2. Лечение

а. Нарушения сна, раздражительность, беспокойство, изменения личности, нарушение внимания

1) Имипрамин, 75—150 мг/сут внутрь.

2) Амитриптилин, 75—150 мг/сут внутрь.

3) Дезипрамин, 75—150 мг/сут внутрь.

б. Головная боль

1) Аспирин, по 600 мг внутрь каждые 4 ч или только при болях.

2) Полициклические антидепрессанты (см.гл. 3, п. III.Ж.2.а) — в отсутствие эффекта отаспирина.

в. Деменция.Эффективного лечения нет. У большинства больных состояние постепенно улучшается, однако этот процесс может затягиваться на несколько лет; в связи с этим важно поддерживать у больных веру в излечение. В небольшой части случаев (обычно у пожилых после тяжелой черепно-мозговой травмы) может сохраняться стойкое снижение интеллекта, требующее госпитализации в психиатрический стационар и лечения, изложенного вгл. 3, п. III.А.1.в.

З. Болезни, возникающие в раннем детском возрасте, и врожденные заболевания

1. Определение и классификация.Заболевания, вызывающие снижение интеллекта и возникающие в пренатальном периоде или в раннем детском возрасте, могут приводить к умственной отсталости или деменции. Такие заболевания целесообразно классифицировать по сроку их возникновения, так как от этого зависит диагностическая тактика и прогноз.

а. Пренатальные заболевания

1) Хромосомные аномалии.

2) Наследственные синдромы, проявляющиеся множественными пороками развития, при которых не выявлены хромосомные аномалии.

3) Заболевания с многофакторным наследованием (полигенное наследование, значительная роль средовых факторов).

4) Грубые пороки развития различной этиологии.

5) Врожденные инфекции.

6) Заболевания, связанные со средовыми и материнскими факторами.

7) Метаболические и дегенеративные заболевания.

а) Нарушения аминокислотного обмена.

б) Лизосомные болезни накопления.

в) Митохондриальные болезни (например, болезнь Ли, обусловленная недостаточностью цитохром-C-оксидазы).

г) Пероксисомные болезни (например, адренолейкодистрофия).

б. Перинатальные заболевания

1) Осложнения недоношенности.

2) Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (редко встречается у доношенных детей).

3) Инфекции.

4) Метаболические нарушения.

в. Постнатальные заболевания

1) Инфекции.

2) Травмы.

3) Гипоксически-ишемические нарушения.

4) Токсико-метаболические нарушения.

5) Опухоли.

2. Клиническая и лабораторная диагностика

а. Подробный анамнез и физикальное исследование обычно позволяют поставить правильный диагноз.

б. С учетом анамнеза и физикальных данных проводят биохимические, рентгенологические, электрофизиологические и генетические исследования. Всем показаны исследования щитовидной железы и аминокислотного обмена, поскольку они могут обнаружить редкое, но излечимое заболевание.

3. Причины умственной отсталости

а. Некоторые хромосомные аномалииможно диагностировать уже по клиническим данным. К ним относятся трисомии 13, 18 и 21-й хромосомы, синдром Клайнфельтера и другие, более редкие болезни. При подозрении на эти заболевания, а также у детей с умственной отсталостью неясного происхождения показано цитогенетическое исследование.

Синдром повышенной ломкости X-хромосомы— одна из частых причин умственной отсталости. Синдром наследуется по X-сцепленному доминантному типу; у лиц мужского пола он встречается с частотой 1:1250, у лиц женского пола — 1:2500. Клиническая диагностика этого синдрома обычно трудна, поскольку его фенотипические проявления многообразны и неспецифичны. Его классические признаки: большие оттопыренные уши, удлиненное лицо, выступающая нижняя челюсть, макроорхизм — появляются, как правило, только после пубертатного периода. Самыми ранними симптомами обычно являются задержка развития и поведенческие расстройства, в том числе гиперактивность и аутизм. Прямой анализ ДНК позволяет выявить генную аномалию у большинства больных и носителей. Эта аномалия состоит в расширении сегмента гена FMR-1 в локусе Xq27.3, обусловленном вставкой повторяющейся тринуклеотидной последовательности (ЦГГ). Клинические проявления синдрома возникают, если вставка содержит не менее 200 таких последовательностей. Прямой анализ ДНК — более совершенный метод диагностики данного синдрома, чем ранее применявшийся цитогенетический анализ. Последний, однако, можно использовать, когда выявить генетическую аномалию с помощью прямого анализа не удается, несмотря на то, что имеются основания подозревать синдром повышенной ломкости X-хромосомы. Поскольку проявления синдрома неспецифичны, рекомендуют проводить исследование на ломкость X-хромосомы у всех детей с умственной отсталостью неясного происхождения, даже если характерные дисморфогенетические черты отсутствуют.

