3) Атрофия коры головного мозга

а) Поскольку болезнь Альцгеймера встречается часто, то у всех больных с гидроцефалией и деменцией в первую очередь исключают атрофию коры (и соответственно необструктивную гидроцефалию): в этих случаях шунтирование неэффективно, так как проходимость ликворопроводящих путей не нарушена.

б) Изотопное ликвородинамическое исследование при сообщающейся гидроцефалии показывает накопление изотопа в боковых желудочках и отсутствие изотопа над полушариями. Появление активности над полушариями в пределах 72 ч после введения изотопа указывает на смешанную (обструктивную и необструктивную) форму гидроцефалии, при которой эффект от шунтирования ниже.

в) Если при КТ и МРТ головного мозга определяется выраженная атрофия коры, то даже при наличии обструктивного компонента шунтирование малоэффективно.

4) Показания к шунтированию

а) У детей:хроническая прогрессирующая гидроцефалия без надежды на спонтанное выздоровление.

б) У взрослых:обструктивный характер гидроцефалии (по данным КТ, МРТ или изотопного ликвородинамического исследования), положительный эффект от люмбальной пункции, недавнее появление деменции.

5) Виды операций.Применяют различные методы шунтирования, но наиболее часто накладывают вентрикулоперитонеальный шунт.

6) Осложнения шунтирования

а) Инфекции (при инфицировании шунт удаляют и назначают антибактериальную терапию — см.гл. 8, п. I.Ж).

б) Закупорка шунта.

в) Смещение канюли с нарушением дренирования желудочков.

г) Эмболии и эндокардит (при вентрикулоатриальном шунте).

д) Асцит, перитонит и травмы органов брюшной полости (при вентрикулоперитонеальном шунте).

е) Субдуральная гематома.

7) При ухудшении показана повторная КТ для определения размеров желудочков.

б. Медикаментозное лечениехронической обструктивной гидроцефалии сравнительно малоэффективно и используется лишь в тех случаях, когда операция невозможна. У детей с легкой гидроцефалией медикаментозную терапию иногда проводят, пока решается вопрос о хирургическом лечении. Основное средство —ацетазоламид, уменьшающий секрецию СМЖ сосудистыми сплетениями желудочков мозга.Ацетазоламидназначают внутрь: детям — 10—25 мг/кг/сут в 3 приема, взрослым — по 250 мг 3 раза в сутки.

в. Повторные люмбальные пункции и периодическое дренирование желудочков применяют у недоношенных, не способных перенести операцию.

Г. Спонгиоформные энцефалопатии

1. Группа редких заболеваний, включающая куру и болезнь Крейтцфельдта—Якоба; эти заболевания характеризуются диффузной дегенерацией нейронов головного мозга, базальных ядер и спинного мозга, пролиферацией глии и губчатым внешним видом коры. Клинически они проявляются быстро прогрессирующей, подострой деменцией коркового типа, обычно сочетающейся с выраженной миоклонией, реже — с мозжечковыми симптомами, повышением мышечного тонуса и парезами. На ЭЭГ обычно выявляются периодические высокоамплитудные остроконечные комплексы на фоне медленноволновой активности.

2. Лечениянет. Проводят симптоматическую терапию (см.гл. 3, п. III.А.1.в). При миоклониях используют бензодиазепины:

а. Клоназепам, 1,5—2 мг/сут в 3 приема внутрь.

б. Диазепам, 15—30 мг/сут в 3 приема внутрь.

Д. Вирусный энцефалит (см. такжегл. 8, п. X).

1. Общие сведения.Многие вирусные энцефалиты приводят к деменции из-за поражения коры головного мозга. Среди них: арбовирусные энцефалиты (восточный, западный, венесуэльский лошадиные энцефалиты, калифорнийский энцефалит и энцефалит Сент-Луис), герпетический энцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит, ВИЧ-энцефалит. Решающим фактором развития деменции, по-видимому, является объем пораженной мозговой ткани. Иногда энцефалит может протекать скрыто, проявляясь только на поздней стадии симптомами деменции. Это особенно характерно для ВИЧ-энцефалита и герпетического энцефалита. У некоторых больных наблюдается только снижение памяти, в то время как у других нарушаются и иные психические функции.

2. Лечения вирусных энцефалитов, за исключением герпетического энцефалита, нет (см.гл. 8, п. Х.В). При деменции проводят симптоматическое лечение (см.гл. 3, п. III.А.1.в).

Е. Нейросифилис(см. такжегл. 8, п. VI).

1. Общие сведения.На поздних стадиях нейросифилиса у взрослых развивается прогрессивный паралич. Психические расстройства при этом состоянии разнообразны: могут наблюдаться психозы, нарушения памяти и мышления, неустойчивость настроения и другие изменения. Если прогрессивный паралич развивается при врожденном сифилисе, то физические и психические дефекты выявляются, как правило, уже с рождения. В возрасте между 6 и 21 годами больные начинают плохо учиться, возникают раздражительность и расстройства внимания, снижается IQ. Неврологическое обследование иногда не выявляет очаговых симптомов, однако в большинстве случаев имеются изменения зрачковых реакций, хореиформные гиперкинезы, расстройства координации, спастичность, атрофия зрительного нерва или тугоухость.

2. Лечение — см.гл. 8, п. VI. Психические изменения обычно плохо поддаются лечению, однако у большинства больных прогрессирование деменции удается приостановить. Примерно у трети взрослых больных развивается полная ремиссия, а еще у 25% — частичное улучшение состояния. Степень улучшения зависит от стадии болезни. У детей с врожденным сифилисом интеллект восстанавливается хуже.

Ж. Посттравматическая энцефалопатия

1. Общие сведения.Иногда после черепно-мозговой травмы развивается снижение интеллекта. Чаще оно возникает у больных с тяжелой травмой, находившихся в бессознательном состоянии, хотя может наблюдаться и после легкой травмы. Посттравматическая деменция более вероятна у пожилых. Если после травмы происходит полное восстановление, однако в дальнейшем развивается деменция, то следует заподозрить сообщающуюся гидроцефалию, обусловленную субарахноидальным кровоизлиянием, или хроническую субдуральную гематому. Оба эти состояния требуют нейрохирургического вмешательства. В тех случаях, когда полного восстановления интеллекта не происходит, наблюдаются проявления посткоммоционного синдрома — головная боль, головокружение, нарушения сна, раздражительность, расстройства внимания, изменения личности. Неясно, вызваны ли они травматическим повреждением или же носят психогенный характер. Многие симптомы напоминают проявления депрессии, в тех же случаях, когда в связи с травмой проводят судебное разбирательство, симптомы часто сохраняются, пока оно не будет закончено.