П л а н з а н я т и я

№	ТЕМА ОБСУЖДЕНИЯ	ВРЕМЯ
1.	Вводная часть	10 мин
2.	Физиологические изменения при беременности	60 мин.
3.	Обезболивание родов	60 мин.
4.	Принципы выбора метода анестезии	50 мин.
5.	Особенности общей анестезии в акушерстве	30 имн.
6	Профилактика аспирационного синрома	30 мин.
7	Спинальная анестезия в акушерстве	60 мин.
8	Эпидуральная анестезия в акушерстве	50 мин.
9	Заключение	10 мин.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ Представить основные положения выбора анестезиологического обеспечения родов и оперативного родоразрешения в норме и при патологии.

К КОНЦУ ЗАНЯТИЯ СЛУШАТЕЛИ ДОЛЖНЫ ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ:

ЗНАНИЯ	ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ
Физиология беременности	Изменения, влияющие на эффект анестетиков, способствующие развитию осложнений анестезии и операции
Физиология родов	Механизмы болевого синдрома
Обезболивание родов	Показания, методики, современные анестетики
Общая анестезия при кесаревом сечении	Профилактика гипертензии и аспирационного синдрома, угнетения плода
Регионарная анестезия при кесаревом сечении	Профилактика и лечение гипотензии, инфузионгная терапия.

ОСНАЩЕНИЕ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

1	Персональный компьютер со слайдами
2	Мультимедийный проектор

Тезисное изложение темы

I введение

1. Теоретический интерес

2. Моральное удовлетворение

3. Ответственность

4. Взаимоотношения с акушерами

II физиологические изменения при беременности

В течение беременности и родов в организме женщины происходят различные анатомические и физиологические изменения во многих системах органов. Ранние изменения происходят с одной стороны вследствие повышения метаболических потребностей, вызванных плодом, плацентой и маткой, а с другой стороны - вследствие повышения уровня гормонов беременности, таких как прогестерон и эстрогены. Поздние изменения, начинающиеся в середине беременности, анатомические по своей сути, вызываются механическим давлением за счет увеличивающейся в размерах матки. Все это создает особенные требования к анестезиологическому обеспечению беременной женщины.

Система крови.

1. Увеличение ОЦК – начиная с 6 – 8 недель, максимум – в 30 недель, далее – без изменений. Повышение ОЦП – на 40 – 50%, ОЦЭ – на 20 – 30%. Hctснижается до 32 – 34%, т.е. до оптимальных цифр. Физиологический смысл – повышение транспорта кислорода и подготовка к кровопотере (роды – 300 – 400 мл, КС 700 – 900 мл). Следствие – лучшая переносимость кровопотери, скрытость ее клиники, риск перегрузки сердца. Лейкоциты – на верхней границе нормы.

2. Повышение общего количества в организме и снижение общей концентрации белка, преимущественно за счет альбумина. Следствие – увеличение интерстициальной жидкости, повышение несвязанной с белками фракции многих лекарственных веществ, снижение активности ХЭ с 1-го триместра до 7 дней после родов на 24 – 28%. У 10% беременных – продленное действие сукцинилхолина.

3. Система гемостаза – активация свертывания с ускорением фибринолиза. Повышение уровня VII,X,XIIфакторов, фибриногена, тромбоцитов – до верхней границы нормы. Смысл – уменьшение кровопотери, следствие – риск тромботических осложнений и коагулопатических кровотечений вследствие потребления факторов саертывания.

Гемодинамика.

1. Увеличение сердечного выброса – с 10 недели до 30-й – в 1,5 раза – 35% - УО и 15% - ЧСС. Эстрогены обладают положительным инотропным действием. Дальнейшее увеличение СВ – в родах и сразу после них (на 50% от дородового уровня) в связи с выбросом катехоламинов, сокращением матки и устранением АКК. Снижение ОПСС, причем сосудистый тонус в большей степени зависит от симпатического тонуса. Формируется гиперкинетический тип кровообращения. Следствие – в условиях уже значительно повышенного СВ возрастает значимость сосудистого компонента компенсации гиповолемии, следовательно в условиях спинального блока – чаще гипотензия (особенно с учетом АКК). После родов лучше компенсируется кровопотеря. При патологии сердца – ограничение функциональных резервов и риск развития СН – может быть уменьшен адекватной аналгезией, в т.ч. в послеродовом периоде. Артериальное давление во время Nбеременности не повышается. Сердце смещается влево и кпереди. По данным методов функциональной диагностики – гипертрофия и дилатация камер, возможно возникновение трикуспидальной недостаточности, по ЭКГ - отклонение ЭОС влево, депрессии сегмента ST, и инверсия или уплощение зубца T в III стандартном отведении

2. Перераспределение кровотока – маточный от 3% - до 20 – 25% МОК. при сокращениях – выброс в сосудистое русло до 500 мл крови одномоментно. Повышается кровоток преимущественно в почках, молочных железах, скелетных мышцах, коже.

3. Аотро-кавальная компрессия. Снижение венозного возврата и СВ – до 25%. Компенсация – повышение ЧСС и ОПСС, коллатерали (паравертебральные и непарная вены). Спазм сосудов и компрессия аорты – ухудшение маточно-плацентарного кровотока. Во время анестезии компенсация ограничена – риск выраженной гипотензии. Расширение вен эпидурального пространства повышает риск их травматизации и уменьшает объем эпи- и субдурального пространств.

Система дыхания.

1. Респираторный тракт – полнокровие и отек слизистых, особенно при патологии (перегрузка жидкостью, отеки, преэклампсия). Повышен риск травматизации и кровотечений из слизистых оболочек. Затруднение интубации (изменение по Маллампати). Тонус бронхов снижен (прогестерон).

2. Механика дыхания. Смещение диафрагмы на 4 см краниально, но увеличение фронтального и сагиттального размеров грудной клетки, межреберных промежутков. ОЕЛ изменяется незначительно, однако снижается ФОЕЛ (в среднем на 20%), легче возникает ЭЗДП. Ухудшается переносимость апноэ, быстрее развивается гипоксемия – значение преоксигенации и скорости индукции). Дыхание преимущественно диафрагмальное (более выгодно в положении на спине и при высоком блоке). Снижается комплайнс в основном за счет грудной клетки.

3. Вентиляция и газовый состав крови. МОВ увеличивается с ранних сроков и ко 2-му триместру – до 50% (на 40% - за счет ДО и на 10 – 15% - за счет ЧД). Альвеолярная вентиляция растет на 70% (поскольку МП не меняется). РаО₂постоянно – 105 ммHg,paCO₂снижается в среднем до 32 ммHg, что компенсируется снижением бикарбоната плазмы. При значительной гипервентиляции возникает алкалоз и гипокапния, вызывающие смещение КДО влево и спазм сосудов – гипоксия плода. Потребление кислорода растет на 15 - 20%, в родах – на 60%.

ЖКТ

1. Анатомия – краниальное смещение, изменение положения желудка с изменением пищеводно-желудочного угла в сочетании с повышением внутрибрюшного давления повышают риск регургитации. Градиент давления между желудком и пищеводом в норме 28 мм Н₂О, у беременных – 7 мм Н₂О.

2. Физиология. Снижается тонус пищеводно-желудочного сфинктера (действие прогестерона + атропин). Замедляется моторика ЖКТ. Повышение уровня гастрина вызывает повышение объема и кислотности желудочного содержимого.

Почки

1. С первого триместра возрастает кровоток и клубочковая фильтрация – на 50 - 60%. Повышается клиренс креатинина и мочевины, снижение их плазменной концентрации, для фармакокинетики препаратов – малосущественно. Реабсорбция может возрастать в меньшей степени, поэтому при Nбеременности снижается осмолярность плазмы, в организме задерживается до 7,5л воды и до 900 ммольNa. Может определяться глюкозурия до 1 – 10 г/сутки и протеинурия – до 300 мг/сутки. Релаксация (прогестерон) и компрессия мочевыводящих путей – риск воспалительных заболеваний.

Метаболизм.

1. Активация метаболизма – растет базальный обмен и потребности матки, плаценты и плода. Чаще гипогликемия после ночного голодания. Клиника гипогликемии возникает уже при 3,3 ммоль/л (у небеременных – 2,2 ммоль/л). Неблагоприятно для плода сама по себеб и вследствие выброса катехоламинов (снижается кровоток). Оптимальные цифры – 4,4 – 5,5 ммоль/л.

Действие анестетиков.

1. Ингаляционные – снижение МАК на 25 – 40% за счет повышения вентиляции и снижения ФОЕЛ

2. Внутривенные – увеличение объема распределения, снижение белков плазмы ведет к удлинению действия (период полуэлиминации тиопентала удлиняется в 2 раза). Сукцинилхолин – также удлиняется действие + за счет снижение ХЭ.

3. Регионарные – уменьшение объема эпидурального и субарахноидального пространств (венодилатация) и повышение чувствительности нервных волокон к МА (прогестерон) – снижение дозы до 2/3 от расчетной.

Плацента и плод.

1. Плацентарный кровоток обладает низкими компенсаторными резервами. Гипотензия, гипокапния ведут к существенному его снижению

2. Концентрация препарата в крови плода зависит от:

• Свойств препарата: молекулярная масса, липофильность, степень ионизации

• Концентрации и времени циркуляции препарата в крови матери

• Срока беременности (выше на поздних сроках)

• Гомеостаза матери (повышается при гипоксемии, гиперкапнии)

3. Плод – гиперметаболизм, препараты сравнительно быстро элиминируются