Оснащение теоретического занятия:

1.	Набор слайдов
2.	Персональный компьютер
3.	Мультимедийный проектор
4.	Демонстрационный набор средств для инфузионной терапии

Тезисное изложение темы

Общеизвестна роль кровотечений и кровопотерь в акушерской патологии. Считается, что при неосложненной беременности физиологическая кровопотеря не превышает по объему 0,5% массы тела (АР,00,3,45) Акушерские кровотечения как причина материнской смертности составляют 20–25% В последнее время в их структуре снижается число кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения в связи с преждевременной отслойкой плаценты.. Особенностью акушерских кровотечений является высокая чувствительность организма беременной к кровопотере при гестозах, анемии,что объясняется исходными гипопротеинемией и гиповолемией, латентно протекающим ДВС синдромом, снижением кислородно-транспортной функции крови Известны внезапность и массивность акушерских кровотечений При кровопотере более1000–12000мл – превышающей 1,5% массы тела (более 25% ОЦК) – ее надо рассматривать как массивную По сравнению с не беременными, у которых такой объем кровопотери особенно при сравнительно небольшой скорости кровотечения может считаться умеренным, у беременных приводит к геморрагическому шоку. В значительной степени это объясняется повышенным метаболизмом и исходной гиповолемией с патологией распределения воды при патологической беременности.(табл.1 по Hartig)

Табл.1

Жидкостный сектор (соотношение в %)	внутриклеточный	интерстициальный	внутрисосудистый
норма	64	28	8
Беременность	59	31	10
Эклампсия	49	44	7

Первичная гиповолемияу беременных встречается достаточно часто:

• Гестозы

• Многоводная и многоплодная беременность

• Сосудистые аллергические поражения

• Диабет

• Пиелонефрит

• Гипертермия

• Недостаточность кровообращения

Возможна вторичная (ятрогенная) гиповолемия при неадекватном применении диуретиков, ганглиоблокаторов, перидуральной анестезии

Даже при сравнительно небольшой кровопотере ( 15–20% ОЦК) возможны нарушения гемостаза с развитием ДВС–синдрома,когда после кратковременного периода гиперкоагуляции возникает гипокоагуляция с усилением кровотечения вследствие коагулопатии потребления с гипофибриногенемией и вторичным фибринолизом. Причинами возникновения подобных состояний являются

• Преждевременная отслойка плаценты

• Эмболия околоплодными водами

• Внутриутробная гибель плода

• Гестозы беременных

• Разрыв матки

• экстрагенитальные заболевания

• Гипотония матки

Гипотония матки по данным Серова представляет собой весьма широкое понятие и не может трактоваться однозначно (пудреж мозгов). Отдельно взятая гипотония матки практически никогда не является причиной массивной кровопотери. Основными причинами гипотонических кровотечений являются нарушения гемостаза в матке,обусловленные недостаточностью ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки на фоне перечисленных выше причин,а также септического,анафилактического .гемотрансфузионного шока..

Раличают 4 стадии постгеморрагического (постреанимационного ) периода

• 1 стадия – 6 – 10 час от момента кровотеченя и начала терапии –период нестабильности функций

• 2 стадия –через 10–12 час лечения – относительная стабилизация основных фукций

• 3 стадия – с конца 1-х – начала 2-х суток лечения повторное ухудшение состояния больных ( осложнения критического состояния)

• 4 стадия улучшение состояния или прогрессирование осложнения

Непосредственной причиной летальных исходов в 25 –77% является развитие ПОН

В ИТ кровотечений необходима этапность

–остановка кровотечения. Введение гемостатиков (дицинон и ингибиторы фибринолиза по показаниям, контрикал не менее 10тыс.ед/час.) Вопрос об оперативной остановке кровотечения (ампутация,экстирпация матки) ставится,если оно не останавливается и составляет около 30% ОЦК. Показания к ампутации – основная роль в кровопотере принадлежит гипотонии матки, к экстирпации – ведущее значение имеет первичная коагулопатия (напр.при гестозах)

• восстановление внутрисосудистого объема жидкости с возможным применением растворов крахмала (20мл/кг массы) и поддержание АД на безопасном уровне(Соотношение коллоидных/кристаллоидных растворов в целом 2/1)

• восстановление онкотического давления крови (СЗП – 5-10мл/кг) с началом нормализации микроциркуляции, в дальнейшем инфузии СЗП применяют с целью нормализации гемостатического потенциала крови

• восстановление кислородной емкости крови ( Нв до уровня 80- 100 г/л, Эр не менее 2,5 Ht не менее 0,25 л/л ). Гемотрансфузионная программа должна начинаться на фоне достижения безопасного (за счет волюмоэкспандеров и СЗП) и стабильного уровня АД (для стабилизации возможна ино(вазо)тропная поддержка), улучшения микроциркуляции, развития диуреза. Количество переливаемой крови при массивных кровопотерях обычно равно количеству потерянной крови, основную его часть желательно перелить после остановки кровотечения. Скорость восполнения количества эритроцитов и гемоглобина до должных показателей определяется не столько исходной анемией, сколько метаболическими потребностями организма в условиях интенсивной терапии. Так, при продленной ИВЛ с медикаментозной загрузкой оксибутиратом натрия эта скорость может быть значительно снижена. Грубой ошибкой является переливание больших количеств крови на фоне критической гипотензии с целью повышения АД без предварительной инфузии в достаточном объеме волюмоэкспандеров.

Кроме того осуществляется нормализация гомеостаза , в частности,

• коррекция возможной гипогликемии

• коррекция гиперфибринолиза (в тяжелых случаях для длительной ингибиции гиперфибринолиза –ингибитор рецепторов плазмина–плазминогена – трансамча –500–750 мг )

• применение гепарина в большинстве случаев противопоказано до окончательной и надежной остановки кровотечения в силу отсутствия четкой диагностики 1-ой фазы ДВС и момента перехода ее во 2-ю фазу.В последующем гепарин назначается при гиперкоагуляции с пониженным фибринолизом

После успешного хирургического гемостаза, если к концу первой стадии постгеморрагического периода состояние больной не улучшается и отмечается высокий риск развития ПОН, показан плазмаферез с эксфузией 70% плазмы. Обоснованием плазмафереза является эндогенная интоксикация, усиленная реперфузионным синдромом.

HELLP – синдром

(Hemolysis, Elevated Liver enzimes, Low Platelets)

(Из Шифман, МКС,вып.6, с.94)

Признак	HELLP	ТПП	ГУС	ОЖДП
Микроангиопатическая Гемолитическая анемия	+	+	+	+
Тромбоцитопеническая пурпура или кровотечение	+	+	+	+
Неврологическая симптоматика	+	++	±	±
Гипертермия	±	±	±	±
Нарушение функции почек	±	+	+++	+
Артериальная гипертензия	±	±	+	±
Связь с преэклампсией	+++	-	-	+

ТПП – тробоцитопеническая пурпура,

ГУС – гемолитико-уремический синдром,

ОЖДП – острая жировая дистрофия печени

Гепарининдуцированная тромбоцитопения, недостаточность ингибитора внешнего пути свертывания, лейденовская мутация 5 фактора – механизмы тромбофилии в акушерстве. Возможность коррекции фраксипарином АГ 99 2 с.37