров через 6 часов;

•       быстро нарастающая протеинурия (> 3 г/24 часа);

•       олигурия < 400 мл/24 часа;

•       симптомы поражения мозга или зрительные расстройства

•       отек легких или цианоз

Диагноз эклампсии ставится при любом уровне АД при наличии судорог.

 

ЭТИОЛОГИЯ

Общепринято, что маточно-плацентарная ишемия является обязательным компонентом эклампсии, механизм которой остается не раскрытым и по сей день. И все же считается, что имеется этно-географические и социально-экономические предпосылки, такие как генетическая предрасположенность и особенности питания, которые более характерны для развивающихся стран.

 

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

В настоящее время считается, что ишемизированная плацента выбрасывает тканевой фактор, поражающий эндотелий сосудистого русла матери, вызывая генерализованный артериолоспазм, ведущий к другим системным расстройствам.

Центральная нервная система (ЦНС). О поражении ЦНС свидетельствуют головные боли, зрительные расстройства, гиперрефлексия и судороги. Причиной этих расстройств вероятнее всего являются вазоспазм и гипоксия, нежели отек мозга, как считалось ранее. Характерно, что судороги могут быть напрямую не связаны с повышенным АД (в сравнении с гипертонической энцефалопатией).

Сердечно-сосудистая система (ССС).Генерализованный артериолоспазм ведет к снижению ОЦК и отеку тканей различной степени. Повышаются как общее периферическое сосудистое сопротивление, так и индекс ударной работы левого желудочка, ведущие к росту нагрузки на левый желудочек. На этом фоне возможна диастолическая дисфункция левого желудочка с плохой связью между ЦВД и ДЗЛК.

Коагуляция.У одной трети больных наблюдается тромбоцитопения, а также быстрое падение числа тромбоцитов в самых драматических ситуациях. В дополнение к этому имеют место качественные расстройства функций тромбоцитов. В тяжелых случаях может развитьсяHELLPсиндром (Haemolysis,ElevatedLiverEnzymes,LowPlatelets- гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов, тромбоцитопения) и ДВС синдром.

Дыхательная система.Продолжительное время легкие остаются интактными. Возможно развитие отека легких и верхних дыхательных путей (особенно гортани). Отек легких чаще возникает после родоразрешения.

Печень. Отмечается снижение активности печеночных ферментов с повышением их сывороточного уровня, особенно приHELLPсиндроме возможно, развитие вследствие участков некроза или ишемии. Такое осложнение как разрыв печени встречается редко, но часто оно летально.

Почки. Наличие протеинурии говорит о поражении клубочка сосудистого характера. Олигурия скорее связана с гиповолемией и сниженным почечным кровотоком, нежели с первичным их поражением. Зачастую нефропатия прогрессирует в ОПН, особенно на фоне гипотензии иHELLPсиндрома. Однако прогноз со стороны почек обычно благоприятный.

Система плацента-плод. Снижение перфузии плаценты ведет к гипотрофии плода. Возникает высокая вероятность отслойки плаценты и преждевременных родов. Нередко ситуация требует досрочного родоразрешения, что влечет за собой недоразвитие ребенка.

 

Медикаментозное лечение

Лечение складывается из оперативного и консервативного. Анестезиолог должен привлекаться в многогранный процесс лечения преэклампсии как эксперт в методах интенсивной терапии, в частности, мониторинга и управления функциями сердечно-сосудистой системы, а также как незаменимый специалист в области обезболивания.

 

Компоненты терапии, направленной на снижение возможных осложнений беременности со стороны матери и плода:

•       контроль гипертензии;

•       предупреждение судорог;

•       инфузионная терапия и купирование олигурии;

•       установление сроков родоразрешения;

•       терапия коагулопатий.

 

Контроль гипертензии. Основная задача - сохранять среднее артериальное давление в пределах 100-140 мм рт. ст.(130/90-170/110 мм рт. ст.). Важно поддерживать адекватную перфузию плаценты, поэтому снижение АД до нормальных величин может быть неуместно.

Все, что может потребоваться - это хороший отдых, избегая аорто-кавальной компрессии.