б. Наследственные синдромы с множественными пороками развития,при которых не выявляются хромосомные нарушения, весьма разнообразны по клиническим проявлениям; их описание выходит за рамки данной книги. Эти заболевания могут быть классифицированы на основе имеющихся пороков развития; в диагностике помогают специальные атласы.

в. Заболевания с многофакторным наследованием часто встречаются у детей с легкой умственной отсталостью, особенно в социально неблагополучных группах населения. Унаследовав множественные патологические гены от обоих родителей и оказавшись в неблагоприятных социальных условиях, такие дети испытывают значительные трудности при обучении. У них обычно не обнаруживают каких-либо специфичных аномалий.

г. К изолированным грубым порокам развития различной этиологии относятся первичная и вторичная микроцефалия, а также разнообразные аномалии, сопутствующие гидроцефалии. Для определения характера и распространенности дефекта применяют различные методы визуализации, включая КТ и МРТ.

д. Нарушения аминокислотного обмена,а также обмена органических кислот и мочевины лежат в основе большой группы заболеваний, которые клинически трудно отличить как друг от друга, так и от других дегенеративных заболеваний мозга. После периода нормального развития (иногда чрезвычайно короткого, как, например, при болезни кленового сиропа) развиваются признаки диффузного поражения нервной системы, в том числе: задержка или регресс психического и моторного развития, сонливость (иногда переходящая в кому), эпилептические припадки, атаксия, изменения мышечного тонуса. При некоторых заболеваниях наблюдаются характерные признаки, например гипопигментация и экзема при фенилкетонурии, специфический запах мочи при болезни кленового сиропа. Ранняя диагностика имеет важное значение, поскольку некоторые из этих заболеваний поддаются лечению исключением или добавлением в пищу определенных веществ (см.табл. 3.1). Для постановки диагноза исследуют содержание аминокислот и органических кислот в крови и моче.

е. Лизосомные болезни накопленияпредставляют собой группу наследственных заболеваний, при которых вследствие недостаточности того или иного фермента в лизосомах накапливаются определенные метаболиты. Втабл. 3.2перечислены лизосомные болезни накопления, соответствующие им ферментные дефекты и основные накапливающиеся метаболиты. Болезни, первично поражающие серое вещество головного мозга (например, ганглиозидозы), уже на ранней стадии проявляются деменцией и эпилептическими припадками. Напротив, при первичном поражении белого вещества сначала, как правило, появляются атаксия и спастичность, а деменция и судороги присоединяются позднее.

ж. Митохондриальные болезни.Описаны различные варианты митохондриальных болезней, протекающих с поражением головного и спинного мозга, мышц, периферических нервов и других органов. Специфический ферментативный дефект выявлен лишь у части из них.

1) Болезнь Ли обусловлена дефицитом цитохром-C-оксидазы и пируватдегидрогеназы. Заболевание начинается обычно в возрасте до двух лет и проявляется задержкой развития, мышечной гипотонией и слабостью, атаксией, офтальмоплегией, нарушением ритма дыхания. На МРТ выявляется характерное изменение интенсивности сигнала от базальных ядер и ядер ствола. Содержание лактата и пирувата в крови и СМЖ обычно повышено.

2) Синдром MERRF (Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibres — миоклоническая эпилепсия с пятнистыми мышечными волокнами) обусловлен точечной мутацией в нуклеотидной паре 8344 мтДНК. Синдром проявляется миоклониями, атаксией, мышечной слабостью, деменцией, низкорослостью, снижением слуха, лактацидозом. При биопсии мышц выявляются пятнистые волокна (при специальном окрашивании скопления митохондрий в них выглядят как красные пятна).

3) Синдром MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes — митохондриальная энцефаломиопатия, лактацидоз и инсультоподобные эпизоды) связан с точечной мутацией в нуклеотидной паре 3243 мтДНК. Клинические проявления включают низкорослость, эпилептические припадки, повторную рвоту, периодические головные боли, рецидивирующие инсультоподобные эпизоды, деменцию. В крови выявляется лактацидоз, в мышцах — пятнистые волокна.

4) Деменция наблюдается также при синдроме Кирнса—Сейра, для которого характерны прогрессирующая наружная офтальмоплегия, атаксия, мышечная слабость, дегенерация сетчатки, нарушения проводимости сердца, лактацидоз, повышение уровня белка в СМЖ, пятнистые мышечные волокна. Синдром обусловлен делецией в мтДНК.

5) Болезнь Олперса связана с недостаточностью комплекса I дыхательной цепи митохондрий. Для нее характерны рано появляющиеся эпилептические припадки, деменция, спастичность, слепота, нарушение функции печени. Недостаточность комплекса I наблюдается и при других перечисленных митохондриальных заболеваниях и является, по-видимому, неспецифическим феноменом.

з. Пероксисомные болезни

1) Заболевания, обусловленные множественной недостаточностью пероксисомных ферментов.К ним относятся: синдром Цельвегера, для которого характерны типичные дисморфогенетические проявления и отсутствие пероксисом в различных тканях; неонатальная адренолейкодистрофия, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу и связанная с накоплением жирных кислот с очень длинной цепью; болезнь Рефсума с повышением содержания в крови фитиновой кислоты и гиперпипеколиновой кислоты (как при синдроме Цельвегера).

2) Заболевания, обусловленные недостаточностью одного из пероксисомных ферментов.X-сцепленная адренолейкодистрофия обычно начинается в детском возрасте, однако иногда симптомы появляются в подростковом или в зрелом возрасте. Вначале обычно возникают поведенческие расстройства и изменения личности, затем присоединяются прогрессирующие неврологические нарушения и признаки надпочечниковой недостаточности. На КТ и МРТ обнаруживается поражение белого вещества мозга, в крови и других тканях накапливаются жирные кислоты с очень длинной цепью.

и. При врожденных инфекциях (например, герпесе, краснухе, токсоплазмозе, цитомегаловирусной инфекции) наряду с умственной отсталостью имеются и другие проявления: внутриутробная задержка развития, неонатальная желтуха, петехии, гепатоспленомегалия, микроцефалия или гидроцефалия, внутричерепные кальцификаты. У детей с врожденной краснухой часто наблюдаются катаракта и врожденные пороки сердца. При подозрении на врожденную инфекцию пробуют выделить вирус из мочи у новорожденного и, если есть возможность, определяют общее содержание IgM и титр специфических IgM-антител. Если такой возможности нет, то исследуют титр IgG в динамике с тем, чтобы отличить активную продукцию антител у новорожденного от пассивного переноса материнских антител.

к. Внутриутробные повреждающие воздействия.Умственная отсталость может быть обусловлена материнскими факторами (хроническая плацентарная недостаточность, токсикоз, сахарный диабет, нарушения питания, алкоголизм, прием некоторых лекарственных средств) либо неблагоприятными внешними воздействиями (например, облучением).

л. Перинатальные повреждениямозга могут возникать в период родов и в течение первых нескольких суток жизни. К ним относятся гипоксически-ишемические поражения (часто сопровождающиеся внутрижелудочковыми, перивентрикулярными и субарахноидальными кровоизлияниями), травмы, инфекции, токсические и метаболические расстройства. Все перинатальные повреждения, за исключением травм, чаще наблюдаются у недоношенных.

1) Перивентрикулярное кровоизлияние (в зародышевый матрикс) с проникновением крови в желудочки мозга и субарахноидальное пространство встречается преимущественно у недоношенных. Это частое заболевание диагностируют с помощью КТ или УЗИ у 40—50% недоношенных весом менее 1500 г. Во многих случаях оно протекает бессимптомно, однако обширные кровоизлияния нередко приводят к смерти или формированию тяжелых остаточных дефектов. В более легких случаях большинство детей выживают, многие в последующем нормально развиваются, однако у некоторых возникают гидроцефалия, непрогрессирующие интеллектуальные и двигательные нарушения. Именно в этих случаях часто обнаруживают нижнюю спастическую параплегию при нормальном психическом развитии.

2) Субарахноидальное кровоизлияние также наблюдается при гипоксии. Чаще оно встречается у недоношенных, однако бывает и у доношенных детей. Ближайший и долгосрочный прогноз значительно варьируют.

