П л а н з а н я т и я

№	ТЕМА ОБСУЖДЕНИЯ	ВРЕМЯ
1.	Вводная часть	10 мин
2.	Суточная потребность организма в воде и электролитах	30 мин
3.	Основное распределение воды и электролитов в средах организма	20 мин
4.	Классификация дисгидрий	60 мин
5.	Причины тактика терапии дегидратаций	60 мин
6.	Причины и тактика терапии гипергидратаций	60 мин
7.	Диснатриемии. Причины. Интенсивная терапия	30 мин
8.	Дискалиемии. Причины. Интенсивная терапия	30 мин
9.	Дисмагнезиемии. Причины Интенсивная терапия	30 мин
10.	Осмотическое состояние крови.	30 мин

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ Обучить слушателей причинами нарушений водно-электролитного состава крови и тактикой их коррекции.

К КОНЦУ ЗАНЯТИЯ СЛУШАТЕЛИ ДОЛЖНЫ ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ:

ЗНАНИЯ	ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ
1. Основные потребности организма в воде и электролитах	1. Распределение воды и электролитах в средах организма
2. Классификация дисгидрий	2. Формирование коллоидно-осмотического давления крови
3.Причины и терапия дегидратаций	3. Нарушения осмотического давления крови
4.Причины и терапия гипергидратаций
5. Причины и терапия диснатриемий
6. Причины и терапия дискалиемий
7. Причины и терапия дисмагнеемий

Оснащение теоретического занятия:

1.	Набор слайдов
2.	Персональный компьютер
3.	Мультимедийный проектор

Тезисное изложение темы

КОНЦЕНТРАЦИЯ ОСНОВНЫХ ЭЛЕКТРОЛИТОВ В ПЛАЗМЕ (ммоль/л)

Электролит	концентрация	Величина для формул
Натрий ( Nа )	137 –147	142
Калий ( К )	3,8 – 5,2	4,5
Кальций ( Са )	2,1 – 2,6	2,3
Магний ( Мg )	0,8 – 1,0	0,9
Хлор (Сl )	96 –108	103

.СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ОСНОВНЫХ ЭЛЕКТРОЛИТАХ

(B/Braun, Hartig )

* -обычный прием

Электролит	ммоль/кг/сутки	Ммоль/сутки*
Натрий	1 – 3	50 – 250
Калий	1- 1,5	50 – 150
Хлор	1 – 2	20 –250
Магний	0,05–0,1 .	40 – 100
Кальций	0,05–0.1	50 – 150

СУТОЧНЫЙ БАЛАНС ВОДЫ

Поступление в организм	Выделение из организма
С пищей 1000мл	Почками 1500мл
С напитками 1200мл	Легкими 400мл
Метаболическая вода 300мл	Кожей 500мл
	С калом 100мл
ВСЕГО 2500мл	2500мл

СЕКРЕЦИЯ ВОДЫ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ В ЖЕЛУДОЧНО–КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ

( Geigy с изм.)

концентрация (ммоль/л)	л	Na	K	Cl
Слюна	1	15	20	25
Желудочный сок	2.5	125	25	300
Желчь	0,7	105	5	70
Панкреатический сок	0,9	125	5	70
Тонкокишечный сок	3.0	435	15	300

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ПОТЕРИ ВОДЫ

(B/Braun с изм.,Hartig )

Гипертермия на 1С выше 37	0.3 л
Умеренное потоотделение	0.5 л
Лихорадка с усиленным потоотделением	1.5 л
Гипервентиляция при обычной влажности воздуха	0.5 л
Гипервентиляции при очень низкой влажности	1,5 л
Открытые раневые поверхности и полости тела (операции продолжительностью до 5 часов)	0,5 – 3.0 л
Разрушение тканей на 1кг	1л

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСГИДРИЙ

В основу классификации положены изменения объема и осмотического давления внеклеточной жидкости

Внутриклеточный объем

Внеклеточный

	Изотоническая				дегидра- тация
			Гипертоническая		дегидра-тация Р
Гипотоническая				дегидра-тация Р
	Изотоническая				гипергидратация
		Гипертоническая			гипергидратация Р 
Гипотоническая					Гипергидратация Р

Формулы расчета коррекции дегидратации

Изотоническая дегидратация

Д физ. р–ра =0,2m( Нt больного – Нt st)/ Нt st

(л)

Пример. У больного массой 60 кг при концентрации натрия 146 ммоль/л и клинических симптомах дегидратации Нt0,59 л/л. Расчет количества физ. р–ра для коррекции изотонической дегидратации. Д = 0,260( 0,59 – 0,45)/0,45 = 4л

Гипертоническая дегидратация

Д 5% р–ра = 0,6m( Na больного – Na st )/ Na st Глюкозы (л)

Пример. У больного массой 71кг при клинических симптомах дегидратации концентрация Na 157 ммоль/л. Расчет количества 5% р–ра глюкозы для коррекции гипертонической дегидратации

Д = 0,6 71( 157 – 142 )/ 142 = 4,5 л

Гипотоническая дегидратация

Д Na (ммоль) = 0,2m(Na st – Na больного )

Пример. У больного массой 60 кг при клинических симптомах острой дегидратации Na122ммоль/л. Расчет количестваNa в ммоль в форме физ. р–ра, исходя из соотношения,что в 6 мл физ.р-ра содержится 1ммольNa или 1л физ.р–ра содержит 154 ммоль

Д = 0,2 60 ( 142 – 122 ) = 240 ммоль – 1440 мл физ.р–ра

Истинная гипонатриемия *

Общее количество натрия в организме	Общее количество воды в организме	Тип дисгидрии
		дегидратация
	N	гипонатриемия
		гипергидратация
N		гипергидратация
		гипергидратация

ГИПОНАТРИЕМИЯ, ГИПООСМОЛЯРНОСТЬ,ГИПОТОНИЧНОСТЬ

(ТАБЛИЦЫ И НЕБЫЛИЦЫ) IMJ,99,3-4,с.144

Типичное содержание натрия в сыворотке, ее осмолярность и эффективная осмолярность (тоничность) при различных клинических состояниях

		Nа	Г	М	Мн Эт	Рв	Ри	Д	ЭО	Риск Отека ГМ
1	Норма	140	5	5	0	290	290	0	285 ( N)	Нет
2	Гипонатриемия	120	5	5	0	250	250	0	245 ()	Повышен
3	Псевдогипонатр.	120	5	5	0	250	290	40	285 (N)	Не изменен
4	Гипонатр.при гипергликемии	120	75	5	0	320	320	0	315 ()	Вариабелен
5	Гипонатр.при задержке Мн	120	5	5	75	250	325	75	320 ( )	Понижен
6	Гипонатр.при гиперазот.	120	5	45	0	290	290	0	245 ( )	Повышен
7	Гипонатр.при отравлении Эт	120	5	5	40	250	290	40	245 ( )	Повышен
8	гипернатриемия	160	5	5	0	330	330	0	325 ( )	понижен

Примечания 1.Все цифровые данные в ммоль/л. 2. Г –глюкоза крови, М – мочевина крови, Мн – задержанный маннитол в крови, Эт - отравление этанолом, Рв – вычисленная осмолярность по формуле 2Nа + Г + М, Ри - измеренная осмолярность, Д – дискриминанта , интервал осмолярности (Ри - Р в ). В норме не превышает 10 ммоль/л и может иметь отрицательную величину 3. ЭО – эффективная осмолярность ( тоничность) - часть осмолярности, которая вызывает движение воды через мембраны ЭО = Ри – М, ЭО = 2Na + Г, или ЭО = Ри – ( М + Эт ) ,т.к. и М, и Эт проходят внутрь клетки и не создают осмотический градиент., внося вклад в измеряемую осмолярность, но не тоничность 4. Риск отека головного мозга до начала лечения связан с остротой развития гипонатриемии и непосредственно с тоничностью ( ЭО ) . 5. Псевдогипонатриемия возникает при замещении части воды сыворотки триглицеридами (гипертриглицеридемия) или белками ( миеломная болезнь)

Часто встречающиеся небылицы

1. Наличие гипонатриемии означает, что общее количество воды в организме должно быть обязательно повышено, или что общее количество натрия в организме должно быть всегда пониженным, или оба эти представления.

2. Высокие значения сывороточного азота мочевины или алкоголя, по аналогии с глюкозой, вызывают гипонатриемию.

3. Мочевина и алкоголь не вносят вклад в измеренную осмолярность крови.

4. У больных с гипонатриемией нормальная (или повышенная) осмолярность сыворотки, определённым лабораторным путём, исключает возможность гипотоничности.

5. Больной с гипонатриемией, обусловленной гипергликемией, должен иметь патологические значения сывороточной осмолярности.

6. Наличие или отсутствие патологически повышенного интервала осмолярности предоставляет решающую информацию о том, имеется ли у больного с гипонатриемией повышенный риск отёка головного мозга.