Перед назначением вазодилятаторов следует произвести восполнение ОЦК для предотвращения артериальной гипотонии.

а) Гидралазинназначается 5 мг внутривенно болюсно с последующей внутривенной инфузией 5-20 мг/час, титруя дозу в соответствии с артериальный давлением. Это прямой вазодилататор, наиболее широко используемый для контроля преэкламптической гипертензии. Начинается действие дигидралазина примерно через 15 минут, поэтому повышать дозу следует с интервалом не менее 20 минут, в противном случае может развиться тяжелая гипотензия.

Гипотензия и тахикардия хорошо купируются инфузионной терапией.

б) Метилдопа- препарат резерва для пациенток с элементами хронической гипертензии в анамнезе. Он используется в стандартных дозах, но может вызывать сонливость, депрессию и постуральную гипотензию. Препарат имеет давнюю историю безопасного применения у беременных в дозе 1-3 г в сутки в виде кратного приема.

в) Нифедипин- также логичный выбор. Его применение при преэклампсии еще не столь широко изучено. Принципиальным показанием для назначения препарата является быстрое купирование очень высокого давления в обычной дозировке 10 мг внутрь. Нифедипин короткого действия, поставляемый в ампулах намного эффективней широко используемой сублингвальной формы.

г) ?-блокаторы. Опасения относительно неблагоприятного влияния ?-блокады на плод сделали рутинное применение этих препаратов у беременных из группы высокого риска нежелательным. Однако у небольшой группы пациенток использование лабеталола было успешным.

д) Нитропруссид/нитроглицерин (в виде постоянной инфузии). Нитроглицерин действует преимущественно на венозные сосуды объема и менее эффективен после увеличения внутрисосудистого объема. Нитропруссид, с его быстрым началом действия и короткой ее продолжительностью, казалось бы идеален для контроля АД, однако его применение ограничено опасностью возможного токсического действия цианидов на плод. Имеются сомнения относительно безопасности его применения на фоне повышенного внутричерепного давления, которое может иметь место у пациентов, перенесших серию судорожных приступов.

Инфузионная терапия. Некоторые авторы утверждают, что увеличение объема циркулирующей плазмыperseможет вызывать вазодилятацию и снижение артериального давления, улучшая микроциркуляцию и оптимизируя эффекты вазодилятяторов. Однако при тяжелой преэклампсии, в особенности после родов, диастолическая дисфункция левого желудочка в сочетании с низким онкотическим давлением плазмы ведет к частому развитию отека легких и мозга. Таким образом, мониторирование ДЗЛК у больных с тяжелой преэклампсией обязательно при увеличении объема циркулирующей плазмы методами инфузионной терапии. Абсолютное значение ЦВД как маркера для прогноза развития отека легких оказывается малоинформативным. Тем не менее, тщательное титрование объема вводимой жидкости по динамике уровня ЦВД может быть показателем возможностей левого желудочка адекватно отвечать объему вводимой жидкости.

Терапия судорог.Сульфат магния в настоящее время является препаратом выбора для профилактики и терапии рецидивирующих экламптических судорог. Однако этот вопрос еще остается открытым. В литературе нет четкой позиции относительно выбора наилучшего препарата для купирования экламптических судорог.

а) Сульфат магния- мощный церебральный вазодилататор и антагонист катехоламинов. Терапевтическая концентрация его лежит между 2 и 4 ммоль/л. Для использования приняты два режима дозирования:

•       комбинированное внутримышечное и внутривенное введение, при котором 4 г вводится внутривенно в течение 20 минут, в сочетании с инъекцией 10 г внутримышечно и 5 г каждые последующие 4 часа.

•       внутривенный режим осуществляется введением нагрузочной дозы 4 г с последующей инфузией 1-3 г/час для поддержания терапевтической сывороточной концентрации.

Основная опасность введения сульфата магния представляет собой нейромышечную блокаду, выраженность которой линейно зависит от сывороточной концентрации. Ежечасный контроль сухожильных рефлексов с надколенника является стандартом раннего выявления токсического действия магнезии. При депрессии рефлексов следует прекратить инфузию до восстановления их исходного уровня. Магнезия выводится исключительно почками, а значит скомпрометированная функция почек - относительное противопоказание к использованию этого иона.