3) Острое субдуральное кровоизлияние редко встречается у новорожденных. Оно может наблюдаться у доношенных, часто в результате травмы, вызванной инструментальным вмешательством в родах. При подозрении на это осложнение показана субдуральная пункция.

4) Другие важные причины стойких неврологических расстройств, развивающихся в перинатальный период, — менингит, гипогликемия, билирубиновая энцефалопатия.

м. Врожденные метаболические болезни без установленного ферментативного дефекта.В эту группу входит большое число наследственных заболеваний нервной системы, при которых специфический ферментативный дефект не определен.

1) Нейрональные цероид-липофусцинозы (ранее объединяемые под названием болезни Баттена) характеризуются накоплением в нейронах аутофлюоресцирующего липидсодержащего пигмента и проявляются умственной отсталостью, судорогами, экстрапирамидными расстройствами, слепотой. В зависимости от времени возникновения симптомов выделяют следующие формы заболевания: инфантильную (Халтиа—Сантавоури), позднюю инфантильную (Бильшовского—Янского), ювенильную (Шпилмейера—Фогта) и взрослую (Куфса). Диагноз можно заподозрить по клиническим данным. В моче может повышаться уровень долихола, при биопсии кожи выявляются характерные внутриклеточные включения.

2) Наследственные атаксии

н. Постнатальные причиныумственной отсталости включают черепно-мозговую травму, инфекции ЦНС, гипоксически-ишемические повреждения, опухоли ЦНС, токсические и метаболические расстройства.

о. Детский церебральный паралич— это хроническое непрогрессирующее заболевание, характеризующееся выраженными двигательными нарушениями, часто сочетающимися с эпилептическими припадками и умственной отсталостью. В зависимости от неврологических симптомов выделяют спастическую, хореоатетозную, атаксическую и смешанную формы детского церебрального паралича. Двигательные расстройства иногда становятся явными лишь на втором году жизни, что значительно затрудняет дифференциальный диагноз с прогрессирующими неврологическими заболеваниями. Важнейшая причина детского церебрального паралича — недоношенность и ее осложнения. У доношенных детский церебральный паралич обычно бывает обусловлен внутриутробными факторами, а перинатальные воздействия не играют ведущей роли. О том, что причиной детского церебрального паралича является перинатальная асфиксия, можно говорить лишь при тяжелой и длительной асфиксии во время родов, умеренной или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатии в перинатальном периоде, множественных повреждениях внутренних органов, а также при исключении других заболеваний.

И. Демиелинизирующие заболевания

1. Общие сведения. Демиелинизирующие заболевания, самым распространенным из которых является рассеянный склероз, подробно рассматриваются вгл. 13. В развернутой стадии болезни множественные очаги поражения в подкорковом белом веществе головного мозга могут приводить к изменениям личности, эмоциональным расстройствам и снижению интеллекта. Однако рассеянный склероз исключительно редко проявляется изолированной деменцией. Болезнь Шильдера (возможно — вариант рассеянного склероза) характеризуется распространенным поражением белого вещества головного мозга и чаще возникает у детей, однако по крайней мере у части из них на самом деле выявляется адренолейкодистрофия.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, адренолейкодистрофия, болезнь Краббе, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Александера, болезнь Кэневен и болезнь Пелицеуса—Мерцбахера — сравнительно редкие заболевания, связанные с поражением миелиновых оболочек. Все они могут сопровождаться деменцией. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия обычно развивается у больных, страдающих злокачественными новообразованиями (чаще всего — лимфомой) или ВИЧ-инфекцией.

2. Лечение— см.гл. 13, п. I.Г,II.В,III.Г,IV.Г. В развернутой стадии демиелинизирующего заболевания деменция, как правило, необратима.

К. Внутричерепные объемные образования

1. Общие сведения.Любые внутричерепные объемные образования могут приводить к деменции в результате сдавления или разрушения вещества головного мозга, повышения ВЧД или развития гидроцефалии. В некоторых случаях деменция является основным проявлением внутричерепного объемного образования. Наиболее частыми такими образованиями являются первичные опухоли мозга, абсцессы мозга и хронические субдуральные гематомы. Особенности клинической картины этих заболеваний рассматриваются в соответствующих разделах. Их диагностика возможна на основе обследования, включающего сбор анамнеза, физикальное исследование и КТ.

2. Лечениезависит от основного заболевания. Как правило, удаляют объемное образование. После успешной операции деменция может уменьшиться.