б) Диазепамвсе еще широко применяется как препарат первой линии для купирования судорог. Он дается в дозе 5-10 мг болюсами до появления эффекта. Постоянная инфузия препарата со скоростью 10 мг/час препарата как мера профилактики судорог может вызывать излишнюю седацию и создавать риск обструкции верхних дыхательных путей. Депрессия плода, особенно недоношенного, стала основным фактором отказа от подобной методики применения этого препарата. В настоящее время его использованию предпочитают применение магнезии.

в) Фенитоин. Этот препарат ранее широко использовался для профилактики и купирования экламптических судорог, но в последнее время от его применения отказались.

Профилактика судорог должна начинаться при появлении первых клинических признаков раздражения мозга, таких как головная боль, зрительные расстройства, боль в эпигастрии или гиперрефлексия. После единичных судорог должна обязательно назначаться магнезиальная терапия, если на то нет существенных противопоказаний. Изолированная гипертензия является абсолютным показанием к проведению противосудорожной терапии; судороги могут начаться и при сравнительно небольшом повышении артериального давления, которое не может быть использовано как прогностический маркер вероятности развития судорог.

Решение о родоразрешении. Это решение принимает акушер, проконсультировавшись с педиатром, а в тяжелых случаях с анестезиологом. Иногда это балансирование между здоровьем матери и жизнью плода. Обычно родоразрешение проводится путем кесарева сечения, особенно если состояние матери становится критическим.

 

При преэклампсии в послеоперационном периоде возникают 70 % судорожных приступов и легочных осложнений. Интраоперационно может усугубиться отек гортани, вплоть до возникновения необходимости реинтубации после экстубации. Гипотензивная терапия должна проводиться до тех пор, пока это необходимо, а профилактика судорог - до полного исчезновения признаков раздражения ЦНС. Если интраоперационно проводился инвазивный мониторинг, его следует продолжать в послеоперационном периоде с целью интенсивного наблюдения. Хорошая анальгезия - важное условие успешной терапии. Следует быть внимательным к водному балансу и его коррекции при развитии олигурии.

 

Выводы

Лечение тяжелой преэклампсии - важная клиническая задача. Профессионализм анестезиолога в обеспечении обезболивания, управлении функциями сердечно-сосудистой системы, контроле жидкостного баланса, управлении дыхательными функциями и знание использующихся препаратов делает его ключевой фигурой в мультидисциплинарном процессе лечения больных этой группы. Адекватная анестезия и анальгезия при оперативном и неоперативном родоразрешении - задача, требующая обладания значительным багажом знаний, навыков и клинического опыта со стороны анестезиолога.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ ТЕМЫ

№	ВОПРОС
1	Клиника преэклампсии
2	Современный подход к гипотензивной терапии
3	Противосудорожная терапия
4	Клиника HELLP-синдрома
5	Диагностика амниотической эмболии
6	Тактика при акушерском кровотечении

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

№	ИСТОЧНИК
1	Зильбер А.П. Этюды критической медицины. т. 3. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск, 1997
2	Руководство по анестезиологии. Пер.с англ., в 2 т.т.
3	Руководство по акушерской аналгезии и анестезии. П/ред. Г.Х.Мак Морланда, Г.Ф.Маркс. М.,1998
4	Руководство по анестезиологии, п/ред А.А.Бунатяна, М., 1997
5	Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Петрозаводск, «Интелтек», 2003
6	Серов В.Н. Маркин С.А. «Критические состоятия в акушерстве», М., 2003
7	Серов В.Н. Маркин С.А. Лубнин А.Ю. «Эклампсия», М., 2002
8	Куликов А.В. Казаков Д.П. Егоров В.М. Кузнецов Н.Н. «Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии», М, Медицинская книга, 2001

Подпись автора разработки __________________ ( _____________________)

Дата составления « ___» ____________ 200__ г.

Дата обсуждения на заседании кафедральной комиссии « __» _______ 200_г.

Подпись председателя ______________________ ( ______________________)

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования